Введение в 2008 г. в экспертную практику Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее — Критерии) [1], явилось важным этапом развития российской судебно-медицинской экспертизы, отражающим требования общества к совершенствованию правоприменительной практики при расследовании преступлений против жизни и здоровья.
Однако накопленная с тех пор экспертная практика выявила неоднозначные варианты применения некоторых пунктов Критериев, что приводит не только к разной экспертной оценке одних и тех же видов травм, но и, как следствие, к их дальнейшей различной юридической квалификации.
Так, одним из спорных моментов в экспертной практике стало судебно-медицинское определение тяжести вреда, причиненного здоровью человека, по медицинскому критерию «стойкая утрата общей трудоспособности».
Цель работы — выявить проблемные вопросы, возникающие при проведении судебно-медицинского определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего за собой стойкую утрату общей трудоспособности, путем контентного анализа действующих нормативных документов, результатов судебно-медицинских экспертиз и формулирования предложений по их видоизменению и дополнению в части устранения имеющихся противоречий.
Материал и методы
Выполнен выборочный анализ 1000 выполненных судебно-медицинских экспертиз и обследований, проведенных в целях установления вреда, причиненного здоровью человека, по медицинскому критерию «стойкая утрата общей трудоспособности». Изучены нормативные и правовые документы, регламентирующие организацию, проведение и установление вреда, причиненного здоровью человека, осуществлен их сравнительно-правовой анализ.
Результаты и обсуждение
Основой настоящего исследования послужили данные, полученные при выборочном анализе 1000 судебно-медицинских экспертиз и обследований, проведенных в целях установления вреда, причиненного здоровью человека, за период 2016—2017 гг. (Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы) и за период 2018—2020 гг. (Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума, Рязань).
При выборочном анализе судебно-медицинских экспертиз и обследований, проведенных в целях установления вреда, причиненного здоровью человека, в 387 случаях было выявлено использование медицинского критерия «стойкая утрата общей трудоспособности». Проведенное исследование показало, что в 339 случаях (87% от всех наблюдений) был применен п. 6.11 Критериев, а в 48 случаях (13%) — соответствующие пункты Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, которая является неотъемлемой частью Критериев и приведена в приложении к ним (далее — Таблица).
При этом в 33 случаях (~10%) было выявлено, что, в зависимости от того, применяли ли при проведении экспертизы п. 6.11 Критериев или пункты Таблицы, однотипные повреждения, расценивали различно — как тяжкий или средний вред соответственно.
Во многом это обусловлено существенными внутренними противоречиями, изначально имеющимися в самих Критериях.
Медицинские характеристики критерия «стойкая утрата общей трудоспособности» приведены в п.п. 6.11, 7.2, 8.2, 19 и 20 Критериев и детализированы в Таблице.
Указанная в п. 20 Критериев дефиниция стойкой утраты общей трудоспособности определяет ее как потерю врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию и трудоспособности независимо от квалификации и профессии (специальности), которая отождествляется с необратимой утратой функций в виде ограничения жизнедеятельности, а утрата трудоспособности — с потерей врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги.
Контентный анализ показывает, что п. 20 Критериев представляет собой компиляцию из различных медико-социальных характеристик (утрата функций, ограничение жизнедеятельности, способность к самообслуживанию), используемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы для установления групп инвалидности, и отмененного в настоящее время определения («потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию»), которое ранее применялось при оценке степени утраты профессиональной трудоспособности.
Следует отметить, что стойкое расстройство функций организма может приводить к ограничению жизнедеятельности, но не является его характеристикой, так как понятия «утрата функций» и «ограничение жизнедеятельности» употребляют для описания отличных друг от друга видов состояний и применяют в различных классификациях, используемых для установления групп инвалидности.
Понятие «ограничение жизнедеятельности» является значительно более широким, чем «ограничение способностей человека к самообслуживанию», так как, помимо указанного, включает также ограничение способности к самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению и трудовой деятельности.
Помимо этого, к определению стойкой утраты общей трудоспособности и оценке ограничения способностей человека к самообслуживанию применяют принципиально различные подходы.
Стойкая утрата общей трудоспособности определяется в процентах, а ограничение способностей человека к самообслуживанию (как и остальных основных категорий жизнедеятельности) — исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.
Следовательно, используемая в п. 20 Критериев формулировка «утрата функций в виде ограничения жизнедеятельности» не может быть признана достаточно корректной, так как в ней отождествляются два различных критерия: «утрата функций» и «ограничение жизнедеятельности».
