Судебно-медицинские экспертизы по материалам дел (СМЭ МД), в том числе дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников (ППМР), сильно отличаются от всех остальных своими нормативной и теоретической базами. Именно такие базы у них до сих пор отсутствуют. Даже в главном нормативном документе, регламентирующем производство всех СМЭ — приказе Минздравсоцразвития РФ от 12.05.10 №346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», данные экспертизы не упоминаются. В учебниках и руководствах производству СМЭ МД уделено всего несколько страниц, содержащих самые общие правила типа «тщательно исследовать все представленные материалы». Особенно парадоксально ситуация выглядит с учетом того, что именно эти экспертизы обычно относят к наиболее сложным.

Ситуация с СМЭ по материалам дел о ППМР (они не всегда являются СМЭ МД), на первый взгляд, значительно лучше. Этому виду СМЭ посвящены целые главы учебников и руководств, многочисленные статьи и диссертации. На самом деле указанные главы содержат не методологию и конкретные методики производства подобных СМЭ, а изложение вопросов медицинского права, касающихся ответственности медицинских работников. Данная информация не представляет особой ценности для судебно-медицинских экспертов, так как правовые вопросы находятся вне их компетенции. В статьях и диссертациях ведутся дискуссии о терминологии, проводится качественный и статистический анализ ППМР в рамках разных медицинских специальностей и предлагаются различные практические алгоритмы и схемы анализа медицинских документов. На практике эти алгоритмы и схемы почти никто не использует.

Исследовательская часть СМЭ по поводу ППМР всегда состоит в полном или выборочном цитировании либо изложении содержания медицинских документов, представленных на СМЭ. Она может включать также собственные исследования экспертами живого лица или лабораторные данные, в том числе такие готовые материалы, как рентгенограммы, электрокардиограммы, гистологические препараты и т.д. Информация в ней должна быть сгруппирована именно по ее источнику, иначе на него неудобно будет ссылаться при обосновании выводов. Выводы должны содержать только ответы на вопросы и конкретное обоснование каждого ответа.

На практике многие судебно-медицинские эксперты в начале выводов составляют краткий эпикриз, который не является ответом ни на один конкретный вопрос, но служит фундаментом для ответов на данные вопросы.

Логично составлять его не в выводах, а отдельно, в аналитико-синтезирующей части. Требование наличия этой части содержится в современной научной литературе [1] и в неявном виде — в законодательстве: ст. 25 73-ФЗ, которая предписывает включать в заключение эксперта оценку результатов исследования. Вопрос о том, что должно составлять аналитико-синтезирующую часть, находится в стадии научной разработки. А.П. Ардашкин и соавт. [1] предложили только общие принципы ее составления.

Цель исследования — выявление недостатков имеющихся схем анализа медицинских документов, препятствующих их практическому использованию, и разработка удобной для практики схемы, которая, по нашему мнению, должна реализовываться в виде так называемой аналитико-синтезирующей части заключения.

Материал и методы

Изучили представленные в Автономную некоммерческую организацию (АНО) «Консультативная судебная медицина» на рецензирование заключения судебно-медицинских экспертных комиссий по делам о ППМР 15 прошедших рецензирование заключений и 163 заключения, отклоненные по причине отсутствия оснований для критической рецензии и нежелания заказчика принимать положительную рецензию. Использовали следующие методы исследования: логико-аналитический, логико-синтетический (обобщение), сравнительный, системно-аналитический (анализ связей между фактами).

Результаты и обсуждение

Аналитико-синтезирующая часть в явном виде встретилась только в 9 заключениях, в неявном виде — более или менее краткого эпикриза в разделе «Выводы» — имелась практически всегда. Выявили следующие закономерности написания этого эпикриза:

1. Стремление экспертных комиссий установить и обосновать собственный диагноз (диагнозы в медицинской документации часто неполные, противоречивые, меняются в ходе диагностики и могут быть необоснованны).

2. Стремление восстановить последовательность событий во времени (в медицинских документах она чаще всего отсутствует: основные назначения находятся на листе назначений до данных всех осмотров, результаты лабораторных и инструментальных исследований собраны в конце, а данные осмотров, протоколы инвазивных вмешательств и т.д. могут быть вклеены не по порядку, так что протокол операции предшествует предоперационному эпикризу и т.д.).

3. Стремление сократить и упорядочить информацию, отбросив все ненужное для понимания сути случая и решения вопросов.

Стало ясно, почему практические эксперты не используют многочисленные схемы и алгоритмы, описанные в научной литературе.

Рассмотрели схемы, предложенные А.В. Березниковым [2], И.В. Елистратовой [3], С.О. Захаровым [4], Н.А. Михеевой [5], Е.В. Островской [6], Т.Г. Поповой [7], С.Н. Куликовым [8], В.В. Юрасовым и Р.Е. Смахтиным [9].

