Велосипедная травма (ВТ) — это вид транспортной травмы, при котором тело подвергается воздействию частей колесного транспортного средства. Удельный вес ВТ в разных регионах мира варьирует от 3 до 7% в структуре дорожно-транспортных происшествий (ДТП) [1—3]. Происхождение ВТ может быть обусловлено столкновением движущегося велосипеда с неподвижным препятствием; столкновением движущегося велосипеда с другими движущимися транспортными средствами; падением водителя (пассажира) с движущегося велосипеда на дорожное покрытие, в водоем, в овраг и т.д. Могут наблюдаться падения с велосипеда, связанные с приступами сердечно-сосудистых заболеваний, нередко со смертельным исходом велосипедистов.

Механизм формирования повреждений при ВТ изучен недостаточно. Не разработаны критерии дифференциальной диагностики разных видов ВТ, а также от других видов ДТП и тупых травм [4], в связи с чем в процессе судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) случаев ДТП с участием велосипедистов возникают значительные трудности. Выявление особенностей повреждений у велосипедистов (пассажиров), помимо решения задач СМЭ, служит направлением к разработке рациональных методов ранней диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавшим на разных этапах лечения. Эти и другие обстоятельства обусловили проведение исследования по изучению судебно-медицинских аспектов ВТ.

Цель исследования — выявить особенности формирования повреждений структуры различных частей тела у велосипедистов.

Материал и методы

Проведен анализ результатов СМЭ, связанных с падением велосипедистов, со смертельным исходом (9) и аналогичной несмертельной травмой (18). Все пострадавшие — лица мужского пола в возрасте от 8 до 74 лет. Из общего количества наблюдений (27) дети в возрасте 8—17 лет составили 6 случаев. ВТ в 3 случаях была связана с техническими неполадками, в остальных — с ездой велосипедистов в состоянии алкогольного опьянения или недостаточным освещением дорог в вечернее время. Во всех случаях велосипедисты не имели защитных средств, ездили в основном на велосипедах старых моделей — марки Урал, Нива и др. Смертельный исход в 5 случаях наступил на месте ДТП, в 4 — в лечебно-профилактических учреждениях на 1—2-е сутки после травмы. При несмертельных исходах травм всем пострадавшим своевременно была оказана необходимая медицинская помощь, а после проведенного лечения выполнена СМЭ. В процессе исследования детально проанализированы характер, локализация, частота встречаемости и объем повреждений каждой части тела у пострадавших. Помимо данных заключений (актов) экспертизы, изучались материалы дел, медицинские карты, результаты рентгенологических, компьютерно-томографических (КТ) исследований. Причины смерти при летальных исходах травмы определялись на основании результатов экспертизы трупов с учетом данных медицинских карт и судебно-гистологических исследований.

Результаты и обсуждение

Характер выявленных повреждений на теле у пострадавших велосипедистов приведен в таблице.

Характер повреждений на теле у пострадавших велосипедистов

Как видно из таблицы, у велосипедистов при падении преобладали повреждения структуры головы и груди. Переломы костей нижних и верхних конечностей, позвонков, а также повреждения внутренних органов наблюдались значительно реже.

Повреждения структуры головы у погибших велосипедистов характеризовались наличием линейных и вдавленно-оскольчатых переломов лобной и височных костей, преимущественно слева, с переходом линий переломов на основании черепа, проявлениями ушиба мозга в виде очаговых и распространенных субарахноидальных кровоизлияний. В ряде случаев субдуральными кровоизлияниями на стороне соударения головы с дорожным покрытием. У живых лиц травма головы протекала с проявлениями ушиба головного мозга легкой степени или же сотрясением головного мозга, без нарушения целостности костей черепа. Повреждения кожного покрова головы выявлялись в единичных случаях. В то же время в лицевом отделе у пострадавших при смертельном и несмертельном исходах травм преобладали повреждения мягких тканей, чаще всего в виде ушибленных, ушиблено-рваных ран и ссадин лобно-скуловой части, в области надбровья, носа, губ и подбородка. Полосовидные, линейные и параллельные ссадины на этих и других частях передне-боковой поверхности туловища свидетельствовали о скольжении тела пострадавших по дорожному покрытию. При несмертельной травме, наряду с кожными повреждениями лица, отмечались и переломы верхней и нижней челюсти с травматизацией зубов и губ на уровне переломов.

