Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пальцев А.И.

Новосибирский государственный медицинский университет, областной госпиталь №2 ветеранов войн, Новосибирск

Торгашов М.Н.

Новосибирский государственный медицинский университет, областной госпиталь №2 ветеранов войн, Новосибирск

Попова О.С.

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ставрополь, Россия

Патология желудочно-кишечного тракта и абдоминальные боли у ветеранов боевых действий

Авторы:

Пальцев А.И., Торгашов М.Н., Попова О.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2013;85(2): 36‑42

Просмотров: 3802

Загрузок: 250


Как цитировать:

Пальцев А.И., Торгашов М.Н., Попова О.С. Патология желудочно-кишечного тракта и абдоминальные боли у ветеранов боевых действий. Терапевтический архив. 2013;85(2):36‑42.
Pal'tsev AI, Torgashov MN, Popova OS. Gastrointestinal diseases and abdominal pain in combat veterans. Therapeutic Archive. 2013;85(2):36‑42. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Кли­ни­чес­кие ре­ко­мен­да­ции и стан­дар­ты ле­че­ния посттрав­ма­ти­чес­ко­го стрес­со­во­го расстройства: фо­кус на сим­пто­мы пси­хо­фи­зи­оло­ги­чес­ко­го воз­буж­де­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):58-68
Пос­тко­вид­ный син­дром у де­тей: осо­бен­нос­ти па­то­фи­зи­оло­гии, ди­аг­нос­ти­ки и те­ра­пии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):94-100
Роль анам­не­за в пос­та­нов­ке гас­тро­эн­те­ро­ло­ги­чес­ко­го ди­аг­но­за у де­тей. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(3):73-79
Кор­рек­ция пи­та­ния в ком­плексной те­ра­пии и ре­аби­ли­та­ции посттрав­ма­ти­чес­ко­го стрес­со­во­го расстройства. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(2):114-119
Ге­не­ти­чес­кие ва­ри­ан­ты, ас­со­ци­иро­ван­ные с раз­ви­ти­ем стрес­со­вых расстройств по дан­ным GWAS. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(3):12-26

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВГА — вирусный гепатит А

ВГС — вирусный гепатит С

ГГТП — γ-глутамилтранспептидаза

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК — двенадцатиперстная кишка

КЖ — качество жизни

НЭРБ — неэрозивная гастродуоденальная рефлюксная болезнь

OTC — опросник травматического стресса

ПТСР — посттравматические стрессовые расстройства

ХАБ — хронические абдоминальные боли

ЦНС — центральная нервная система

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

В клиниках внутренних болезней, в неврологических стационарах наблюдается рост числа больных с хроническими болевыми синдромами. Боль является сложным феноменом, изучением которого занимаются ученые, представляющие фундаментальные науки, клиницисты, ученые теологи и философы [1]. Международной ассоциацией по проблеме боли она определяется как неприятный чувствительный опыт, ассоциируемый с реальными или потенциальными повреждениями (IASP, 1994).

Известный отечественный патолог И.В. Давыдовский рассматривал боль не только и не столько как патологическое явление, а, скорее, как спасатель организма. «Боль — писал он, — формально патологическое явление, снижающее трудоспособность, часто симптом серьезной болезни. Но боль это болевой импульс, служащий спасению организма» [2].

Принято различать несколько типов болей в животе: висцеральную, соматическую, отраженную, невропатическую и психогенную. Висцеральная боль возникает непосредственно в пораженном органе. Соматическая боль вызывается раздражением париетальной брюшины. Отраженная боль, изучению которой были посвящены работы Г.А. Захарьина и Н. Head, возникает при весьма интенсивном раздражении пораженного органа, передается по всему нейросегменту, нередко иррадирует на соседние органы. Она наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов. Особое место в работе указанных авторов уделялось невропатической боли, для которой характерно подострое или хроническое течение, неэффективность, или недостаточная эффективность анальгетиков, сопутствующие вегетативные расстройства, сенсорные и моторные нарушения.

