Введение

Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) на базе Санкт-Петербургского ГБУЗ БСМЭ (2018) показал не только возрастание количества и доли экспертиз, связанных с оказанием медицинской помощи (ОМП), но и при детализации претензий к врачам разных медицинских специальностей выявил, что наиболее часто при расследовании уголовных и рассмотрении гражданских дел возникают вопросы по ОМП врачами — акушерами-гинекологами. Авторы указывают, что при СМЭ по вопросам, связанным с акушерством и гинекологией, в 70% случаев дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи (ДОМП) были установлены [1].

Использование ряда наукометрических и библиометрических методов позволяет выполнить углубленный анализ научной деятельности в разных областях науки [2, 3]. Наиболее актуальную информацию можно установить, исследуя публикации результатов исследований в научной периодике. Закономерный интерес с точки зрения изучения публикаций новых исследований в отношении ДОМП в период беременности и родов представляют собой судебно-медицинские журналы, рецензируемые Высшей аттестационной комиссией (ВАК) [4—6].

Таким образом, анализ актуальной информации в судебно-медицинских исследованиях по ОМП акушерами-гинекологами, особенно в период беременности и родов, представляет не только научный, но и практический интерес, что обусловило тему настоящего обзора.

Цель исследования — систематизировать данные научных исследований в области отечественной судебной медицины в отношении недостатков ОМП в период беременности и родов, на основе теоретического анализа публикаций в судебно-медицинских журналах, рецензируемых ВАК, за 20-летний период.

Материал и методы

Методом сплошной выборки изучены статьи, опубликованные в журналах «Судебно-медицинская экспертиза» за 2005—2024 гг. (1686 работ), «Вестник судебной медицины» за 2012—2024 гг. (734), «Медицинская экспертиза и право» за 2009—2017 гг. (746), выбраны 196 публикаций, рассматривающих вопросы, связанные с ДОМП, с подробным наукометрическим анализом работ, в которых авторы и научные коллективы исследовали ОМП в акушерстве и гинекологии (30).

Результаты и обсуждение

В 120 номерах журнала «Судебно-медицинская экспертиза» в период с 2005 по 2024 г. были изданы 1686 статей, в 74 из которых рассматривались вопросы, связанные с ДОМП, в том числе 16 по акушерству и гинекологии.

В 52 выпусках журнала «Вестник судебной медицины» с 2012 (начало издания) по 2024 г. были представлены 734 публикации, в 41 из которых отражены вопросы, по ДОМП, среди них 11 по акушерству и гинекологии.

В 51-м издании журнала «Медицинская экспертиза и право» с 2009 по 2017 г. были опубликованы 746 работ, в 81 из которых решались вопросы в отношении ДОМП, из них 3 сообщения были связаны с акушерством и гинекологией.

Анализ 196 публикаций по судебно-медицинской оценке ДОМП позволил разделить данные исследования на 3 группы:

1) методические, юридические, исторические подходы к судебно-медицинской оценке ОМП — 100 статей;

2) судебная медицинская оценка ДОМП в отдельной отрасли медицины — 66 статей;

3) судебная медицинская оценка дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии — 30 статей.

Печатные работы по ДОМП из трех рецензируемых журналов за проанализированный период представлены в табл. 1.

Таблица 1. Разделение публикаций по дефектам (недостаткам) оказания медицинской помощи, в зависимости от научного содержания статей (абс.)

Примечание. ДОМП — дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи; ОМП — оказание медицинской помощи; АиГ — акушерство и гинекология.

В первой части исследования изложены результаты анализа публикаций в журнале «Судебно-медицинская экспертиза».

Журнал «Судебно-медицинская экспертиза»

Распределение статей по ДОМП ко всем публикациям по годам представлено на рисунке. Последние 5 лет отмечено стабильное количество исследований по данной теме (5—6 публикаций в год) с ростом в 2023 г. до 8 статей.

