АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВГА — вирусный гепатит А

ВГС — вирусный гепатит С

ГГТП — γ-глутамилтранспептидаза

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДПК — двенадцатиперстная кишка

КЖ — качество жизни

НЭРБ — неэрозивная гастродуоденальная рефлюксная болезнь

OTC — опросник травматического стресса

ПТСР — посттравматические стрессовые расстройства

ХАБ — хронические абдоминальные боли

ЦНС — центральная нервная система

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

В клиниках внутренних болезней, в неврологических стационарах наблюдается рост числа больных с хроническими болевыми синдромами. Боль является сложным феноменом, изучением которого занимаются ученые, представляющие фундаментальные науки, клиницисты, ученые теологи и философы [1]. Международной ассоциацией по проблеме боли она определяется как неприятный чувствительный опыт, ассоциируемый с реальными или потенциальными повреждениями (IASP, 1994).

Известный отечественный патолог И.В. Давыдовский рассматривал боль не только и не столько как патологическое явление, а, скорее, как спасатель организма. «Боль — писал он, — формально патологическое явление, снижающее трудоспособность, часто симптом серьезной болезни. Но боль это болевой импульс, служащий спасению организма» [2].

Принято различать несколько типов болей в животе: висцеральную, соматическую, отраженную, невропатическую и психогенную. Висцеральная боль возникает непосредственно в пораженном органе. Соматическая боль вызывается раздражением париетальной брюшины. Отраженная боль, изучению которой были посвящены работы Г.А. Захарьина и Н. Head, возникает при весьма интенсивном раздражении пораженного органа, передается по всему нейросегменту, нередко иррадирует на соседние органы. Она наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов. Особое место в работе указанных авторов уделялось невропатической боли, для которой характерно подострое или хроническое течение, неэффективность, или недостаточная эффективность анальгетиков, сопутствующие вегетативные расстройства, сенсорные и моторные нарушения.

В 70-х годах прошлого века одновременно в Великобритании и США из головного мозга животных экстрагировали два пентапептида, названных энкефалинами. А в 1976 г. из гипофиза человека и млекопитающих животных удалось выделить еще один пептид, который назвали β-эндорфином. Основным источником циркулирующего в крови β-эндорфина является гипофиз. β-Эндорфин обнаружили в миокарде, поджелудочной железе, подслизистых сплетениях кишечника. Уже в первых работах, посвященных β-эндорфину, исследователи отмечали его обезболивающее действие [3].

Во многих отечественных и зарубежных исследованиях установлено, что существует тесная взаимосвязь между стрессом и дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Изменение порога восприятия боли при хроническом стрессе сопровождается висцеральными нарушениями, приводящими к нарушению физиологических реакций мозга на стресс. Изменения реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы приводят к нарушению регулирования восприятия боли [4].

Особое значение в этом контексте занимает боевой стресс. Он приводит к усилению висцеральных и соматических симптомов посредством влияния определенных механизмов центральной нервной системы (ЦНС), выражающиеся прежде всего снижением ограничивающих функций стресс-лимитирующей и антиноцицептивной систем. Так, хронические боли при синдроме раздраженного кишечника, гастроэзофагеальном рефлюксе, хроническом панкреатите связаны с изменениями в механизме работы антиноцицептивной системы [5]. По данным большинства ученых, более 80% всех соматических заболеваний являются зависимыми стресса. Этот факт, в частности, подтверждает повышенное содержание кортизола — гормона надпочечника, выделяющегося под влиянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, у больных с язвенной болезнью (ЯБ) [6].

Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) как следствие перенесенного боевого стресса являются нарушением адаптивных реакций организма и часто сопровождаются соматической патологией. При изучении состояния нейроэндокринной системы при ПТСР как последствие острого или хронического стресса, напротив, выявлено пониженное содержание кортизола; кроме того, нарушался суточный ритм его секреции [7]. Изменения, развившиеся в нейроэндокринной системе в результате хронического стресса, могут приводить к дизрегуляционным нарушениям в ЦНС. В результате формируется патологическая система, заключающаяся, с одной стороны, в нарушении интегративного контроля ЦНС, с другой — изменениями внутренних органов, которые становятся органами-мишенями и периферическими звеньями патологической системы [8]. Важную роль в возникновении нейросоматической патологии Е.И. Гусев и Г.Н. Крыжановский отводят 2 факторам: интенсивности и длительности воздействий и ослаблению органной резистентности. В нескольких исследованиях установлено, что ПТСР связано с увеличением интенсивности и числа симптомов заболевания ЖКТ. Так, C.W. Hoge и соавт. [9] показали, что ветераны с ПТСР испытывают боли в области желудка приблизительно в 2—3 раза чаще, чем ветераны без ПТСР. Изучение состояние здоровья ветеранов войны во Вьетнаме на протяжении 20 лет выявило, что боевое ПТСР связано с более частым и отдаленным развитием заболеваний ЖКТ [10].

