Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Полибин Р.В.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Брико Н.И.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Миндлина А.Я.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Клиническая эпидемиология: теория и практика

Авторы:

Полибин Р.В., Брико Н.И., Миндлина А.Я.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2013;85(11): 73‑74

Просмотров: 10678

Загрузок: 365


Как цитировать:

Полибин Р.В., Брико Н.И., Миндлина А.Я. Клиническая эпидемиология: теория и практика. Терапевтический архив. 2013;85(11):73‑74.
Polibin RV, Briko NI, Mindlina AYa. Clinical epidemiology: Theory and practice. Therapeutic Archive. 2013;85(11):73‑74. (In Russ.)

Появление в 80—90-х годах ХХ века нового направления — доказательной медицины, или медицины, основанной на доказательствах, — во многом состоялось благодаря подходам и методическому инструментарию, сформировавшимся в недрах эпидемиологии [1]. Методологической основой медицины, основанной на доказательствах, стала клиническая эпидемиология, которая, успешно интегрировав клинические и эпидемиологические методы, позволяет найти рациональные решения для клинической практики, создавая возможность прогресса в области здравоохранения.

Клиническая эпидемиология — раздел эпидемиологии, включающий методологию получения в эпидемиологических исследованиях научно-обоснованной доказательной информации о закономерностях клинических проявлений болезни, методах диагностики, лечения и профилактики, для принятия оптимального клинического решения в отношении конкретного пациента [2].

Вопрос, является медицина наукой или искусством, волновал врачей со времен глубокой древности. Традиционный ответ на него примерно таков: «...врачебное искусство складывается из объема знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических звеньев заболеваний, из клинического опыта, интуиции и набора качеств, которые в совокупности составляют так называемое клиническое мышление...» [3]. Культивируемое в рамках традиционного врачебного образования понятие «клиническое мышление» не означает четкой и целостной концепции врачевания и основано на аналогиях и эмпирическом опыте. Традиционное медицинское мировоззрение и научно-обоснованная медицинская практика, клинический опыт и интуиция — необходимые составляющие врачебного искусства. Врач постоянно стоит перед проблемой выбора наиболее эффективного и безопасного лекарственного или профилактического средства, метода диагностики и лечения. Однако ни один клиницист не может иметь достаточного опыта, чтобы свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций.

В настоящее время эпидемиология является одной из наиболее бурно развивающихся дисциплин во всем мире. Появляются новые разделы и направления, одно из которых — клиническая эпидемиология. Считается, что существует противоречие в самом словосочетании «клиническая эпидемиология», так как предметом изучения эпидемиологии является заболеваемость инфекционными и неинфекционными болезнями (популяционный уровень организации жизни), а клиническая эпидемиология подразумевает принятие клинического решения в отношении конкретного больного (организменный уровень). Однако именно эпидемиологические исследования лежат в основе выбора наиболее эффективного и безопасного лекарственного или профилактического средства, метода диагностики и лечения.

В рамках жесткой конкуренции в связи с обилием различных профилактических и лекарственных препаратов на российском фармацевтическом рынке каждая фармацевтическая компания сообщает о наибольшей эффективности именно своего препарата, приводя при этом результаты отдельных клинических исследований.

Цель клинической эпидемиологии — оптимизировать процессы диагностики, лечения и профилактики в отношении конкретного пациента на основе результатов оценки лечебно-диагностического процесса с использованием данных эпидемиологических исследований [4]. Главный постулат клинической эпидемиологии — каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах.

Задачами клинической эпидемиологии прежде всего является разработка эпидемиологически обоснованных клинических рекомендаций и стандартов диагностики, развития, прогноза течения болезни, методов лечения и профилактики. Данные, получаемые в эпидемиологических исследованиях, применимы также для эпидемиологического обоснования профилактических программ в отношении инфекционных и неинфекционных болезней.

В эпидемиологии используются различные виды эпидемиологических исследований: случай—контроль, когортные исследования, экспериментальные контролируемые рандомизированные исследования (испытания) — РКИ.

Эксперимент (опыт) в общем случае — общенаучный метод проверки причинно-следственных гипотез с помощью вмешательства (контролируемого воздействия) в естественное течение изучаемого явления. Чтобы оценить полученный результат вмешательства, в эксперименте обязательно участвуют сравниваемые группы — опытная и контрольная, т.е. исследование является контролируемым. При этом разделение пациентов на группы должно проводиться случайным образом — рандомизированно.

