Муковисцидоз (МВ) - самая частая моногенная патология. В основе патогенеза МВ лежит системная экзокринопатия, развивающаяся в результате нарушения функции хлорного канала, ответственного за транспорт ионов хлора через апикальную поверхность клеточной мембраны. В результате продукт экзокринных желез становится вязким и обезвоженным, что формирует ряд патологических процессов и состояний в органах-мишенях: бронхиальном дереве, поджелудочной железе, печени, семявыносящих протоках и т.д. Несмотря на то что при МВ наблюдается полиорганное поражение, тяжесть состояния в большинстве случаев определяется поражением органов дыхания [1] вследствие хронического инфицирования дыхательных путей патологической микрофлорой. В связи с этим мероприятия, направленные на эвакуацию инфицированного секрета из бронхиального дерева, являются важнейшими в комплексном ведении больных. Традиционно применяемая внутривенная, пероральная и ингаляционная антибактериальная терапия только отчасти позволяет уменьшить тяжесть гнойного воспаления, поэтому существенным компонентом терапии является механическая эвакуация гнойной мокроты из дыхательных путей.

Метод высокочастотной осцилляции грудной клетки (ВЧОГК), который заложен в работе прибора Vest («Hill-Rom Services», США), позволяет улучшить отхождение мокроты за счет вибрационного и компрессионного воздействия положительным давлением [2].

Цель настоящей работы - оценка роли ВЧОГК в лечении взрослых больных МВ с обострением хронического гнойно-обструктивного бронхита.

Участники. В простое открытое сравнительное исследование включили взрослых больных МВ, проходивших лечение в пульмонологическом отделении 57-й ГКБ Москвы по поводу обострения хронического гнойно-обструктивного бронхита. Критериями обострения являлись нарастание интенсивности кашля и одышки, увеличение объема мокроты, усиление ее гнойности, появление температурных реакций, снижение скоростных показателей спирометрии на 10% и более по сравнению с предыдущими. Основную группу составили 15 пациентов, которые наряду с традиционным лечением получали курсы вибрационно-компрессионной терапии с помощью прибора Vest. В группу сравнения включили 16 больных, в схеме лечения которых применялась только стандартная медикаментозная терапия. Группы были сопоставимы по основным антропометрическим, микробиологическим данным, а также по генетическому статусу (табл. 1).

Всем больным диагноз установлен в детском возрасте на основании клинической картины и данных положительного потового теста и/или генетического исследования. В исследовании приняли участие пациенты с хроническим инфицированием дыхательных путей грамотрицательной флорой. В обеих группах доминировала смешанная легочно-кишечная форма заболевания.

Организация исследования. До начала и в конце курса терапии проведена оценка клинического статуса больных, общеклинические обследования (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, общий и микробиологический анализ мокроты), рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой проекции. До начала лечения и в последний день пребывания больных в стационаре оценивали уровень С-реактивного белка (СРБ), показатели спирометрии, насыщение гемоглобина кислородом, антропометрические данные, толерантность к физической нагрузке и тяжесть одышки.

Концентрацию СРБ определяли с помощью аппарата NycoCard ридер II («Axis-Shield», Норвегия). Толерантность к физической нагрузке оценивали с помощью теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Функцию внешнего дыхания изучали по стандартной методике на аппарате MasterScreen-Body («Erich Jaeger GmbH», Германия) в соответствии с объединенными рекомендациями Европейского респираторного и Американского торакального обществ [3]. Анализировали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и пиковую скорость выдоха (ПСВ), которые выражали в процентах от должных величин. Тяжесть одышки оценивали по модифицированной шкале MRC, где 0 - одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки, 1 - одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение, 2 - одышка приводит к более медленной ходьбе больного по сравнению с другими людьми такого же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности, 3 - одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности, 4 - одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома или появляется при одевании и раздевании.

Насыщение гемоглобина кислородом определяли методом чрескожной пульсоксиметрии в положении пациента сидя после достаточного отдыха с помощью пульсоксиметра Nonin.

Все пациенты получали комбинированную антибактериальную терапию, заключающуюся в сочетании β-лактамного антибиотика с аминогликозидом при инфицировании дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa или с ко-тримоксазолом при инфицировании Burkholderia cepacia. Кроме того, по показаниям проводили терапию бронхолитиками, отхаркивающими, в том числе дорназой-α, панкреатическими ферментами, желчегонными и макролидами в субингибирующих дозах. Курс лечения составил 12-14 дней.

Вибрационно-компрессионная терапия. Указанную терапию проводили с помощью системы очистки дыхательных путей Vest, модель 105 («Hill-Rom Services», CША). Всем пациентам основной группы проводили терапию по 15 мин 2 раза в день с частотой вибрации 8-12 Гц и амплитудой 6-10 кПа, число сеансов варьировало от 23 до 27.

