Смертность детей от воздействия внешних повреждающих факторов во всем мире является наиболее острой медико-социальной проблемой. Смерть детей от травматизма составляет около 40% от всех смертей детей [1]. В ряде стран отмечается тенденция к росту летального исхода у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и от отравлений [2—5].

В структуре травматизма от ДТП наибольшее количество составляет автомобильная травма — АТ [6, 7]. Дети-пешеходы и велосипедисты наиболее уязвимы при ДТП из-за активности рядом с движением и неполной выработкой навыков по защите от травмирования [8, 9]. Медико-социальным и организационным аспектам детского травматизма при ДТП посвящены научные работы клиницистов и организаторов здравоохранения [10, 11]. Судебно-медицинские аспекты АТ у детей изучены недостаточно [12, 13].

Цель исследования — выявить особенности формирования повреждений у детей-пешеходов при столкновении с движущимся автомобилем на основе изучения характера и локализации повреждений на теле пострадавших.

Материал и методы

Проанализировали материалы судебно-медицинской экспертизы 140 трупов детей (91 мальчик и 49 девочек), погибших в результате столкновений с движущимся автомобилем. Среди умерших детей 53 были в возрасте 6—7 лет, 41 — 8—10 лет, 37 — 11—14 лет и 9 в возрасте 15—17 лет. Столкновения автомобилей с детьми наиболее часто происходили на дорогах райцентров и внутрирайонных (поселковых) дорогах (95), на дорогах городов (30) и магистральных трассах (15). Наибольшее количество столкновений детей-пешеходов зарегистрировано с современными легковыми автомобилями «Daewoo—uz» (86), отечественными автомобилями выпуска прошлых лет (15) и грузопассажирскими автомобилями (32). В 4 случаях тип и марка автомобилей не были установлены. Пострадавшие дети наиболее часто погибали на местах травмы (112), в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) скончались 28 детей.

Результаты и обсуждение

Исследования показали, что при данном виде АТ у детей-пешеходов формируется черепно-мозговая травма — ЧМТ (78%), сочетанная травма (СТ) груди (40,6%), СТ живота (50,2%), позвоночно-спинномозговая травма — ПСМТ (25,7%) и переломы костей конечностей (55%).

Изолированную ЧМТ отметили только в 16 наблюдениях. В 93 случаях ЧМТ сочеталась с травмой более двух частей тела, наиболее часто с травмой груди, живота и конечностей. ЧМТ характеризовалась обширностью и массивностью повреждений. В 81 из 109 случаев ЧМТ наблюдали переломы костей свода и основания. Преобладали переломы лобной, теменной и височных костей. Эти данные указывают на то, что ЧМТ у большинства детей были сформированы в 3-й фазе травмирования — падение пострадавших на дорожное покрытие.

ПСМТ выявили в 36 (25,7%) из 140 случаев, причем изолированную в 1 случае, а у остальных 35 трупов ПСМТ сочеталась с травмой других частей тела. Чаще при ПСМТ отмечали повреждения шейного и грудного отделов — 27 и 19 случаев соответственно, переломы поясничного отдела позвоночника — 1 случай, сочетанную ПСМТ шейного и грудного отделов — 12 случаев. В структуре ПСМТ преобладала травма верхнего шейного отдела — шейно-затылочная травма (ШЗТ) — в 21 из 27 случаев и травма нижних шейных позвонков (C_III и C_IV) — в 6 случаях. В грудном отделе наиболее часто (7) наблюдали переломы верхних грудных позвонков (Th_I—Th_IV) и соответственно повреждения структуры этих частей спинного мозга. Переломы нижних грудных позвонков (Th_X—Th_XI) выявили только в 2 случаях. Переломы грудных позвонков имели дистракционный и ротационный характер. В большинстве случаев (24 из 36) при ПСМТ обнаружили полный отрыв спинного мозга в области переломов позвоночника. Характер ПСМТ указывал на то, что они возникли в 1-й (травма грудопоясничного отдела) и во 2-й (травма шейного отдела) фазах АТ.

Характерными для данной АТ оказались также СТ груди, органов грудной полости и органов живота. В большинстве случаев повреждения груди и живота сочетались с травмой более двух частей тела. Повреждения груди и органов грудной полости характеризовались чаще односторонними, реже — двусторонними переломами ребер и часто кровоизлияниями в области корней легких, реже — ушибом сердца.

Из 73 повреждений органов живота сравнительно часто отмечали травмы печени (35), селезенки (24), почек (17) и кишечника (15) с ушибами и нередко разрывами тканей органов. Характер и локализация повреждений органов и тканей груди, живота указывали на то, что они сформировались в 1-й и 3-й фазах АТ.

Частота и локализация переломов костей конечностей у детей-пешеходов приведены в таблице.