Ни в одной из работ этих авторов не указано, как должно выглядеть словесное описание хода исследования по предложенной ими схеме и в какой части заключения оно должно располагаться. Некоторое понятие об этом дает только работа С.Н. Куликова [8]. Автор разработал компьютерную программу, по которой должны работать члены экспертной комиссии, но она предназначена для структуризации исследовательской части. Основным элементом данной технологии является категория «Медицинское мероприятие». Разбивка всего содержимого медицинских документов на медицинские мероприятия и оценка каждого из них по отдельности громоздки и избыточны (например, придется оценивать отдельно каждое рутинное действие вроде назначения общего анализа крови) и нарушает логическую связь материалов. Медицинские мероприятия проводят и оценивают исходя из имеющихся у лечащего врача рабочего диагноза, данных о состоянии больного и результатов его обследования. В связи с этим их оценка возможна только посредством реконструкции и осмысления информации, которой располагал врач перед принятием решения. Если включать такую оценку в исследовательскую часть, описание результатов экспертного исследования и их оценка перемешаются, а структурированность изложения будет утрачена.

Именно поэтому исследовательскую часть лучше структурировать только по источнику информации, т.е. приводить лишь цитаты или изложение содержания медицинских документов, можно с восстановлением хронологической последовательности событий. Еще один вариант — использование заранее приготовленной таблицы или формализованной карты. Например, титульный лист истории родов или бланк общего анализа крови сам по себе является формализованной картой, которую врачи только заполняют. Удобно не набирать их каждый раз с нуля, а иметь в электронном виде соответствующие шаблоны и заносить в них нужные значения. В таком случае сразу видно, какие признаки не были оценены и какие параметры отклоняются от нормы. Эти места удобно выделить жирным шрифтом либо вносить в перечень, который потом будет приведен в аналитико-синтезирующей части. При цитировании или изложении материалов удобно сразу отмечать дефекты ведения документации.

С.О. Захаров [4] советует начинать анализ с построения системы экспертных версий, т.е. гипотез о причине неблагоприятного исхода. Такой ход мысли не является естественным для медицины, тем более что спектр возможных причин неблагоприятного исхода един для всех случаев. Практическое применение медицинских знаний начинается с установления диагноза и его коррекции при получении новых данных обследования. Все остальные выводы должны следовать из диагноза. В связи с этим аналитическая часть должна начинаться с диагнозов. Сначала в нее копируют в хронологическом порядке все диагнозы, установленные лечащими врачами. К каждому диагнозу добавляют симптомы и признаки, полученные при лабораторных и инструментальных исследованиях, свидетельствующие в пользу этого диагноза, и отдельно — свидетельствующие против него. Все это можно оформить в виде таблицы, если диагноз многократно менялся. Особенно подчеркивают незамеченные врачами признаки (включая данные анализов) и их диагностическое и прогностическое значение. Становится заметно, какие обследования не были проведены, а какие не были должным образом и вовремя интерпретированы, а также становится возможной оценка своевременности, полноты и правильности процесса диагностики и его результата на каждом этапе. Все недостатки диагностики перечисляют в аналитико-синтезирующей части. Это особенно важно в случаях, если поставленные перед экспертами вопросы охватывают не весь доступный изучению ход лечебно-диагностического процесса, так как фатальный дефект мог быть допущен не в том учреждении и не тогда, где и когда его подозревает заявитель или истец. В завершении экспертная комиссия выставляет собственный диагноз, который может не совпадать с диагнозами лечащих врачей и даже патолого-анатомическим, и обосновывает его.

Если в ходе болезни или травмы состояние потерпевшего изменялось, появлялись новые болезни или травмы, развивались новые осложнения, менялась стадия или степень процессов, то судебно-медицинский диагноз должен быть динамическим. Например: «Инфаркт головного мозга левого полушария неуточненной давности ишемического генеза, диагностирован 20.05.19 на основании осмотра невролога и МРТ головы. Умеренная дизартрия. Отек головного мозга. Отек легких от 27.05.19. Двусторонняя гипостатическая пневмония (перкуторных и аускультативных проявлений не имела, диагностирована 27.05.19 по данным рентгенографии легких и общего анализа крови)».

Только после постановки диагноза становится возможным целенаправленный информационный поиск. Прежде всего, необходимо исследовать стандарты, порядки, клинические рекомендации и протоколы оказания медицинской помощи при данном диагнозе. Если этого недостаточно, следует использовать учебную, научную и методическую литературу. На ее базе надо составить краткую справку о том, каким должно было быть идеальное лечение пациента с таким диагнозом. Далее путем сравнения фактического лечения с идеальным можно оценить его качество. При любом различии надо установить его причину, если это позволяют сделать медицинские документы.

Второе направление информационного поиска — выяснение вариантов исхода при таком диагнозе, условий и вероятности каждого исхода, возможных осложнений и их причин. Эта информация позволит установить, был ли исход заболевания или травмы у данного пациента закономерным и непредотвратимым.

При всех затруднениях в определении причин ухудшения состояния больного следует устанавливать патогенез этого ухудшения и механизм действия лечебных мероприятий, далее использовать их для объяснения динамики состояния больного.