В 70-х годах прошлого века одновременно в Великобритании и США из головного мозга животных экстрагировали два пентапептида, названных энкефалинами. А в 1976 г. из гипофиза человека и млекопитающих животных удалось выделить еще один пептид, который назвали β-эндорфином. Основным источником циркулирующего в крови β-эндорфина является гипофиз. β-Эндорфин обнаружили в миокарде, поджелудочной железе, подслизистых сплетениях кишечника. Уже в первых работах, посвященных β-эндорфину, исследователи отмечали его обезболивающее действие [3].

Во многих отечественных и зарубежных исследованиях установлено, что существует тесная взаимосвязь между стрессом и дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Изменение порога восприятия боли при хроническом стрессе сопровождается висцеральными нарушениями, приводящими к нарушению физиологических реакций мозга на стресс. Изменения реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы приводят к нарушению регулирования восприятия боли [4].

Особое значение в этом контексте занимает боевой стресс. Он приводит к усилению висцеральных и соматических симптомов посредством влияния определенных механизмов центральной нервной системы (ЦНС), выражающиеся прежде всего снижением ограничивающих функций стресс-лимитирующей и антиноцицептивной систем. Так, хронические боли при синдроме раздраженного кишечника, гастроэзофагеальном рефлюксе, хроническом панкреатите связаны с изменениями в механизме работы антиноцицептивной системы [5]. По данным большинства ученых, более 80% всех соматических заболеваний являются зависимыми стресса. Этот факт, в частности, подтверждает повышенное содержание кортизола — гормона надпочечника, выделяющегося под влиянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, у больных с язвенной болезнью (ЯБ) [6].

Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) как следствие перенесенного боевого стресса являются нарушением адаптивных реакций организма и часто сопровождаются соматической патологией. При изучении состояния нейроэндокринной системы при ПТСР как последствие острого или хронического стресса, напротив, выявлено пониженное содержание кортизола; кроме того, нарушался суточный ритм его секреции [7]. Изменения, развившиеся в нейроэндокринной системе в результате хронического стресса, могут приводить к дизрегуляционным нарушениям в ЦНС. В результате формируется патологическая система, заключающаяся, с одной стороны, в нарушении интегративного контроля ЦНС, с другой — изменениями внутренних органов, которые становятся органами-мишенями и периферическими звеньями патологической системы [8]. Важную роль в возникновении нейросоматической патологии Е.И. Гусев и Г.Н. Крыжановский отводят 2 факторам: интенсивности и длительности воздействий и ослаблению органной резистентности. В нескольких исследованиях установлено, что ПТСР связано с увеличением интенсивности и числа симптомов заболевания ЖКТ. Так, C.W. Hoge и соавт. [9] показали, что ветераны с ПТСР испытывают боли в области желудка приблизительно в 2—3 раза чаще, чем ветераны без ПТСР. Изучение состояние здоровья ветеранов войны во Вьетнаме на протяжении 20 лет выявило, что боевое ПТСР связано с более частым и отдаленным развитием заболеваний ЖКТ [10].

Исследования по сравнительной оценке состояния здоровья у ветеранов боевых действий и у ветеранов, не принимавших участия в вооруженных конфликтах, показали значительные различия в симптоматике патологии ЖКТ. Абдоминальные боли наблюдались соответственно у 70 и 9% ветеранов (p=0,001) и боль, возникающая после приема пищи, — у 46 и 14% (p=0,05) [11]. У ветеранов, принимавших участие в боях, чаще отмечалась симптоматика, связанная с заболеваниями ЖКТ [12].

Клинические исследования с участием 420 ветеранов боевых действий в Афганистане и Чечне, проведенное Т.Г. Погодиной и В.Д. Трошиным [13], вывялили высокую распространенность заболеваний ЖКТ (43%). Почти в 20% случаев имелась ЯБ желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), в 15% — хронический гастрит, в 7% — хронические холецистит, панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей. Особенностью заболеваний пищевода и желудка у ветеранов боевых действий, установленных клинически и по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), было частое выявление дуоденогастрального рефлюкса. Это подтверждало важную роль нарушения регуляции ЦНС [13, 14]. По данным В.С. Мякотных [14], среди заболеваний ЖКТ у 43,5% ветеранов боевых действий в Афганистане выявлены хронические и острые гастродуодениты, а у 23,7% — ЯБЖ и ДПК. Особенностью этиологии и патогенеза гастритов у ветеранов является рефлюксный механизм. К наиболее частыми факторами, с которыми связывают возникновение патологического рефлюкса, характерными для условий военной службы, относятся физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей), химические (употребление алкоголя, курение), психоэмоциональные перегрузки [15—18].