Таблица. Частота и локализация переломов костей конечностей у детей-пешеходов

Как видно из данных таблицы, у детей-пешеходов наиболее часто регистрировали переломы бедренных костей и костей голени, значительно реже — переломы плечевых костей, в основном в верхней и средней третях, и редко — переломы костей предплечья. Переломы костей верхних конечностей наблюдали в основном у детей в возрасте от 6 до 12 лет. Переломы бедренных костей и костей голени, преимущественно в средней их трети, чаще отмечали у детей старше 12—14 лет. Эти переломы имели оскольчатый характер, в ряде случаев в виде бампер-перелома, что свидетельствует об их формировании в 1-й фазе травмы.

Повреждения структуры таза обнаружили в 6 случаях, а именно: переломы ветвей седалищных костей, разрывы симфиза и ушибы мочевого пузыря с кровоизлияниями в мягкие ткани полости таза.

Судебно-медицинским аспектам повреждений, возникающих у детей при некоторых видах АТ, посвящены отдельные работы [14, 15]. Е.Н. Савенкова и А.А. Ефимов [14] на основании обобщения и анализа результатов научных публикаций о ДТП с участием детей указывают на недостаточную изученность данной проблемы и отсутствие систематизации имеющейся информации об особенностях формирования повреждений у детей при ДТП.

Е.Н. Савенкова и соавт. [15] на основании анализа медицинских документов 170 детей, получивших травмы в условиях ДТП в результате удара легковым автомобилем, установили, что самыми частыми во всех возрастных группах являются повреждения головы и нижних конечностей, при этом у детей 6—10 лет преобладает тяжелая ЧМТ. Авторы подчеркивают, что возрастные особенности повреждений нижних конечностей связаны с уровнем переломов костей: с возрастом наблюдается «перемещение» переломов в нижние отделы конечностей. Переломы костей верхних конечностей также характеризуются «смещением» с возрастом в дистальные отделы. Авторы не наблюдали травмы туловища у детей 3—6 лет, у 6—16-летних преобладали повреждения внутренних органов, а у 10—15-летних — переломы конечностей. В наших наблюдениях у большинства детей старше 14 лет были переломы костей нижних конечностей, в основном их средней трети, что в целом согласуется с данными вышеуказанных авторов. У детей младшего возраста сравнительно чаще выявляли переломы плечевых костей, чем костей предплечий.

И.Г. Шинкарик [16] обобщил клинический (104) и судебно-медицинский (110) материал о ДТП с участиями детей (внутрисалонная травма и столкновения с движущимися автомобилями). Оказалось, что у 95,5% детей имелась СТ с преобладанием повреждений головы: тяжелая ЧМТ (75,2%), травма живота с повреждением органов брюшной полости, преимущественно селезенки, печени (63,5%), повреждения груди часто с травмой легких (55,6%). Результаты наших исследований подтверждают эти данные.

По данным В.А. Породенко и С.А. Ануприенко [12], при ДТП у детей-пешеходов чаще наблюдаются переломы костей верхних (39,7), чем нижних (11,8) конечностей. Кроме того, у детей-пешеходов в 2—3 раза по сравнению с детьми-пассажирами преобладают наружные повреждения в виде ушибов мягких тканей, кровоподтеков и ссадин. В структуре скелетной травмы у детей-пешеходов авторы отметили переломы костей предплечья (44%), костей черепа (18%), плеча (16%), голени (9%), бедра и стопы — по 5%, кисти и позвоночника — по 1,5%. Следовательно, по данным авторов у детей-пешеходов наиболее часто наблюдаются переломы костей предплечья. Согласно результатам нашего исследования, у детей старшего возраста преобладали переломы костей нижних конечностей, а у детей 6—12 лет — переломы костей верхних конечностей.

Заключение

У большинства детей-пешеходов при столкновении с движущимися автомобилями формируется сочетанная ЧМТ (78%), часто СТ груди (46,4%), СТ живота (50,2%), сочетанная ПСМТ (25,7%), а также наблюдаются переломы костей конечностей. ЧМТ у детей довольно часто сопровождается переломами костей свода и основания черепа. Для СТ груди и органов грудной полости характерны чаще односторонние переломы ребер и ушибы легких. При СТ органов живота преобладают повреждения паренхиматозных органов, при ПСМТ — повреждения структур шейного и грудного отделов, при этом довольно часто отмечается отрыв спинного мозга. Характерным для ПСМТ является формирование многооскольчатых и в ряде случаев бампер-переломов бедренных костей и костей голени на уровне средней их трети, а также переломов костей верхних конечностей.

Приведенные данные могут быть учтены в процессе судебно-медицинской экспертизы повреждений у детей, полученных при столкновении с движущимся автомобилем.

Для решения задач судебно-медицинской экспертизы перспективным является дальнейшее изучение механогенеза повреждений у детей-пешеходов с учетом типа и марок автомобилей, вариантов столкновения и других факторов, влияющих на механогенез травмы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.