Такой структурированный эпикриз удобнее для ответов на вопросы и их обоснования, чем обычный в виде текста. Только составив его, удобно проверить основные версии причин неблагоприятного исхода. Предлагаем усовершенствованную классификацию.

1. Исход является благоприятным для данного заболевания. Этот вариант обосновывается статистикой исходов лечения. Например, для многих онкологических болезней сам факт выживания больного в течение нескольких лет считается благоприятным исходом, даже если он при этом лишился части тела или органа и стал инвалидом.

2. Позднее обращение за медицинской помощью/отказ от нее/невыполнение пациентом рекомендаций врача, а также самолечение, лечение у знахарей, аггравация, симуляция и самоповреждения. При выявлении таких фактов их отражают в эпикризе.

3. Несоблюдение/неправильное соблюдение медицинским персоналом назначений врача. Такие факты отражают в эпикризе.

4. Отсутствие необходимых лекарственных средств/приборов/специалистов. При выявлении таких фактов их отражают в эпикризе.

5. Кратковременность пребывания пациента в клинике. Не следует ориентироваться на некий фиксированный срок. Необходимо сопоставить время, затраченное на обязательные методы обследования и лечение, со временем пребывания пациента в стационаре.

6. Трудности диагностики и лечения вследствие атипичности течения болезни и необычных индивидуальных реакций пациента на лечение (анатомические особенности пациента, измененная реактивность его организма). В эту же группу входят атипичная локализация патологического процесса, его редкость, молниеносное или бессимптомное течение, сочетание заболеваний. Все подобные детали следует отразить в эпикризе.

7. Тяжесть состояния больного. В эту графу следует собрать все признаки, указывающие на тяжесть нарушений функции жизненно важных органов.

8. Пределы возможностей применяемых методов диагностики и лечения. Для обнаружения этого фактора следует отбирать факты, когда правильный диагноз не был замечен при инструментальном обследовании или правильное лечение не улучшило состояние пациента. Иногда в специальной литературе удается найти статистику ошибок или, наоборот, эффективности метода.

9. Недостаток практического опыта и квалификации врача (например, если заболевание не по его специальности или протекает в особо тяжелой форме, требующей высокотехнологичных методов диагностики и лечения, которыми рядовой врач не владеет). При выявлении таких фактов их фиксируют в соответствующей графе эпикриза.

10. Необходимые пациенту действия не предусмотрены лицензией учреждения, трудовым договором и должностной инструкцией сотрудника. При подозрении на возможность данного варианта следует изучить перечисленные документы.

11. Причиной неблагоприятного исхода могут стать и дефекты оказания медицинской помощи лечащим врачом и врачами-консультантами, мнения и/или действия которых лечащий врач не имел возможности проверить.

Наконец, отвечая на вопрос о причинно-следственной связи дефектов оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом, эксперты должны указать, какую концепцию причинности они используют, иначе ответ будет выглядеть как их голословное мнение.

В шаблоне эпикриза удобно заранее сделать таблицы с перечнем вариантов причин неблагоприятного исхода и концепций причинности для удобства выбора наиболее подходящей.

В судебной медицине чаще всего в явном или неявном виде используется концепция вероятностной причинной связи. Согласно этой концепции, наличие или отсутствие причинной связи между деянием и вредом всегда имеется только с определенной вероятностью. Причиной в юридическом смысле следует считать то деяние, вероятность причинно-следственной связи которого с последствием высока (эти сведения берут из статистических данных) [10, 11].

Иногда случай подходит под известную в уголовном праве концепцию conditio sine qua non (лат. условие, без которого нет), т.е. причиной рассматриваемого последствия считают те события, без которых это последствие не наступило бы. В случаях, если таких событий два и более, правило дополняется рекомендацией считать их все причинами в равной степени. Это крайний вариант вероятностной концепции. Он тоже может применяться в судебно-медицинских целях, в том числе в сочетании с вероятностной концепцией в ее обычном виде. Она служит ограничителем, отсеивающим множество случайных факторов, без которых последствие не могло бы наступить.

Заключение

Таким образом, рекомендуем указывать в аналитико-синтезирующей части заключения следующее:

1) диагнозы и их обоснования в динамике вплоть до финального судебно-медицинского диагноза;

2) справку о том, каким должно было быть идеальное лечение пациента с таким диагнозом, со ссылками на нормативную и научно-медицинскую литературу;

3) справку о вариантах исхода при таком диагнозе, условиях и вероятности каждого варианта исхода, возможных осложнениях и их причинах;

4) справку о патогенезе каждого ухудшения состояния и механизме действия лечебных мероприятий;

5) проверку основных версий неблагоприятного исхода по предложенной нами классификации (доводы за и против каждой);

6) концепцию причинности, используемую экспертной комиссией;

7) если вопросы не охватывают весь лечебно-диагностический процесс и некоторые дефекты оказания медицинской помощи оказываются не охваченными ими, имеет смысл составить полный перечень дефектов оказания медицинской помощи именно в аналитико-синтезирующей части.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.