Исследования по сравнительной оценке состояния здоровья у ветеранов боевых действий и у ветеранов, не принимавших участия в вооруженных конфликтах, показали значительные различия в симптоматике патологии ЖКТ. Абдоминальные боли наблюдались соответственно у 70 и 9% ветеранов (p=0,001) и боль, возникающая после приема пищи, — у 46 и 14% (p=0,05) [11]. У ветеранов, принимавших участие в боях, чаще отмечалась симптоматика, связанная с заболеваниями ЖКТ [12].

Клинические исследования с участием 420 ветеранов боевых действий в Афганистане и Чечне, проведенное Т.Г. Погодиной и В.Д. Трошиным [13], вывялили высокую распространенность заболеваний ЖКТ (43%). Почти в 20% случаев имелась ЯБ желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), в 15% — хронический гастрит, в 7% — хронические холецистит, панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей. Особенностью заболеваний пищевода и желудка у ветеранов боевых действий, установленных клинически и по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), было частое выявление дуоденогастрального рефлюкса. Это подтверждало важную роль нарушения регуляции ЦНС [13, 14]. По данным В.С. Мякотных [14], среди заболеваний ЖКТ у 43,5% ветеранов боевых действий в Афганистане выявлены хронические и острые гастродуодениты, а у 23,7% — ЯБЖ и ДПК. Особенностью этиологии и патогенеза гастритов у ветеранов является рефлюксный механизм. К наиболее частыми факторами, с которыми связывают возникновение патологического рефлюкса, характерными для условий военной службы, относятся физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей), химические (употребление алкоголя, курение), психоэмоциональные перегрузки [15—18].

Важное место в заболевании органов ЖКТ занимали перенесенные инфекции, отмечавшиеся почти у 89% наших военнослужащих на территории Афганистана [19]. Наиболее часто диагностировались дизентерия, брюшной тиф, вирусный гепатит А (ВГА) и др. Среди последствий перенесенных инфекций ведущее место занимают различные формы хронических гепатитов, которые встречаются у 86,4% больных [14], а также заболевания билиарной системы [20].

Таким образом, абдоминальные боли и другие проявления патологии ЖКТ, особенно хронические, у ветеранов боевых действий представляют комплексную проблему. Вместе с тем следует особо отметить, что наряду с физическими, экологическими, инфекционными факторами важное место в клинической патологии занимали процессы адаптации к боевым и мирным условиям.

В связи с этим целью нашего исследования было определение распространенности болезней и синдромов ЖКТ, гепатобилиарной системы и хронических абдоминальных болей (ХАБ) у ветеранов боевых действий с ПТСР.

Исследование проведено среди ветеранов боевых действий, поступавших на лечение в медико-психологический центр госпиталя ветеранов войн. Минимальный срок, прошедший с момента участия в боевых действиях, составил не менее 3 лет. Обследован 161 ветеран в возрасте от 24 до 69 лет, средний возраст 42,8±0,7 года. Всем пациентам проводили клинико-неврологическое обследование с применением дополнительных методов исследования: опросник боли Mc’Gill (MPQ), оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ; от 0 до 100 баллов), опросник депрессивности (BDI) А. Бека, опросник травматического стресса (OTC) И.О. Котенева. Тревожность, нарушения памяти, сна и депрессию определяли путем расчета по ОТС. Для определения качества жизни (КЖ) пациентов применяли опросник SF-36. Наряду с этим изучали секреторную функцию желудка, выполняли ЭГДС, рентгенологическое, ультразвуковое исследования, клинико-биохимические исследования крови, копрологические исследования, исследования кала для определения дисбиоза, по показаниям, для выявления скрытой крови.

Статистическая обработка данных проведена с помощью пакетов прикладных программ Statistica 6, значимость различий в группах вычисляли при помощи критерия Фишера (F), Стьюдента (t), связь между признаками определяли с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r). Вероятность различий между группами считалась достоверной при значениях p<0,05.

Как мы уже отмечали, болезни адаптации — это заболевания, возникающие в результате несовершенства механизмов общего адаптационного синдрома, являющегося результатом недостаточного стрессового ответа или продолжительной и выраженной стресс-реакцией. Важным фактором в этиологии и патогенезе заболеваний ЖКТ является стресс, особенно хронический, который приводит к истощению адаптационных возможностей организма. В исследовании мы выявили патологию ЖКТ у 81 (50,3%) ветерана, при этом абдоминальные боли испытывали 35 (21,7%), хронический характер болей был у 10 (6,2%). Интенсивность абдоминальной боли по ВАШ составила 46,8±2,7 балла, хронических болей — 57,0±8,8 балла. Длительность воздействия боевого стресса косвенно оценивали по продолжительности пребывания в зоне боевых действий. Период пребывания в зоне боевых действий у пациентов, испытывающих абдоминальные боли, составил 19,1±12,5 мес, причем большая продолжительность пребывания в зоне боевых действий оказывала отрицательное действие на развитие болевого синдрома (р=0,022).