Распределение статей, посвященных дефектам (недостаткам) оказания медицинской помощи, в структуре всех публикаций в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» по годам.

Анализ публикаций из 1-й группы (методические, юридические, исторические подходы к судебно-медицинской оценке ОМП)

Основываясь на информационном наполнении, 32 статьи из 1-й группы разделили на 5 подгрупп:

1) вопросы методики производства СМЭ по ДОМП (12 работ) [7—18];

2) юридические вопросы судебно-медицинской оценки медицинской помощи (8) [19—26];

3) актуальные вопросы определения причинно-следственных связей (ПСС) при оценке ДОМП (7) [27—33];

4) анализ структуры ДОМП в практике бюро СМЭ (2) [1, 34];

5) вопросы истории и преподавания, связанные с ДОМП (3) [35—37].

Авторами статей 1-й подгруппы были обозначены актуальные проблемы: производства повторных исследований; составления аналитико-синтезирующей части экспертного заключения; применения метода дерева решений в судебно-медицинской экспертной практике при анализе «врачебных дел»; характеристики ошибок, допущенных в связи с проведением различных форм СМЭ, с особым упором на их качество и сроки проведения; разработки особого алгоритма судебно-медицинского экспертного анализа медицинской документации и практических рекомендаций по методике экспертного анализа медицинских документов в случаях наступления смерти от механической и термической травмы в отдаленный посттравматический период; определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате бездействия должностных лиц и иных лиц, ответственных за оказание помощи пациенту в соответствии со статьей 124 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Публикации, представленные во 2-й подгруппе, состояли из статей с акцентом на правовые и юридические аспекты судебно-медицинской оценки ДОМП. В работе Л.А. Шмарова (2021) [30] показано, что результаты проведенных СМЭ являются основополагающими при принятии судом решения об отказе или удовлетворении иска гражданина. В сообщениях Е.Х. Баринова и соавт. (2020) [19] и В.А. Спиридонова и А.А. Анисимова (2020) [22] проанализирована юридическая составляющая постановления, в том числе формулировка вопросов, показано, как грамотно поставить вопросы экспертам при назначении СМЭ по фактам неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи. В разделе «дискуссии» представлено два обзора (Юрасов В.В., Смахтин Р.Е. (2014) [24] и Шмаров Л.А. (2018) [23]), посвященных анализу понятий «медицинская ошибка», «ошибка врача», «врачебная ошибка» в прикладном медико-юридическом значении и на основе рассмотрения законодательных и нормативных актов. М.В. Кратенко (2023) [18] заострил внимание на взаимодействии суда и эксперта в отношении споров, связанных с ненадлежащим оформлением информированного добровольного согласия.

Анализ подгруппы 3 показал, что наиболее дискутабельными и актуальными проблемами, сопряженными с юридическими вопросами оценки ДОМП, являются характеристика и обоснование ПСС ДОМП и неблагоприятных исходов.

Статьи, структурированные в подгруппы 4 и 5, носили информативный характер по обозначенным темам.

Анализ публикаций из 2-й группы (судебная медицинская оценка ДОМП в отдельной отрасли медицины)

Статьи из 2-й группы (26 работ) были представлены сообщениями по судебно-медицинской оценке ДОМП в отдельной отрасли медицины. Публикации с обзором 1-2 случаев были трактованы как «экспертный случай», с исследованиями на большем материале — как «оригинальное исследование».