В соответствии с п. 19 Критериев стойкая утрата общей трудоспособности при производстве судебно-медицинских экспертиз должна быть установлена в следующих случаях:
— при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах;
— при определившемся исходе, независимо от сроков ограничения трудоспособности;
— при длительности расстройства здоровья свыше 120 сут.
Необходимо подчеркнуть, что при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не только проводят судебно-медицинскую экспертизу стойкой утраты общей трудоспособности пациента, но и не позднее 4 мес с даты начала временной нетрудоспособности его направляют для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности и установления группы инвалидности.
Положение Критериев, согласно которому стойкая утрата общей трудоспособности при длительности расстройства здоровья свыше 120 сут определяется по фактическому состоянию потерпевшего на момент судебно-медицинской экспертизы, нормативно более нигде не встречается и ничем не регламентируется.
Такое положение нельзя признать однозначным, так как известно, что ряд заболеваний имеют благоприятный клинический и трудовой прогноз при продолжительности клинического течения 120 сут и более и, следовательно, приводят не к стойкой (пожизненной), а к временной утрате трудоспособности.
Спорными и неоднозначными как с медицинской, так и с правовой позиций являются положения п. 6. 11 Критериев, согласно которому при судебно-медицинской экспертизе вред, вызывающий значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на 1/3, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, должен оцениваться как тяжкий вред здоровью.
Данное положение п. 6.11 Критериев не учитывает всех анатомических и клинических вариантов протекания повреждений, отмеченных в п.п. 6.11.1—6.11.9 и, как следствие, не предусматривает всех возможных клинических исходов, односторонне трактуя трудовой и клинический прогноз по факту травмы, до наступления фактического исхода повреждения.
В качестве иллюстрации рассмотрим два примера.
1. Незначительные по протяженности, неполные, закрытые, поверхностно расположенные переломы диафиза (тела) бедренной кости либо диафиза (тела) большеберцовой кости срастаются, не вызывая какой-либо утраты общей трудоспособности, однако, согласно требованию п. 6.11 Критериев, они должны быть расценены как тяжкий вред, причиненный здоровью, вызывающий значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на 1/3 независимо от исхода.
2. При переломах костей, составляющих локтевой сустав, практически в 1/2 случаев полное восстановление функции локтевого сустава наступает в пределах до 2 мес от момента травмы, а стойкая утрата общей трудоспособности более 1/3 — только в 1/4 от всех случаев травм, которые сопровождаются переломами костей, составляющих локтевой сустав.
Неоднозначна и сама формулировка пп. 6.11.1—6.11.9 Критериев, что приводит к тому, что в экспертной практике одно и то же повреждение разные эксперты могут оценивать различно.
Так, в п. 6.11.2 Критериев «открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав» и п. 6.11.7 «открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника», четко указывается: «костей, составляющих... сустав».
Так как указанная формулировка использует множественное число — «костей, составляющих», то часть экспертов считают, что в данных случаях для определения стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на 1/3 необходимо, чтобы был перелом не менее двух костей, составляющих локтевой либо коленный сустав.
В то же время другие эксперты полагают, что для применения п. 6.11.2 и п. 6.11.7 Критериев достаточно, чтобы был перелом одной кости, ссылаясь на то, что перелом указан в единственном числе.
В связи с многочисленными спорами, ведущимися как среди судебно-медицинских экспертов, так среди и юристов относительно правильного применения данных пунктов Критериев Минздравом России было издано письмо от 8 ноября 2012 г. №14-1/10/2-3598 «Разъяснения по применению Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [2], в котором было указано, что «по п. 6.11.2: для установления тяжкого вреда здоровью необходимо диагностировать переломы не менее двух костей, составляющих локтевой сустав; по п. 6.11.7: для установления тяжкого вреда здоровью необходимо диагностировать переломы не менее двух костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника».
Разъяснение по порядку применения пп. 6.11.2 и 6.11.7 Критериев на некоторое время упорядочило их применение в экспертной практике.
Однако в последующем письмом от 4 февраля 2014 г. №14-1/10/2-723 Минздравом России [3] указанные разъяснения были отозваны.
Это вновь привело к противоречивым, взаимоисключающим подходам к оценке указанных пунктов Критериев в судебно-медицинской практике.
Кроме того, приведенное выше положение п. 6.11 Критериев вступает в неустранимые внутренние противоречия с разделами Таблицы, которая является неотъемлемым приложением к Критериям и предназначена для использования при судебно-медицинском определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, по квалифицирующему признаку и медицинскому критерию стойкой утраты общей трудоспособности.
В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию.
