Зависимость показателей субклинического атеросклероза от толерантности к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца

%АКМ — процент активной клеточной массы

%БЖМ — процент безжировой массы

АГ — артериальная гипертония

ВЭМ — велоэргометрия

ДЭ — дисфункция эндотелия

ЗЭВД — зависимая от эндотелия вазодилатация

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КФИ — каротидно-феморальный индекс

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МЕТ — метаболический эквивалент

ОХС — общий холестерин

СРПВ — скорость распространения пульсовой волны

ТГ — триглицериды

ТИМ — толщина комплекса интима—медиа

ТФН — толерантность к физическим нагрузкам

ФК — функциональный класс

ХС — холестерин

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Атеросклерозу как заболеванию с медленно прогрессирующим течением свойствен длительный бессимптомный период. В настоящее время показателями, применяемыми для диагностики и оценки субклинического атеросклероза, считаются увеличение толщины комплекса интима—медиа (ТИМ) и наличие бляшек сонных артерий, признаки поражения сосудов нижних конечностей (снижение лодыжечно-плечевого индекса), снижение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) как интегральный показатель повышения жесткости сосудистой стенки и дисфункция эндотелия (ДЭ). Все эти параметры являются независимыми прогностическими факторами и могут выступать в качестве косвенных критериев оценки («суррогатных точек») эффективности профилактики и терапии сердечно-сосудистых заболеваний.

Однако достаточно широкая распространенность данных показателей среди относительно здорового населения и зачастую отсутствие их у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза (цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь сердца — ИБС, перемежающаяся хромота) заставляют предполагать дополнительные значения этих параметров [1, 2]. По-видимому, следует учитывать вероятную роль в происхождении и развитии атеросклероза именно недостаточной физической активности, которая сама может стать причиной избыточной массы тела, гиперлипидемии, артериальной гипертонии (АГ).

Целью настоящего исследования были изучение распространенности ряда субклинических показателей атеросклероза среди пациентов с хроническими формами ИБС (далее ИБС) и определение характера их зависимости от функционального состояния и объема мышечной массы.

Объектом исследования послужили 20 пациентов (11 мужчин и 9 женщин) с ИБС в возрасте 54,5±8,5 года. Длительность заболевания составила 6,4±2,3 года. У 10 (50%) обследованных в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда, другие 10 (50%) страдали стабильной стенокардией напряжения I—III функционального класса (ФК), верифицированной при велоэргометрии (ВЭМ). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) имелась у 19 (95%) пациентов, однако у всех была сохранена систолическая функция левого желудочка (по данным эхокардиоскопии); ФК ХСН определяли по критериям NYHA. У 20% пациентов была ХСН I ФК, у 80% — ХСН II и III ФК. Из сопутствующих заболеваний чаще встречались АГ (90%), сахарный диабет (СД) 2-го типа в стадии компенсации (10%), избыточная масса тела (50%) и ожирение I степени (35%). Все пациенты получали статины, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы.

Контрольную группу составили 20 человек (7 мужчин и 13 женщин) в возрасте 51,6±9,8 года, страдающих АГ I—II стадии, без клинических проявлений атеросклероза: отсутствие сосудистых осложнений в анамнезе, клинической картины ИБС, цереброваскулярной болезни, перемежающейся хромоты, характерных изменений на ЭКГ, в том числе при ВЭМ (с достижением субмаксимальной либо близкой к субмаксимальной частоты сердечных сокращений), отсутствие атеросклеротических бляшек при ультразвуковом исследовании общих сонных артерий (ТИМ <1,3 мм). Диагноз ХСН был выставлен у 75% человек. У 45% имелся I ФК и у 55% II ФК по критериям NYHA. По данным эхокардиоскопии у всех лиц с ХСН была сохранена систолическая функция левого желудочка. Контрольная группа была сопоставима с группой больных ИБС по сопутствующей патологии: СД 2-го типа в стадии компенсации (5%), избыток массы тела (40%), ожирение I степени (50%), ожирение II степени (10%).