В 10 публикациях [38—47] были представлены описания отдельных экспертных случаев, представляющих интерес в оценке ДОМП в области: общей хирургии (7 работ), пластической хирургии (1) и онкологии (2). Из них несколько сообщений были посвящены редким клиническим случаям: латентного течения болезни Бюргера у 15-летней девочки, которое изначально было ошибочно расценено специалистами как ятрогенная патология сосудов правого предплечья при введении раствора аминазина, правильный диагноз был установлен только на этапе комиссионной СМЭ (Ягмуров О.Д. и соавт., 2024 [43]); панкреонекроза, который развился у пациента с симптомами хронического холангита и панкреатита, связанными с описторхозом (Осипенкова Т.К. и соавт., 2010 [44]), в ответ на эндоскопическое исследование желчных протоков и протоков поджелудочной железы с введением контрастного вещества; смертельного отравления натрием, вызванного использованием 20% гипертонического раствора хлорида натрия при промывании брюшной полости после резекции кишечника (Боррас Л. и соавт., 2009 [25]). В двух работах описаны по 2 случая: неотложных операций на органах брюшной полости с оставлением инородных тел в теле пациента в результате ненадлежащей организации неотложной медицинской помощи (Казарян В.М., 2008 [46]); экстракорпоральной гамма-терапии по поводу рака легких с развитием аррозивного легочного кровотечения с летальным исходом в результате острого лучевого пневмонита с поражением эндотелия легочной артерии (Должанский О.В., 2007 [47]).

В 16 статьях были представллены результаты оригинальных исследований [48—63] по следующим специальностям: стоматологии (7 работ), пластической хирургии (2), травматологии (1) оториноларингологии (1), рентгенэндоваскулярной хирургии (1), анестезиологии и реанимации (1), хирургии (3).

Авторы в своих работах отметили, что результаты полученных исследований:

— позволяют использовать в судебно-медицинской практике предложенные критерии оценки неблагоприятных исходов и сделать более аргументированные выводы об оценке качества оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи (Голощапов-Аксенов Р.С. и соавт., 2018 [49]);

— требуют разработки единого подхода к проведению СМЭ при оценке медицинской помощи по конкретной специальности (Плетянова И.В., Шмарова Л.А., 2020 [50]);

— показывают, что заключения СМЭ в деперсонифицированном виде могут быть подвергнуты анализу и систематизации с целью выработки предложений (гипотез) относительно необходимости внесения изменений в порядок ОМП (Рощин Д.О. 2021 [51]);

— свидетельствуют о необходимости нового подхода к развитию системы внутреннего контроля качества и безопасности СМЭ (Андреева С.Н., Шигеев С.В., 2023 [52]);

— способствуют разработке единых подходов к проведению СМЭ определенной медицинской специальности и предотвращению смертельных исходов при ОМП (Плетянова И.В., 2023 [53]);

— привлекают внимание к разработке объективных, научно обоснованных воспроизводимых оценок и внедрения критериев оценки в клинические рекомендации по соответствующей нозологии (Андреева С.Н., Салагай О.О., 2023 [54]);

— отмечают значительное влияние изменений в нормативно-правовых документах, регулирующих оказание стоматологической помощи, на качественный состав жалоб и вопросов, формируемых для медицинских экспертов судом (Андреева С.Н., Шигеев С.В., 2024 [55], Андреева С.Н., Шигеев С.В., 2023 [56]);

— предлагают использование балльной системы неблагоприятных исходов с целью объективизации экспертных выводов (Попова Т.Г. и соавт., 2008 [57]), анкет, схем и формул для объективной оценки качества медицинской документации в стоматологии. (Попова Т.Г., 2007, 2008 [58, 59]); метод и алгоритм экспертной оценки надежности и качества медицинской помощи (Березников А.В., 2009 [60]).

К настораживающим выводам пришел в своем исследовании М.И. Губайдуллин (2012) [61], проанализировав 2657 медицинских карт пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Автор установил, что большинство ДОМП на этапе госпитализации были связаны с плохой организацией, в совокупности дефекты медицинской помощи стали причиной 25,3% смертельных случаев.

В публикации В.М. Казарян (2008) [62] на основании анализа 19 заключений СМЭ и 125 медицинских карт стационарных больных определены возможные пути снижения лечебно-диагностических и оперативно-технических ошибок и как следствие — неблагоприятных исходов.

Анализ публикаций из 3-й группы (судебная медицинская оценка ДОМП в акушерстве и гинекологии)

Статьи из журнала «Судебно-медицинская экспертиза» по оценке ОМП в акушерстве и гинекологии (16) представлены в табл. 2.