Согласно п. 6.11 Критериев все формы открытого или закрытого перелома плечевой кости должны быть оценены как тяжкий вред здоровью, вызывающий значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на 1/3, в то время как согласно пп. 67 и 68 Таблицы стойкая утрата общей трудоспособности более чем на 1/3 наступает, только если «в результате травмы сформировался костный анкилоз (неподвижность) плечевого сустава, подтвержденный рентгенологическими данными (утрата общей трудоспособности 40% для правой (рабочей) верхней конечности и 35% для левой (нерабочей)» и «в связи с травмой сформировался болтающийся плечевой сустав в результате резекции головки плечевой кости или суставной поверхности лопатки (утрата общей трудоспособности 60% для правой (рабочей) верхней конечности и 50% для левой (нерабочей)».
Если же травма плечевого сустава не привела к указанным последствиям, а вызвала в исходе ограничение движений (контрактуру) в плечевом суставе (нарушение объема сгибания (отведение плеча вперед), разгибания (отведение назад) и отведение плеча в сторону) то, согласно указанным в Таблице процентам утраты общей трудоспособности, данное повреждение должно быть расценено в соответствии с медицинской характеристикой повреждения как средний вред, так как повлекло стойкую утрату общей трудоспособности в 15%.
Указанное противоречие между п. 6.11 Критериев и положениями Таблицы в практике проведения судебно-медицинских экспертиз пытаются разрешить, апеллируя к п. 11 Критериев, согласно которому «при наличии нескольких Медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда».
В таких случаях при наличии разногласий между требованием п. 6.11 и соответствующими разделами Таблицы устанавливают вред здоровью согласно п. 6.1 Критериев, исходя из того, что он соответствует большей тяжести вреда.
В результате такого экспертного подхода, даже если по исходу такая травма объективно приведет в дальнейшем к менее чем 1/3 стойкой утраты общей трудоспособности, на основании п. 11 и п. 6.11 Критериев повреждение все равно будет квалифицировано как тяжкий вред здоровью, что неизбежно влияет и на юридическую квалификацию.
Такой подход нельзя признать правильным, так как п. 11 Критериев устанавливает выбор только при наличии нескольких (два и более) критериев.
В случае же с травмами, которые приведены как в пп 6.11.1—6.11.9 Критериев, так и в Таблице, рассматривается не несколько критериев, а один — стойкая утрата общей трудоспособности, а следовательно, п. 11 Критериев в подобных случаях применять нельзя, а положения Таблицы, являющейся неотъемлемым приложением к Критериям, вступает в конкуренцию с п. 6.11 самих Критериев.
Согласно общей теории правовой науки, при наличии конкуренции нормативных правовых актов применяется нормативный акт большей юридической силы.
Порядок проведения экспертиз тяжести вреда, причиненного здоровью, регулирует еще один нормативный правовой акт: «Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [4], которые по сути своей правовой конструкции являются бланкетными и не содержат ответа на поставленные вопросы.
Нерешенность данной задачи приводит к тому, что на практике экспертам нередко приходится указывать в судебно-медицинских экспертизах, что рассматриваемое повреждение причинило стойкую утрату общей трудоспособности, выраженность которой различно оценивается п. 6.11 Критериев (по виду повреждения, без учета наступивших в действительности последствий) и соответствующими положениями Таблицы (по фактически наступившим последствиям), устанавливая в одном экспертном исследовании две тяжести вреда, причиненного здоровью потерпевшему.
Заключение
Проведенный анализ показал, что при оценке тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в ряде случаев (3,3%) при одинаковых ситуациях возможны разные варианты установления вреда, причиненного здоровью человека, в зависимости от его тяжести.
При изучении документов, регламентирующих организацию, проведение и установление вреда, причиненного здоровью человека (Правила и Критерии), было установлено, что они имеют различия при определении тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при использовании одного и того же медицинского критерия — «стойкая утрата общей трудоспособности».
Можно констатировать, что требование, указанное в п. 6.11 Критериев, — устанавливать в случаях, перечисленных в пп. 6.11.1—6.11.9 Критериев, тяжкий вред как вызывающий значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на 1/3, независимо от исхода, не может безоговорочно применяться в экспертной практике, так как оно:
— вступает во внутренние неустранимые противоречия с соответствующими положениями Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности;
— не подтверждается общепризнанными медицинскими данными о клиническом и трудовом прогнозе при рассматриваемых повреждениях;
— выраженно противоречит базовым положениям Уголовного кодекса Российской Федерации, согласно которым оценке подлежит только фактически причиненная, а не гипотетически возможная утрата общей трудоспособности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.