Введение

Таламус — это эволюционно древняя парная структура головного мозга (ГМ), входящая в состав промежуточного мозга. Его медиальная поверхность образует верхнюю часть боковой стенки III желудочка, а верхняя поверхность — участок нижней стенки центральной части бокового желудочка. Таламус имеет сложную гистоархитектонику, состоящую из белого и серого вещества, образующего ядра.

Таламус играет ключевую роль в регуляции уровня сознания, активности и возбуждения центральной нервной системы. Он участвует в функционировании двигательной системы, системы языка и речи, а также в процессах формирования памяти. Ядра таламуса специализируются на первичной обработке и ретрансляции сенсорной информации (зрения, слуха, вкуса) в кору больших полушарий [1]. Это объясняет высокие метаболические потребности таламуса, сходные с корой больших полушарий, интенсивное кровоснабжение и особенности ангиоархитектоники с более развитой сетью коллатералей, чем у других близко расположенных подкорковых структур [2].

Базальные ядра мозга включают хвостатое и чечевицеобразное ядра, ограду и миндалевидное тело. В состав чечевицеобразного ядра входят скорлупа и бледный шар. Эти скопления серого вещества расположены в толще белого вещества, между лобными долями и промежуточным мозгом, латеральнее таламуса и несколько книзу от боковых желудочков.

Базальные ядра имеют сложные связи с корой больших полушарий и таламусом, оказывая влияние на двигательные зоны коры. Они обеспечивают регуляцию двигательных и вегетативных функций, участвуют в интегративных процессах высшей нервной деятельности и играют важную роль в функционировании сознания [3].

Травматические и патологические процессы в ГМ оказывают значительное влияние на состояние таламуса и базальных ядер. Изучение характера и локализации этих процессов, морфологических эквивалентов функции, а также механизмов взаимодействий с другими структурами ГМ представляют большой научный интерес к таламусу и базальным ядрам как объектам целенаправленных исследований судебных медиков, клиницистов и специалистов, занимающихся проблемами травм и заболеваний ГМ [4—9].

Первичное травматическое повреждение таламуса и базальных ядер встречается при черепно-мозговой травмы (ЧМТ), особенно при ее отдельной форме — диффузном аксональном повреждении (ДАП) [4,5]. При развитии травматической болезни ГМ патологические процессы возникают в этих структурах при 2-й стадии травматического дислокационного синдрома [9].

Первичные нетравматические внутримозговые кровоизлияния чаще всего возникают вследствие разрыва атеросклеротически измененных артерий на фоне длительной неконтролируемой артериальной гипертензии. В 50% случаях такие кровоизлияния локализуются в базальных ядрах, а 2-е по частоте место занимает таламус. Кровоизлияния также могут быть вызваны разрывами врожденных аневризм, сосудистых мальформаций и центральной амилоидной ангиопатией. Вторичные кровоизлияния чаще всего связаны с коагулопатиями (ятрогенные коагулопатии, тромбоцитопении при заболеваниях крови и кроветворных органов, при циррозе печени), васкулопатиями (септические или микотические артерииты), опухолевыми и метастатическими поражениями ГМ, а также с геморрагической трансформацией ишемического инфаркта ГМ [8].

Однако применительно к судебно-медицинской практике не установлены доказательные дифференциально-диагностические критерии первичных и вторичных травматических и нетравматических повреждений таламуса и базальных ядер.

Имеющиеся способы секционного исследования ГМ [10, 11] оказались недостаточными для детального исследования этих структур. Пошаговые поисковые разрезы ГМ (около 1,5 см) не позволяют выявить патоморфологические изменения, что не исключает возможность диагностической ошибки оценки малых по объему кровоизлияний и патологических процессов.

Предлагаемые И.В. Буяльским, С.А. Громовым, П.Е. Снесаревым, В.Л. Поповым методы исследования ГМ не предусматривают всестороннее изучение таламуса и базальных ядер. Недостаточными оказались и другие методы. Так, метод Р. Вирхова позволяет исследовать желудочки и структуру ГМ, но его способ не включает анатомо-топографическое изучение таламуса и базальных ядер. Применение методов П.Э. Флексига и В.А. Свешникова позволяет составить наглядное представление об объемных процессах во внутренних структурах ГМ, но при нем не используются разрезы для полноценного исследования базальных ядер и таламуса. Методы Ж. Питре, Б. Фишера, Б. Остертага, К.Б. Курвиля, основанные на проведении до десятка плоскостных разрезов ГМ по разным анатомическим ориентирам, также не позволяют детально оценить морфологию мелких по размеру патологических изменений базальных ядер и таламуса. Кроме исследования всех структур ГМ, Дж. Клингер, П.О. Ромодановский предложили изучать и проводящие пути ГМ методами, использование которых на практике затруднительно ввиду своей трудоемкости и требуемого длительного замораживания/фиксации ГМ. Для исследования глубинных структур ГМ рекомендуют применять методы по В.Г. Науменко и В.В. Грехову [12] и современные технические приемы, указанные В.Л. Поповым [13]. При ЧМТ с ДАП или в случаях с подозрением на ДАП О.В. Зориков и соавт. [14] применяли разработанный ими метод полноценного исследования мозолистого тела и схему его изъятия для гистологического исследования.