Ключевым аспектом клинической эпидемиологии является направление по оценке эффективности лекарственных и профилактических препаратов.

Эффективность профилактических и лекарственных препаратов подразделяют на потенциальную (максимально достижимый эффект от проводимых мероприятий на данном уровне развития науки) и реальную (эффект, который имеется на практике).

Для оценки эффективности профилактических и лекарственных препаратов «золотым стандартом» считаются РКИ. Чем тщательнее поставлен эксперимент, тем выше вероятность, что его результаты обусловлены реально существующей связью между явлениями, а не артефактом и не случайным стечением обстоятельств и тем меньше вероятность возникновения случайных и систематических ошибок.

При этом потенциальная эффективность оценивается в ходе выборочных РКИ и полевых исследований (для медицинских микробиологических препаратов — МИБП), а реальная эффективность — при проведении сплошного полевого исследования, т.е. после активного применения препарата на практике.

В настоящее время разрабатываются стандарты и порядки оказания медицинской помощи при различных заболеваниях, которые, к сожалению, не всегда эпидемиологически обоснованы. При их составлении необходимо использовать принципы доказательной медицины и методы клинической эпидемиологии.

В частности, выбор лекарственного и профилактического препарата должен осуществляться по следующим направлениям: оценка безопасности, эффективности и экономической целесообразности его использования. С нашей точки зрения, необходима разработка единых требований к представлению этой информации. При этом процедура рассмотрения должна включать как минимум два этапа: проведение эпидемиологической и экономической экспертизы.

В связи с этим необходимо решить следующие важные задачи:

— определить требования к предоставлению информации о клинической, иммунологической (для МИБП), эпидемиологической эффективности, безопасности и экономической целесообразности;

— определить требования к предоставлению информации о практике применения;

— определить порядок проведения и критерии оценки эпидемиологической и экономической экспертизы.

Цель эпидемиологической экспертизы — оценка достоверности и убедительности информации о клинической, иммунологической (для МИБП), эпидемиологической эффективности и безопасности препаратов. Эпидемиологическая экспертиза должна включать экспертизу рандомизированных контролируемых полевых исследований, РКИ и неконтролируемых клинических исследований, в том числе исследований с малым числом пациентов. Сведения об эффективности и безопасности препаратов предпочтительнее предоставлять на основании результатов рандомизированных контролируемых полевых (для МИБП) или клинических (для лекарственных средств) исследований с использованием показателей эффективности и метаанализов таких исследований. Сведения о безопасности следует предоставлять также на основании данных национальной и зарубежной систем фармакологического надзора.

При проведении экспертизы эпидемиологических исследований эксперты могут руководствоваться двумя шкалами оценки: шкалой уровней доказательности эффективности и шкалой уровня убедительности доказательств эффективности.

Уровни доказательности эффективности:

Iа — доказательство на основе метаанализа РКИ;

Ib — доказательство на основе по крайней мере одного РКИ;

IIа — доказательство на основе хотя бы одного хорошо спланированного контролируемого полевого исследования без рандомизации;

IIb — доказательство на основе хотя бы одного хорошо спланированного псевдоэкспериментального исследования другого типа;

III — доказательство на основе хорошо спланированного неэкспериментального описательного исследования, такого как сравнительное исследование, исследование корреляции и исследование случай—контроль;

IV — доказательство на основе отчета экспертного комитета или точки зрения или клинического опыта авторитетных исследователей (не основанных на критериях доказательной медицины).

Шкала уровня убедительности доказательств эффективности:

А — доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению (соответствует уровням доказательности Iа; Ib);

В — относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение (соответствует уровням доказательности Ib; IIa; IIb);

С — достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств (соответствует уровням доказательности IIb; III, IV).

В настоящее время инициатором и организатором клинических и полевых исследований чаще всего является фирма-производитель или ее представительство. С нашей точки зрения, необходимо создание центров по клинической эпидемиологии, одной из целей которых должно быть внедрение унифицированной системы по оценке эффективности профилактических и лекарственных препаратов с использованием принципов доказательной медицины и методов клинической эпидемиологии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.