Таблица 2. Анализ публикаций в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» по судебно-медицинской оценке дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии

Статьи из 3-й группы преимущественно публиковались в разделах «экспертная практика», «оригинальная статья», «в помощь эксперту», что свидетельствует о высокой практической значимости подобных исследований в профессиональной деятельности судебно-медицинского эксперта.

В 3-й группе три публикации были посвящены травме новорожденных. Одна статья была представлена литературным обзором, связанным с родовым травматизмом у новорожденных, по результатам которого для обсуждения предложен алгоритм определения тяжести вреда, причиненного здоровью при вдавленных деформациях черепа по типу «пинг-понга» у младенцев [64].

В двух работах Парилова С.Л. и Клевно В.А. (2008) [74, 76] предложена новая концепция механизма и последовательности повреждений, характерных для родовой травмы. Авторы показали, что повреждения швов, костей свода черепа и перегородочных частей твердой мозговой оболочки связаны с чрезмерным сгибанием или разгибанием головы, повреждением связок I и II шейных позвонков и передней атланто-затылочной мембраны, разрывами связок шейно-затылочного и межпозвонковых сочленений, давлением позвоночного столба на затылочную кость. Описаны также ятрогенные повреждения черепа плода в родах и механизм их образования. Предложена дифференциальная диагностика родовой травмы черепа и позвоночника и постнатальной комбинированной черепно-мозговой травмы у новорожденного.

В двух статьях изложены серии наблюдений:

— в первом авторы определили роль внутриутробных инфекций в генезе перинатальных потерь, а также ПСС неблагоприятных исходов беременностей с действиями медицинских работников [68];

— во втором при исследовании экспертной компетенции решения ведомственных нормативных правовых вопросов в случаях производства комиссионных СМЭ по «врачебным делам» на примере акушерско-гинекологической практики группа исследователей показала, что смысловое содержание ряда положений нормативных правовых актов, необходимое для решения таких сложных вопросов, вызывает затруднения не только у юристов, но и у специалистов в области акушерства и гинекологии [70].

Четыре сообщения отражали случаи материнской смертности из экспертной практики, представляющие интерес для судебно-медицинских экспертов и акушеров гинекологов.

В работе А.П. Надеева и соавт. (2021) [66] кроме анализа случая тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у беременной, источником которой стал тромбоз правой глубокой бедренной вены на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей и тяжелой преэклампсии, приведен литературный обзор публикаций, посвященных ТЭЛА, в том числе обсуждаются особенности формулирования судебно-медицинского и патолого-анатомического диагноза при материнской смерти, связанной с ТЭЛА.

Публикация О.Д. Ягмурова и соавт. (2022) [65] иллюстрирует пример условно предотвратимой материнской смерти, в связи с массивным внутрибрюшным кровотечением из-за разрыва рудиментарного рога матки. Врачебная ошибка в виде недооценки результатов магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики, при установлении варианта аномалии развития матки, повлекла за собой неправильную тактику ведения беременности.

В статье Е.Х. Баринова и соавт. (2014) [69] подтверждается, что при возникновении хирургической патологии в период беременности нередко возникают особенно сложные клинические ситуации, которые впоследствии становятся объектом судебно-медицинского исследования. В анализируемом случае в выводах экспертной комиссии установлено, что между действиями врачей, лечивших беременную, и ее смертью прослеживалась прямая ПСС. В диагностике и лечении беременной был допущен ряд нарушений: а) запоздалая диагностика острой спаечной кишечной непроходимости; б) попытка родоразрешения через естественные родовые пути при показанном кесаревом сечении; в) во время первой релапаротомии явления острой кишечной непроходимости не были ликвидированы; г) госпитализация не в хирургическое отделение; д) повторный осмотр после операции врачом-хирургом проведен несвоевременно, отсутствовало и динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентки в послеоперационный период.