О жесткости сосудистой стенки судили по СРПВ по сосудам эластического типа с вычислением каротидно-феморального индекса (КФИ) на аппарате Поли-Спектр-СРПВ («Нейрософт», Россия). Функцию эндотелия оценивали по зависимой от эндотелия вазодилатации (ЗЭВД) в пробе с реактивной гиперемией на ультразвуковом аппарате Nemio Toshiba XG. Для оценки ТИМ сонных артерий использовали ультразвуковое сканирование общей сонной артерии. Всем пациентам проводили ВЭМ, толерантность к физическим нагрузкам (ТФН) определяли по количеству потребляемого кислорода, при вычислении метаболического эквивалента (МЕТ). Для оценки объема мышечной массы использовали биоимпедансный анализатор внутренних сред организма Диамант — АИСТ-мини (Россия). В качестве основных показателей, свидетельствующих об объеме мышечной массы организма, были использованы процент активной клеточной массы (%АКМ) и процент безжировой массы (%БЖМ) от общей массы тела.

У всех обследуемых определяли уровень общего холестерина (ОХС), холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) на биохимическом анализаторе Clima MC-15 (Spain, European community).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica версия 7.0. Вычисляли средние, стандартные отклонения и их различия по Стьюденту. Из непараметрических методов использовали критерий z. За уровень статистической значимости принимали p<0,05.

По ТФН, определяемой по МЕТ при ВЭМ, все пациенты были разделены на 2 группы: низкой ТФН и средней/выше средней ТФН. Распределение пациентов на группы по уровню ТФН представлено в табл. 1.

Прогностически значимое увеличение КФИ >12 м/с выявлено у 20% пациентов с ИБС и не зависело от длительности заболевания, наличия либо отсутствия инфаркта миокарда в анамнезе, ТИМ. В контрольной группе КФИ >12 м/с выявлено у 10% пациентов. Различия по распространенности патологического изменения СРПВ между группами больных ИБС и контрольной группы были недостоверными (z=0,17; p=0,87). Следует отметить, что все пациенты с КФИ >12 м/с были из группы низкой ТФН.

Вазомоторная ДЭ (ЗЭВД <10%) определена у 65% пациентов с ИБС и у 50% пациентов контрольной группы (z=0,74; p=0,46), причем большинство пациентов с ДЭ приходились на группы низкой ТФН (85 и 90% соответственно).

ТИМ>0,9 мм выявлено у 55% пациентов с ИБС и у 15% пациентов контрольной группы (z=2,3; p=0,02). При этом только 65% больных ИБС и 70% пациентов контрольной группы с увеличением ТИМ были из групп низкой ТФН. Данные о жесткости сосудистой стенки, ЗЭВД, ТИМ и объему мышечной массы представлены в табл. 2.

Выявлена зависимость субклинических показателей атеросклероза от объема мышечной массы. В частности, у пациентов с ИБС наблюдалась достоверная обратная корреляция КФИ с %АКМ и %БЖМ в группе низкой ТФН (r= –0,32; p<0,05 и r= –0,36; p<0,05 соответственно), ЗЭВД с %АКМ и %БЖМ в группе низкой ТФН (r=0,47; p<0,05 и r=0,5; p<0,05 соответственно), КФИ с ЗЭВД в группе низкой ТФН (r= –0,3; p<0,05). У пациентов контрольной группы с низкой ТФН также выявлены корреляции ЗЭВД, %АКМ и %БЖМ (r=0,72; p<0,05 и r=0,7; p<0,05 соответственно). У всех пациентов как с ИБС, так и контрольной группы выявлена прямая корреляция %АКМ и %БЖМ с МЕТ (r=0,49; p<0,05 и r=0,55; p<0,05 соответственно; r=0,34; p<0,05 и r=0,31; p<0,05 соответственно).

Показатели липидного состава крови у обследуемых групп представлены в табл. 3.

У пациентов с ИБС зависимость липидного состава крови от ТФН проявлялась тем, что при низкой ТФН отмечалось более низкое содержание ОХС (–30,5%; p<0,05) в основном за счет снижения уровня ХС ЛПВП (–26%; p<0,05). В контрольной группе у лиц с низкой ТФН существенно ниже был лишь уровень ХС ЛПНП (–28,7%; p<0,05).

Как у пациентов с ИБС, так и в контрольной группе выявлена достоверная корреляция ТИМ с некоторыми показателями липидного состава крови. Так, ТИМ у пациентов с ИБС и низкой ТФН коррелировала с уровнем ОХС и ТГ (r=0,65; p<0,05, и r=0,9; p<0,05 соответственно). В контрольной группе ТИМ достоверно коррелировала с уровнем ХС ЛПВП (r= –0,68; p<0,05).