Анамнестический сбор данных и данные обследования позволили определить патологию ЖКТ как возможную причину длительной боли. По нозологическим формам заболеваемость и абдоминальные боли представлены в табл. 1.

У 27 (33,3%) человек заболевания ЖКТ начались в период участия в боевых действиях, что связано с нарушением процессов адаптации и реакции организма на острый боевой стресс. После службы патология ЖКТ была диагностирована у 54 (66,7%) ветеранов. Период, прошедший после боевых действий, в среднем составлял 10,4±1,4 года. Рассматривая вопрос о связи дебюта заболевания и периода, связанного с участием в боевых действиях и после него, мы выделили 2 группы: 1-я — заболевания, приобретенные в период боевых действия, и 2-я — заболевания, диагностированные после боевых действий, в мирной жизни (табл. 2).

В последние годы в этиологии ЯБ ведущую роль отводят инфицированности Helicobacter pylori, а воздействие стресса «отошло на задний план». Однако более чем у 80% инфицированных H. pylori людей ЯБ никогда не развивалась [21]. Результаты нашего исследования показывают, что патогенность воздействия H. pylori на слизистую оболочку желудка и ДПК зависит от психопатологического состояния пациента. Так, ПТСР было более выражено у ветеранов боевых действий, у которых выявлен H. pylori (F=7,5; р=0,016).

На рис. 1

При ЭГДС у пациентов с абдоминальной болью острая язва желудка и ДПК выявлена у 3 (1,9%) из них. При обследовании чаще всего выявлялась НЭРБ — у 33 (61,1%) пациентов. Как отмечали многие авторы [15—17, 24, 25], распространенность ГЭРБ чрезвычайно варьирует в зависимости от возраста, профессиональной принадлежности, социального положения, традиций питания и образа жизни обследуемых. Анализ полученных нами данных показал, что абдоминальные боли нехарактерны для НЭРБ и отмечались только у 1 (4,8%) пациента. Для ГЭРБ характерны боли за грудиной, которые регистрировались у 47,8% больных. В каждом случае это обусловливало необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими причинами загрудинных болей, в первую очередь с ишемической болезнью сердца, стенокардией, инфарктом миокарда [15, 25]. Хронический характер боли в грудной клетке при ГЭРБ испытывали 4 (17,4%) пациента. Известно, что ГЭРБ является многофакторным заболеванием, важную роль в ее формировании у военнослужащих играл стресс, частые наклоны и поднятия тяжести, курение.

Наши исследования убедительно показали, что наиболее выраженное ПТСР (71,9 балла) было при ГЭРБ, и оно оценивалось нами как следствие воздействия боевого стресса. При ГЭРБ определялись более интенсивные проявления депрессии (54,9 балла). Все они — ПТСР, депрессии, загрудинные и абдоминальные боли — оказывали выраженное негативное явление на КЖ. Изучение этого вопроса с применением SF-36 показало, что патология ЖКТ, которая сопровождалась ПТСР, особенно с выраженной симптоматикой, а также хроническим болевым синдромом, в большей мере ухудшала КЖ ветеранов боевых действий (рис. 2).

В период пребывания в зоне боевых действий, особенно в Афганистане, нарушение санитарно-гигиенических условий привело к значительной инфекционной заболеваемости. Из числа наблюдаемых нами пациентов ВГА перенесли 18 (11,2%), но только у 2 (1,2%) это заболевание было зарегистрировано до службы в армии. Диагноз перенесенного ВГА устанавливали на основании выписных эпикризов госпиталей и других лечебных учреждений. Данное заболевание было диагностировано в основном в 1986—1988 гг. Вирусный гепатит С (ВГС) выявлен у 6 (3,8%) ветеранов. Этот диагноз подтверждался серологическими реакциями и, как правило, диагностировался в 2004—2007 гг. При обследовании у пациентов, перенесших ВГА, чаще выявлялись умеренная гепатомегалия (33,3%) и жировой гепатоз (22,2%). При ВГС гепатомегалия имелась у 30% больных.

Биохимические показатели крови отражены в табл. 4.

Заболевания ЖКТ у ветеранов боевых действий в большей степени являются следствием нарушения процессов адаптации на боевой стресс. ХАБ имели многофакторную природу. С одной стороны, хроническая патология ЖКТ была источником болевого синдрома, с другой — в формировании ХАБ важную роль играет ЦНС. Нарушение интегративного контроля ЦНС приводит к формированию нейросоматической патологии. В результате складывается патологическая система с первичным звеном в ЦНС и периферическим — в органах ЖКТ (в нашем случае). В связи с этим возникает вопрос о коррекции тактики лечения и обследования пациентов, перенесших не только боевой стресс, но и любой другой, который являлся для индивидуума жизненно опасным или катастрофическим. В процесс лечения заболеваний ЖКТ у таких пациентов, кроме терапии, назначаемой при патологии ЖКТ, заболеваниях гепатобилиарной системы, патогенетически показаны психотерапия и нейропротекция, направленные на снижение последствий воздействия боевого стресса у ветеранов боевых действий.