Поражения структуры груди и органов грудной полости у пострадавших велосипедистов характеризовались переломами ребер, преимущественно нижних (VIII-X) по средне-ключичной и подмышечным линиям, с признаками сжатия на наружной и растяжения на внутренних пластинках, и выраженными кровоизлияниями в мягких тканях в области переломов. Эти повреждения, наряду с проявлениями ушиба легких, свидетельствовали о соударении туловища и сотрясении органов при падении пострадавших на дорожное покрытие.

Позвоночно-спинно-мозговую травму у погибших велосипедистов отметили в единичных случаях, при которых выявлены компрессионные переломы тел VII—VIII грудных позвонков с ушибом спинного мозга, формировавшиеся при падениях велосипедистов ягодицей или же ногами на дорожное покрытие. Открытое проникающие повреждение живота, хотя и было выявлено у отдельных велосипедистов, считалось характерным для данного вида ВТ: имело место рваное проникающее ранение передней брюшной стенки, овально-удлиненной формы, размером до 4,0´5,7 см, возникшее от воздействия металлического руля велосипеда, сопровождавшееся повреждениями стенок и брыжейки кишечника, обильным внутренним кровотечением.

Повреждения структуры таза, а также переломы костей конечностей при ВТ со смертельным исходом не выявлены. При несмертельных исходах ВТ в ряде случаев отмечены переломы костей голени. В то же время повреждения кожи и мягких тканей конечностей в виде ссадин, кровоподтеков, ушиблено-рванных ран у пострадавших со смертельными и несмертельными исходами травмы наблюдались довольно часто.

Повреждения у велосипедистов при падениях во время движения характеризуются полиморфизмом повреждений структуры головы, лицевого отдела, груди и живота. В ряде случаев могут происходить поражения структуры позвоночника и костей конечностей. Наличие проникающей раны брюшной полости может свидетельствовать о ее формировании в условиях ВТ, однако подобное состояние наблюдается не всегда. В связи с этим повреждения структуры частей тела, возникающие при падении с движущегося велосипеда, следует дифференцировать от случаев наезда механических транспортных средств на пешехода, а также от мотоциклетной травмы или других видов ВТ.

Столкновение движущегося велосипеда с пешеходом, а также велосипедов между собой и падением велосипедистов являются нередким видом ВТ. При этих видах травм объем и характер повреждений у пострадавших велосипедистов характеризуется значительным разнообразием. В отличие от других видов транспортного травматизма, у пострадавших при ВТ чаще всего преобладают наружные повреждения над повреждениями внутренних органов, однако при этом, как и при других видах транспортной травмы, могут травмироваться несколько областей тела. Это, в свою очередь, требует различать ВТ и травмы, полученные при падении с высоты и другие виды транспортной травмы. Как уже упоминалось выше, при ВТ часто наблюдаются повреждения нижних конечностей, формируются осаднения и кровоподтеки (74,3%). Эти повреждения при ВТ отличаются глубиной и часто размозжениями подлежащих мягких тканей. Кроме того, при падениях у велосипедистов часто наблюдаются травмы структуры головы и черепно-мозговые травмы (86,9%) [4—6].

В литературе последних лет [7] приводятся данные по изучению характера повреждений у велосипедистов на раннем этапе диагностики и разработке эффективных методов лечения пострадавших. Описаны 2 случая травмы поджелудочной железы, причиненной рулем при падении с движущегося велосипеда 23-летней женщины и 15-летного мальчика, которые получили травму за 4 и 6 дней до поступления в университетскую клинику общей и абдоминальной хирургии госпиталя Германии.

Наблюдение 1: у женщины 23 лет, которая обращалась на 6-й день травмы, при магнитно-резонансной томографии выявлен полный разрыв тела поджелудочной железы, который осложнился сепсисом, некротическим панкреатитом. Проведена операция, выписана на 28-е сутки после лечения.