Важное место в заболевании органов ЖКТ занимали перенесенные инфекции, отмечавшиеся почти у 89% наших военнослужащих на территории Афганистана [19]. Наиболее часто диагностировались дизентерия, брюшной тиф, вирусный гепатит А (ВГА) и др. Среди последствий перенесенных инфекций ведущее место занимают различные формы хронических гепатитов, которые встречаются у 86,4% больных [14], а также заболевания билиарной системы [20].

Таким образом, абдоминальные боли и другие проявления патологии ЖКТ, особенно хронические, у ветеранов боевых действий представляют комплексную проблему. Вместе с тем следует особо отметить, что наряду с физическими, экологическими, инфекционными факторами важное место в клинической патологии занимали процессы адаптации к боевым и мирным условиям.

В связи с этим целью нашего исследования было определение распространенности болезней и синдромов ЖКТ, гепатобилиарной системы и хронических абдоминальных болей (ХАБ) у ветеранов боевых действий с ПТСР.

Материалы и методы

Исследование проведено среди ветеранов боевых действий, поступавших на лечение в медико-психологический центр госпиталя ветеранов войн. Минимальный срок, прошедший с момента участия в боевых действиях, составил не менее 3 лет. Обследован 161 ветеран в возрасте от 24 до 69 лет, средний возраст 42,8±0,7 года. Всем пациентам проводили клинико-неврологическое обследование с применением дополнительных методов исследования: опросник боли Mc’Gill (MPQ), оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ; от 0 до 100 баллов), опросник депрессивности (BDI) А. Бека, опросник травматического стресса (OTC) И.О. Котенева. Тревожность, нарушения памяти, сна и депрессию определяли путем расчета по ОТС. Для определения качества жизни (КЖ) пациентов применяли опросник SF-36. Наряду с этим изучали секреторную функцию желудка, выполняли ЭГДС, рентгенологическое, ультразвуковое исследования, клинико-биохимические исследования крови, копрологические исследования, исследования кала для определения дисбиоза, по показаниям, для выявления скрытой крови.

Статистическая обработка данных проведена с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6, значимость различий в группах вычисляли при помощи критерия Фишера (F), Стьюдента (t), связь между признаками определяли с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r). Вероятность различий между группами считалась достоверной при значениях p<0,05.

Результаты и обсуждение

Как мы уже отмечали, болезни адаптации — это заболевания, возникающие в результате несовершенства механизмов общего адаптационного синдрома, являющегося результатом недостаточного стрессового ответа или продолжительной и выраженной стресс-реакцией. Важным фактором в этиологии и патогенезе заболеваний ЖКТ является стресс, особенно хронический, который приводит к истощению адаптационных возможностей организма. В исследовании мы выявили патологию ЖКТ у 81 (50,3%) ветерана, при этом абдоминальные боли испытывали 35 (21,7%), хронический характер болей был у 10 (6,2%). Интенсивность абдоминальной боли по ВАШ составила 46,8±2,7 балла, хронических болей — 57,0±8,8 балла. Длительность воздействия боевого стресса косвенно оценивали по продолжительности пребывания в зоне боевых действий. Период пребывания в зоне боевых действий у пациентов, испытывающих абдоминальные боли, составил 19,1±12,5 мес, причем большая продолжительность пребывания в зоне боевых действий оказывала отрицательное действие на развитие болевого синдрома (р=0,022).

Анамнестический сбор данных и данные обследования позволили определить патологию ЖКТ как возможную причину длительной боли. По нозологическим формам заболеваемость и абдоминальные боли представлены в табл. 1.

ЯБЖ и ДПК диагностирована у 27 (16,7%) пациентов, из них у 12 (46,2%) при обследовании определялся острый болевой синдром и только у 2 (7,7%) были ХАБ. Хронический болевой синдром чаще отмечали пациенты (15,4%) с хроническим течением гастрита и гастродуоденита. У 28 (80%) ветеранов, испытывающих абдоминальные боли, выявлена патология ЖКТ, в 70% случаев боль имела хронический характер. При ХАБ у всех пациентов имелась патология костно-мышечной системы, у 70% диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы. Важную роль ЦНС в патогенезе ХАБ доказывает то, что при этом виде боли пациенты в 90% случаев перенесли травмы головы (контузии, сотрясения, ушибы головного мозга). Постконтузионные изменения в ЦНС приводят к нарушениям ассоциативных связей в структурах головного мозга, изменяя физиологический ответ на ноцицепцию. В рамках острого болевого синдрома чаще определялись боли, отраженные от висцеральных органов.