Цель исследования — разработка рационального и эффективного метода секционного исследования таламуса и базальных ядер для выявления патоморфологических изменений и их характеристик.

Материал и методы

Изучили ГМ 42 мужчин и 31 женщины в возрасте от 18 до 65 лет, умерших от ЧМТ в разные сроки посттравматического периода, и 22 мужчин и 25 женщин в возрасте от 35 до 68 лет, умерших от разных причин ненасильственной смерти (астроцитома, глиобластома, меланома, злокачественные опухоли легких, почек, предстательной железы, тела матки с метастазированием в ГМ; острый миелоидный лейкоз, ишемический инфаркт ГМ с геморрагическими трансформациями, инфаркт миокарда на фоне артериальной гипертензии; ревматические пороки сердца и дилатационная кардиомиопатия при проведении антикоагулянтной терапии).

Для изучения таламуса и базальных ядер случаи разделили на две группы: в 1-й группе (69 наблюдений) ГМ исследовали традиционными методами (Вирхова, Питре, Фишера), во 2-й группе (51 наблюдение) — по разработанному собственному методу.

Результаты

В 1-й группе наблюдений кровоизлияния выявили в таламус в 15% случаях, в базальные ядра — в 12%, во 2-й группе — в таламус в 32%, в базальные ядра — в 21% наблюдений.

Применение разработанного нового метода секционного исследования таламуса и базальных ядер показало его целесообразность и эффективность. Суть метода заключается в следующем.

ГМ извлекают из полости черепа после пересечения на уровне продолговатого мозга. Далее одним поперечным плоскостным разрезом отсекают стволовой отдел мозга и мозжечок на уровне ножек. Исследуют базальную поверхность большого мозга, после чего ГМ располагают конвекситальной поверхностью вверх и затылочными долями к прозектору. Затем одним режущим движением большого ампутационного ножа производят срединный разрез ГМ в сагиттальной плоскости через мозолистое тело и подлежащие структуры. Исследуют срединные структуры и мозолистое тело с целью диагностики патоморфологических изменений. Далее полушария располагают медиальными поверхностями на препаровочный столик и отсекают височные доли, проводя косо-поперечный разрез вдоль цистерны латеральной ямки большого мозга в каждом полушарии (рис. 1 на цв. вклейке). Затем полушария располагают латеральной поверхностью на препаровочный столик и в каждом производят три плоскостных разреза на всю глубину ГМ, проходящих по краю мозолистого тела: 1-й разрез спереди от колена мозолистого тела, 2-й — вдоль оси ствола мозолистого тела, 3-й — позади его валика, тем самым формируя фрагменты ткани ГМ (рис. 2 на цв. вклейке), включающие мозолистое тело, базальные ядра и таламус каждого полушария. Выделенные фрагменты ткани ГМ помещают в 10% раствор забуференного формалина на 24—48 ч. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем фрагментов ГМ не менее чем в 10 раз.

Рис. 1. Отчленение височной доли от большого полушария головного мозга.

Рис. 2. Выделенный фрагмент ткани головного мозга.

После проведения фиксации фрагменты ГМ помещают на препаровочный столик поверхностями сагиттального среза мозолистого тела. Далее большим ампутационным ножом проводят серийные горизонтальные (по отношению к обычному анатомическому расположению ГМ в полости черепа) разрезы толщиной 1,0±0,2 см (рис. 3 на цв. вклейке), изучая морфологию таламуса и базальных ядер с сохраненной анатомо-топографической целостностью, оценивая наличие или отсутствие в этих структурах кровоизлияний и каких-либо патологических изменений.

Рис. 3. Серийные горизонтальные разрезы фрагмента головного мозга.

Применение разработанного метода секционного исследования таламуса и базальных ядер позволило выявить кровоизлияния и установить их характеристики. Первичные кровоизлияния при ЧМТ в этих структурах ГМ были мелкоочаговые (пылевидные, точечные, штриховидные, полосчатые), с длиной до 0,3 см, шириной до 0,2 см, с четкими контурами, без тенденции к слиянию между собой; чаще всего располагались группой на ограниченном участке ГМ, без видимой деструкции его ткани как в зонах кровоизлияний, так и перифокально. Нетравматические паренхиматозные кровоизлияния — очаговые или крупноочаговые как с формированием полости, заполненной жидкой кровью и/или свертками крови, так и без таковой, с выраженной деструкцией ткани ГМ по периферии.

Выводы

Разработанный метод секционного исследования таламуса и базальных ядер является эффективным инструментом для диагностики патологических изменений, установления их морфологических характеристик, что повысит объективность и доказательность судебно-медицинского исследования трупа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.