Наблюдаемые пациенты с ИБС и лица контрольной группы были сопоставимы по ТФН, несмотря на то что в группе ИБС были пациенты, перенесшие ИМ, а критерием прекращения пробы на велоэргометре служили характерные изменения на ЭКГ, в то время как у пациентов контрольной группы проба прекращалась по субъективным ощущениям усталости и невозможности дальнейшего выполнения нагрузки. Причинами низкой ТФН у лиц контрольной группы могут быть как низкая тренированность, так и наличие ХСН, одним из основных показателей тяжести и прогноза которой является снижение физической работоспособности, что ассоциируется в основном с периферическими нарушениями [3—5].

Ряд исследований свидетельствуют о высокой распространенности субклинического атеросклероза среди взрослого населения, колеблющейся от 35 до 41% [6—8]. Логично предположить, что при атеросклерозе и на стадии клинических проявлений его субклинические показатели должны также присутствовать. В нашем исследовании повышенная жесткость сосудистой стенки имелась лишь у ¹/₅ пациентов с хроническими формами ИБС и почти у стольких же в контрольной группе.

Распространенность ДЭ в обеих обследованных группах была практически одинаковой. Лишь увеличение ТИМ значимо превалировало в группе пациентов с ИБС.

Считается, что жесткость артерий служит интегральным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и отражает воздействие на организм таких отрицательных факторов в течение жизни человека, как повышенное артериальное давление [9], курение [10], гиперхолестеринемия [11, 12], ожирение [13, 14] и др. В настоящем исследовании повышение жесткости артерий наблюдалось в основном у пациентов с низкой ТФН как в группе ИБС, так и в контрольной группе. Это согласуется с данными других авторов, указывающих на зависимость жесткости сосудистой стенки от уровня физической активности и улучшение эластических свойств на фоне различных тренировочных программ [15—18].

Одна из основных задач эндотелия как нейроэндокринного органа связана с обеспечением дилатации сосудистого русла, соответствующей потребности периферической мускулатуры и внутренних органов в адекватном физическим нагрузкам кровоснабжении. Выявленная ДЭ именно в группе низкой ТФН, как у пациентов с клинически проявляющимся атеросклерозом, так и без него, свидетельствует о том, что нарушение вазодилатирующей способности сосудистого эндотелия наряду со СРПВ является отражением снижения уровня физической активности и дезадаптации функционального состояния пациента, в большей степени, чем явного атеросклероза.

Подтверждением данной гипотезы может служить выявленная в ходе настоящего исследования достоверная корреляция ЗЭВД и КФИ с объемом мышечной массы пациента. Объем мышечной массы определяет возможность к экстракции и утилизации кислорода, соответственно ТФН.

У пациентов контрольной группы с низкой ТФН уровень ОХС и ХС ЛПНП был достоверно выше, чем у пациентов с ИБС. Причиной этого, по-видимому, является прием больными ИБС статинов. На первый взгляд противоречивыми кажутся данные о более высоком уровне ОХС у пациентов с ИБС и сохраненной ТФН по сравнению с низкой. Это, возможно, связано с более высокой мотивированностью и приверженностью к приему статинов пациентов с низкой ТФН. Кроме того, возможно, в условиях ограниченного кровотока у больных с низкой ТФН страдает синтетическая функция печени. Весьма ожидаемо достоверно более высокий уровень ЛПВП у пациентов с ИБС и сохраненной ТФН, соответственно с более высоким уровнем физической активности.

Из исследуемых нами показателей субклинического атеросклероза лишь ТИМ достоверно коррелировала с уровнем ОХС, ТГ и ЛПВП; остальные показатели не зависели от липидного состава крови.

Наиболее часто применяемые в клинической практике показатели субклинического атеросклероза являются весьма лабильными, зависящими как от воздействия различных факторов (уровень АД, курение и т.д.) [9, 10], так и от лекарственных препаратов, применяемых при лечении ИБС [19, 20]. Наши данные свидетельствуют о том, что некоторые из этих показателей, частности ЗЭВД и СРПВ, у больных ИБС определяются в основном уровнем физической работоспособности и состоянием периферической мускулатуры.