У 27 (33,3%) человек заболевания ЖКТ начались в период участия в боевых действиях, что связано с нарушением процессов адаптации и реакции организма на острый боевой стресс. После службы патология ЖКТ была диагностирована у 54 (66,7%) ветеранов. Период, прошедший после боевых действий, в среднем составлял 10,4±1,4 года. Рассматривая вопрос о связи дебюта заболевания и периода, связанного с участием в боевых действиях и после него, мы выделили 2 группы: 1-я — заболевания, приобретенные в период боевых действия, и 2-я — заболевания, диагностированные после боевых действий, в мирной жизни (табл. 2).

В нашем исследовании у 66% пациентов начало заболеваний ЖКТ были диагностированы после периода участия в боевых действиях (F=4,9; р=0,012). ЯБ ДПК и гастриты чаще других дебютировали в период боевых действий, что подтверждает важную роль стресса в патогенезе ЯБ. Наиболее продолжительный период (17 лет и более) после участия в боевых действиях в нашем исследовании был выявлен при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ЯБЖ в основном выявлена в первые 6 лет после участия в боевых действиях и, как показывает наше исследование, пациенты в этот период реадаптировались к мирной жизни. Кроме того, этот период сопровождался стрессами мирной жизни, которые накладывались на патофизиологические последствия боевого стресса.

В последние годы в этиологии ЯБ ведущую роль отводят инфицированности Helicobacter pylori, а воздействие стресса «отошло на задний план». Однако более чем у 80% инфицированных H. pylori людей ЯБ никогда не развивалась [21]. Результаты нашего исследования показывают, что патогенность воздействия H. pylori на слизистую оболочку желудка и ДПК зависит от психопатологического состояния пациента. Так, ПТСР было более выражено у ветеранов боевых действий, у которых выявлен H. pylori (F=7,5; р=0,016).

На рис. 1

Рисунок 1. Выраженность ПТСР у ветеранов с патологией ЖКТ в зависимости от инфицированности H. pylori. НЭРБ — неэрозивная гастродуоденальная рефлюксная болезнь.
представлены данные по инфицированности H. pylori и выраженности ПТСР у ветеранов боевых действий при определенных патологических процессах в ЖКТ. При положительных пробах на H. pylori выраженность ПТСР была практически одинаковой при любых патологических процессах, будь то ЯБ или воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и ДПК. При отрицательных пробах наибольшие различия по выраженности ПТСР выявлены при ЯБ (65,8 и 43,2 балла). При НЭРБ эти значения были практически одинаковыми. Постстрессовые нейроэндокринные нарушения приводят к изменению не только моторной функции ЖКТ, но и иммунного ответа организма. Стресс в сочетании с наследственной предрасположенностью обусловливает дезинтеграцию неспецифических систем мозга, расстройства адаптации в форме эмоциональных, эндокринных и иммунных сдвигов [22]. ЯБ можно отнести к гетерогенным заболеваниям, в которых причинным фактором могут быть бактериальная инфекция, курение, нарушение эвакуации пищи из желудка, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность, пережитый острый или хронический стресс. В результате нарушается баланс между защитными и повреждающими факторами, что приводит к ЯБ [23].

При ЭГДС у пациентов с абдоминальной болью острая язва желудка и ДПК выявлена у 3 (1,9%) из них. При обследовании чаще всего выявлялась НЭРБ — у 33 (61,1%) пациентов. Как отмечали многие авторы [15—17, 24, 25], распространенность ГЭРБ чрезвычайно варьирует в зависимости от возраста, профессиональной принадлежности, социального положения, традиций питания и образа жизни обследуемых. Анализ полученных нами данных показал, что абдоминальные боли нехарактерны для НЭРБ и отмечались только у 1 (4,8%) пациента. Для ГЭРБ характерны боли за грудиной, которые регистрировались у 47,8% больных. В каждом случае это обусловливало необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими причинами загрудинных болей, в первую очередь с ишемической болезнью сердца, стенокардией, инфарктом миокарда [15, 25]. Хронический характер боли в грудной клетке при ГЭРБ испытывали 4 (17,4%) пациента. Известно, что ГЭРБ является многофакторным заболеванием, важную роль в ее формировании у военнослужащих играл стресс, частые наклоны и поднятия тяжести, курение.