Статистическая обработка данных. Для статистической обработки данных применяли пакет прикладных программ SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, США). Данные анализировали на соответствие распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения. В зависимости от вида распределения мерами центральной тенденции и рассеяния служили среднее значение (М) ± стандартное отклонение (SD) или медиана (Ме) (интерквартильный размах). При сравнении средних значений или медиан применяли критерий t Стьюдента или критерий Манна-Уитни в одномоментном анализе и парный критерий t Стьюдента и критерий Вилкоксона для парных сравнений.

Динамика антропометрических, функциональных, биохимических данных, расстояния в ТШХ и тяжести одышки в основной группе представлена в табл. 2, а в группе сравнения - в табл. 3.

У всех пациентов достоверно снизилась системная воспалительная реакция, проявлением чего являлась динамика уровня СРБ. Относительный прирост ИМТ в основной группе (0,29±0,25 кг/м²) не отличался от такового в группе сравнения, где он составил 0,32±0,28 кг/м²; p=0,74. Тяжесть одышки симметрично изменилась в обеих группах. Не выявлены достоверные различия между группами по динамике ПСВ: 7,4±5,0 и 5,1±4,3 л/с соответственно (р=0,18), насыщения гемоглобина кислородом: 3,0±1,0 и 3,2±1,2% (p=0,88), уровня СРБ: -15,4±7,3 и -11,0±6,9 мг/л (p=0,10), расстояния в ТШХ: 69,3±29,6 и 79,7±33,6 м (p=0,37). Достоверные различия между группами достигнуты только по динамике ОФВ1: 10,0±4,6 и 6,9±3,6% (p=0,04) и ФЖЕЛ: 9,5±4,8 и 5,9±3,8% от должного (p=0,03) для основной группы и группы сравнения соответственно.

Механическое дренирование бронхиального дерева - один из основных компонентов лечения больных МВ, принятого международными стандартами [2]. Следует отметить, что во многих российских клиниках классические методы дренажа являются основным или единственным методом очистки бронхиального дерева, так как кинезитерапия (КТ) до сих пор не получила должного развития в нашей стране. B. Button и соавт. [4] продемонстрировали, что постуральный дренаж связан с опасностью развития гастроэзофагеального рефлюкса. Длительное положение головой вниз также может вызывать бронхоспазм, повышение внутричерепного давления и нарушение ритма сердца [5, 6]. Кроме того, классические методы бронхиального дренажа занимают очень много времени у пациента и связаны с низкой (ниже 50%) степенью выполнения рекомендаций по лечению [7].

Необходимость скорейшего распространения среди больных МВ современных методов КТ, лишенных перечисленных недостатков, очевидна. Метод ВЧОГК, заложенный в работе прибора Vest («Hill-Rom Services», США), позволяет обеспечить самостоятельное проведение больным ежедневной КТ, сохраняя при этом установленный стандарт процедуры - он обеспечивается постоянными параметрами работы компрессора. По данным регистра СFF США, применение ВЧОГК является стандартом в большинстве центров МВ, этот метод КТ в США используют более 70% больных МВ старше 2 лет [8].

В работе D. Gross и соавт. [9] доказано, что ВЧОГК улучшает мукоцилиарный клиренс как в проксимальных, так и в дистальных отделах бронхиального дерева. Ряд последующих работ продемонстрировали преимущество ВЧОГК перед классическими методами дренажа бронхиального дерева - постуральным дренажом и перкуссионным массажем [10-12]. В перекрестном рандомизированном исследовании J. Kluft и соавт. [12] доказано значительно большее откашливание мокроты после ВЧОГК, чем после классических методов дренажа. Работа W. Warwick и соавт. [11] показала достоверное улучшение респираторной функции при дательном (22 мес) самостоятельном применении ВЧОГК в установленном режиме по сравнению с контрольной группой, получавшей перкуссионный массаж и постуральный дренаж. А.Ю. Щербакова [13] в сравнительном нерандомизированном исследовании продемонстрировала уменьшение длительности КТ при сочетании классического метода дренажа и ВЧОГК.

В настоящее время при существующем разнообразии техник универсального метода КТ для лечения МВ не существует. Многочисленные фенотипы МВ нуждаются в оптимальном способе бронхиального дренажа в каждом случае. В статье Б.Н. Бабахановой и И.К. Ашеровой [14] представлен клинический опыт лечения детей с различной патологией легких в целом. Т.А. Богданова и соавт. [15], а также М.А. Хан и соавт. [16] отметили положительный клинический эффект ВЧОГК в группе детей больных муковисцидозом. Необходимы дальнейшие исследования для сравнительной оценки новейших методик КТ для определенных клинических ситуаций

Проведенное исследование показывает, что и при краткосрочном применении ВЧОГК во время обострения хронического гнойного бронхита у больных МВ происходит значимо больший прирост ОФВ1 и ФЖЕЛ в основной группе по сравнению с контролем. Следует отметить, что ВЧОГК относится к группе пассивных техник КТ, не требующих от больного активного усилия. Возможно, это определяет ее особенную эффективность в исследуемой группе больных, переносящих обострение хронической респираторной инфекции, которое часто сопровождается подъемом температуры тела и слабостью.