Сразу два случая материнской смертности от эмболии околоплодными водами (ЭОВ) исследовали В.В. Власюк и соавт. (2018) [67]. Установлено, что в представленных случаях массивной ЭОВ причины проникновения околоплодных вод (ОВ) были разные. В первом случае попадание ОВ произошло через разрыв оболочки плаценты над субамниотической гематомой в область краевой отслойки плаценты, а затем в сосуды матки (со стороны врачей не диагностирована субамниотическая гематома с разрывом оболочки плаценты, произошла недооценка коллапса до родов). Во втором случае авторами был впервые обнаружили феномен «макроскопически видимых эмболов» на срезах фиксированных кусочков легкого (врачами пропущено несоответствие между размерами головки и родовым каналом матери, что при стимуляции родовой деятельности привело к разрыву матки и ЭОВ).

В двух сообщениях В.В. Качера и соавт. [71, 72] были последовательно обоснованы необходимость расширения диагностических морфологических и патоморфологических методов для: изучения трупов новорожденных с целью объективизации ответов на вопросы о живорожденности и выяснения причин смерти; выбора наиболее перспективных подходов к применению фундаментальных знаний о патологии плаценты в целях СМЭ .

В двух публикациях была рассмотрена актуальность оценки материнской смертности. В статье Д.В. Гончаренко и О.А. Дмитриевой (2008) представлены результаты качественного анализа материалов экспертиз, произведенных в отношении материнской смертности в 2000—2007 гг. с примерами диагностических ошибок в гинекологической и акушерской практике, а также при лечении ятрогенных (инструментальных) осложнений во время и после интубации трахеи [75]. В работе В.А. Клевно и соавт. (2009) проанализирована младенческая (до 1 года) и материнская смертность за период с 2002 по 2006 г. по материалам региональных бюро СМЭ и отделений патологической анатомии [73]. Исследование авторов выявило устойчивую тенденцию к снижению материнской и младенческой смертности в Российской Федерации в целом и в разных регионах страны без значимых различий показателей смертности в практике СМЭ и патологической анатомии.

В трех сообщениях был представлен анализ судебно-медицинской экспертной практики при оценке недостатков ОМП в акушерстве и гинекологии.

О.А. Дмитриева и соавт. (2007) [79] охарактеризовали состояние акушерско-гинекологической экспертизы на момент публикации статьи с предложением алгоритма проведения акушерско-гинекологических обследований и критериев судебно-медицинской оценки медицинской помощи, оказанной в сравнении с действующими стандартами этой помощи.

Д.В. Гончаренко и соавт. (2007) [78] показали необходимость разработки и практического применения нормативных документов (стандартов) и судебно-медицинских критериев оценки дефектов оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи.

Л.В. Беляев, К.В. Ноздряков (2007) [77] изучили динамику числа судебно-медицинских экспертиз в отношении акушеров и гинекологов в Приморском крае за период с 1997 по 2005 г. Авторы отметили высокий процент судебно-медицинских акушерско-гинекологических экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников и дали характеристику наиболее типичных недостатков ОМП, встречающихся в акушерско-гинекологической практике.

Заключение

Таким образом, анализ статей, представленных в судебно-медицинских журналах, рецензируемых ВАК, показал, что судебно-медицинская оценка ДОМП вызывает стабильный интерес авторов, а исследованные публикации с оценкой медицинской помощи в акушерстве и гинекологии лишь обозначили большой пласт проблем, связанных с производством такого рода СМЭ.

Выполненное исследование показало, что анализ, характеристика, унифицированная судебно-медицинская оценка ДОМП беременным и роженицам, определение путей профилактики, наиболее часто встречающихся дефектов и случаев материнской смертности, состоящих в прямой или косвенной связи с ненадлежащим ОМП, являются актуальными вопросами судебной медицины, акушерства и гинекологии и требуют дополнительных научных разработок в данном направлении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.