Наши исследования убедительно показали, что наиболее выраженное ПТСР (71,9 балла) было при ГЭРБ, и оно оценивалось нами как следствие воздействия боевого стресса. При ГЭРБ определялись более интенсивные проявления депрессии (54,9 балла). Все они — ПТСР, депрессии, загрудинные и абдоминальные боли — оказывали выраженное негативное явление на КЖ. Изучение этого вопроса с применением SF-36 показало, что патология ЖКТ, которая сопровождалась ПТСР, особенно с выраженной симптоматикой, а также хроническим болевым синдромом, в большей мере ухудшала КЖ ветеранов боевых действий (рис. 2).

Рисунок 2. Изменения КЖ (в баллах по SF-36) при патологии ЖКТ, ХАБ и ПТСР.
Значимых различий по физическому и психическому компонентам здоровья при патологии ЖКТ и в контрольной группе не выявлено (табл. 3).
Однако при заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся ХАБ, физическое и эмоциональное состояние, а также интенсивность боли в наибольшей степени ограничивали повседневную деятельность, приводя к снижению КЖ как за счет физического, так и психологического компонентов здоровья (р=0,009). У пациентов с выраженной симптоматикой ПТСР наблюдалось больше ограничений социальной активности, снижался уровень общения, ограничивались социальные контакты.

В период пребывания в зоне боевых действий, особенно в Афганистане, нарушение санитарно-гигиенических условий привело к значительной инфекционной заболеваемости. Из числа наблюдаемых нами пациентов ВГА перенесли 18 (11,2%), но только у 2 (1,2%) это заболевание было зарегистрировано до службы в армии. Диагноз перенесенного ВГА устанавливали на основании выписных эпикризов госпиталей и других лечебных учреждений. Данное заболевание было диагностировано в основном в 1986—1988 гг. Вирусный гепатит С (ВГС) выявлен у 6 (3,8%) ветеранов. Этот диагноз подтверждался серологическими реакциями и, как правило, диагностировался в 2004—2007 гг. При обследовании у пациентов, перенесших ВГА, чаще выявлялись умеренная гепатомегалия (33,3%) и жировой гепатоз (22,2%). При ВГС гепатомегалия имелась у 30% больных.

Биохимические показатели крови отражены в табл. 4.

Они были выше, чем в контрольной группе (неинфицированных пациентов). При хроническом ВГС активность АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы были значительно выше, чем у пациентов контрольной группы и у перенесших ВГА. У больных, перенесших ВГА, средние уровни ГГТП значительно превышали норму. Характерным у пациентов были постоянное нарушение диеты и употребление алкогольных напитков, что неблагоприятно сказывалось на течении заболевания и биохимических показателях крови.

Заключение

Заболевания ЖКТ у ветеранов боевых действий в большей степени являются следствием нарушения процессов адаптации на боевой стресс. ХАБ имели многофакторную природу. С одной стороны, хроническая патология ЖКТ была источником болевого синдрома, с другой — в формировании ХАБ важную роль играет ЦНС. Нарушение интегративного контроля ЦНС приводит к формированию нейросоматической патологии. В результате складывается патологическая система с первичным звеном в ЦНС и периферическим — в органах ЖКТ (в нашем случае). В связи с этим возникает вопрос о коррекции тактики лечения и обследования пациентов, перенесших не только боевой стресс, но и любой другой, который являлся для индивидуума жизненно опасным или катастрофическим. В процесс лечения заболеваний ЖКТ у таких пациентов, кроме терапии, назначаемой при патологии ЖКТ, заболеваниях гепатобилиарной системы, патогенетически показаны психотерапия и нейропротекция, направленные на снижение последствий воздействия боевого стресса у ветеранов боевых действий.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.