Наблюдение 2: у 15-летного мальчика, который упал с велосипеда во время езды и ударился животом о руль, при обращении на 4-й день травмы. На КТ живота обнаружен полный разрыв тела поджелудочной железы с проявлениями перитонита. Проведена лапаротомия с ушиванием разрыва. В послеоперационном периоде обнаружен свищ поджелудочной железы, выписан на 28-е сутки после операции. Травмы поджелудочной железы, включая полный разрыв органа при тупых травмах живота, встречаются редко. Признаки и симптомы могут быть минимальными, что мешает ранней и правильной диагностике. Типичным механизмом травмы поджелудочной железы, является падение животом на велосипедный руль [7, 8], или же он обусловлен внезапной остановкой либо замедлением движения велосипеда, при котором область живота соударяется с элементами руля. Можно согласиться с мнением этих авторов, что при падениях велосипедистов возможны открытые проникающие раны живота с повреждениями внутренних органов, однако они наблюдаются значительно реже.

Велосипедисты подвергаются высокому риску травм при гонках в пелотоне, во время езды на высоких скоростях и в различных неблагоприятных дорожных и погодных условиях. Около 50% травматических повреждений, вызванных ездой на велосипеде, заканчиваются переломами [9]. Часто возникают переломы костей таза, бедра (обычно со смещением), реже — переломы голени. Более характерными для ВТ считаются переломы ключицы, которые возникают в результате удара плечом при падении и часто сочетаются с переломами ребер, запястья и сотрясением мозга.

Переломы головки лучевой кости возникают в результате падения на вытянутую руку. Часто наблюдаются множественные переломы ребер с повреждениями плевры и ткани легких и высокой частотой развития пневмоторакса. Ушибы мягких тканей у велосипедистов также фиксируются в большей степени, как и «дорожная сыпь» на коже. Наиболее частой их локализацией является зона четырехглавой мышцы бедра, возникшая от удара о дорожное покрытие при падении [10]. Результаты наших исследований согласуются с приведенными данными.

Наиболее распространенным механизмом острой тяжелой травмы для соревнующихся маунтин-байкеров является падение вперед (64,9%), и 85,6% таких травм происходит во время езды на велосипеде марки DH [11]. Падение вперед становится причиной значительно более тяжелых травм головы и других частей тела. Травмы структуры головы приводят к сотрясению мозга, переломам костей черепа и лицевого отдела, ушибам головного мозга и внутричерепным кровоизлияниям. Челюстно-лицевая травма, переломы и повреждения мягких тканей лица, а также травмы зубов выявляются у 22—55% велосипедистов [12]. И в наших наблюдениях имело место повреждения костей лицевого отдела, прежде всего челюстей, с травматизацией зубов и тканей губ.

Выводы

1. У велосипедистов, пострадавших при падении, повреждения структуры головы характеризуются линейными и вдавленно-оскольчатыми переломами лобно-височных костей с проявлениями тяжелого ушиба мозга (у погибших), и ушибом мозга легкой степени, или же сотрясением головного мозга (у живых лиц), а также травматизацией челюсти, зубов и мягких тканей губ.

2. Поражения структуры груди и органов грудной полости у пострадавших велосипедистов характеризовались формированиями прямых переломов ребер, преимущественно нижних (8—10), по средне-ключичной и подмышечной линиям с проявлениями ушиба легких.

3. Характер и локализация повреждений, наряду с полосовидными, линейными и параллельными ссадинами на коже по передне-боковой поверхности тела, свидетельствуют об их формировании в результате соударения и скольжения тела пострадавших по дорожному покрытию.

4. Переломы костей конечностей, позвонков у велосипедистов, пострадавших при падении, наблюдались относительно редко.

5. Проникающая рана в брюшную полость с повреждениями внутренних органов, возникающая от воздействия руля велосипеда, хотя наблюдается не так часто, может служить информацией для установления факта падения велосипедистов.

Приведенные данные могут позволить отличить падение велосипедистов от других видов ДТП, в частности от столкновения движущихся транспортных средств с пешеходами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.