Сравнительная эпидемиология термической травмы и гипотермии

Читать метаданные

Представлены результаты сравнительного эпидемиологического исследования термической травмы и гипотермии со смертельным исходом по результатам сводных отчетов Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за 2017—2019 гг. Провели анализ архивного материала за три календарных года. Использовали сплошной ретроспективный метод исследования с оценкой генеральной совокупности встречаемости смерти от термической травмы и гипотермии на территории Москвы в 2017—2019 гг. и непараметрические методы статистики. Смерть от термической травмы и гипотермии — это чаще всего несчастные случаи. Встречаемость такого вида смерти характеризуется подъемами и спадами в зависимости от времени года. Наиболее опасны для возникновения ожогов май, январь и декабрь. Сходная закономерность, за исключением мая, отмечена и для гипотермии. Установили, что наиболее часто гибнут мужчины в возрасте 50—70 лет и женщины 70—90 лет. Определили, что большинство социальных характеристик (образование, нахождение в браке и т. д.) изменяет средний возраст наступления таких смертей. Полученные результаты дают статистическое обоснование необходимости дальнейшего более тщательного изучения термической травмы и гипотермии.

Ключевые слова:

термическая травма

гипотермия

смерть

судебно-медицинская экспертиза

Авторы:

Пиголкин Ю.И.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

ORCID: 0000-0001-5370-4931

Солодовников В.И.

ФГБУН «Центр информационных технологий в проектировании Российской академии наук»

ORCID: 0000-0001-5533-214X

Кислов М.А.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

ORCID: 0000-0002-9303-7640

Оганесян Н.С.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России

Дата поступления:

28.07.2020

Дата принятия в печать:

20.08.2020

Список литературы:

Кильдюшов Е.М., Кузнецова Г.С. Организация работы судебно-медицинской службы при пожарах с массовым числом жертв. Судебно-медицинская экспертиза. 2019;62(5):64-67. https://doi.org/10.17116/sudmed20196205164
Земскова Е.Ю., Бордюков М.М., Ковалев А.В., Иванов П.Л. Молекулярно-генетический анализ митохондриальной ДНК в обожженных костях: еще раз о пределах возможного. Судебно-медицинская экспертиза. 2018;61(2):21-25. https://doi.org/10.17116/sudmed201861221-25
Ковалев А.В., Макаров И.Ю., Самоходская О.В., Куприна Т.А. Структура смертельной механической травмы в России (по материалам 2003—2017 гг.). Судебно-медицинская экспертиза. 2019;62(1):11-14. https://doi.org/10.17116/sudmed20196202111
Пиголкин Ю.И., Сидорович Ю.В. Характеристика смертности в Российской Федерации. Судебно-медицинская экспертиза. 2011;1:14-18.
Пиголкин Ю.И, Хушкадамов З.К., Исхизова Л.Н., Горностаев Д.В. Судебно-медицинская характеристика повреждений от воспламенения горючих жидкостей на теле человека. М.: МИА; 2010.
Husson F, Le S, Pagès J. Exploratory multivariate analysis by example using. Boca Raton, FL: CRC Press; 2010. https://doi.org/10.1201/b10345
Jonsson A, Bergqvist A, Andersson R. Assessing the number of fire fatalities in a defined population. J Safety Research. 2016;55:99-103. https://doi.org/10.1136/injuryprev-2016-042156.109
Turner SL, Johnson RD, Weightman AL, Rodgers SE, Bailey AG, Lyons RA. Risk factors associated with unintentional house fire incidents, injuries and deaths in high-income countries: A systematic review. Injury Prevention injuryprev. 2016;23(2):131-137. https://doi.org/10.1136/injuryprev-2016-042174
Shalaby SA, Fouad Y, Azab SM, Nabil DM, Abd El-Aziz YA. Predictors of mortality in cases of thermal burns admitted to Burn Unit, Ain Shams University Hospitals. Cairo J Forensic Leg Med. 2019;67:19-23. https://doi.org/10.1016/j.jflm.2019.07.011
Morobadi K, Blumenthal R, Saayman G. Thermal fatalities in Pretoria: A 5-year retrospective review. Burns. 2019;45(7):1707-1714. https://doi.org/10.1016/j.burns.2019.05.007
Holmes AL, Bugeja L, Young C, Ibrahim JE. Deaths due to thermal injury from cigarette smoking in a 13-year national cohort of nursing home residents. Int J Older People Nurs. 2019;14(3):12233-12245. https://doi.org/10.1111/opn.12233
Hussain A, Dunn K. Burn related mortality in Greater Manchester: 11-year. Burns. 2015;41(2):225-341. https://doi.org/10.1016/j.burns.2014.10.008
Queiroz LF, Anami EH, Zampar EF, Tanita MT, Cardoso LT, Grion CM. Epidemiology and outcome analysis of burn patients admitted to an Intensive Care Unit in a University Hospital. Burns. 2016;42(3):655-672. https://doi.org/10.1016/j.burns.2015.08.002
Pompermaier L, Steinvall I, Elmasry M, Thorfinn J, Sjöberg F. Burned patients who die from causes other than the burn affect the model used to predict mortality: a national exploratory study. Burns. 2018;44(2):280-287. https://doi.org/10.1016/j.burns.2017.07.014
Knowlin L, Stanford L, Moore D, Cairns B, Charles A. The measured effect magnitude of co-morbidities on burn injury mortality. Burns. 2016;42(7):1433-1438. https://doi.org/10.1016/j.burns.2016.03.007
Heng JS, Clancy O, Atkins J, Leon-Villapalos J, Williams AJ, Keays R, Hayes M, Takata M, Jones I, Vizcaychipi MP. Revised Baux Score and updated Charlson comorbidity index are independently associated with mortality in burns intensive care patients. Burns. 2015;41(7):1420-1427. https://doi.org/10.1016/j.burns.2015.06.009
Nitzschke S, Offodile AC, Cauley RP, Frankel JE, Beam A, Elias KM, Gibbons FK, Salim A, Christopher KB. Long term mortality in critically ill burn survivors. Burns. 2017;43(6):1155-1162. https://doi.org/10.1016/j.burns.2017.05.010
Ahmadabadi A, Khadem-Rezaiyan M, Sedaghat A, Tavousi SH, Khorrampazhouh N, Mohsenpour A, Goudarzi Z, Hassanpour M. Lethal area 50 percent (LA50) or standardized mortality ratio (SMR): Which one is more conclusive? Burns. 2018;44(6):1468-1474. https://doi.org/10.1016/j.burns.2018.04.003

Закрыть метаданные

Во всем мире от воздействия высокой температуры ежегодно погибают от 60 000 до 80 000 человек, 90% — это несчастные случаи с лицами пожилого и преклонного возраста. Среди пострадавших от данного вида травмы в быту преобладают дети (треть всех случаев) и люди преклонного возраста. Это связано с неосторожным обращением с огнем и горячими жидкостями, с другими обстоятельствами. Термическая травма возможна при опрокидывании на себя бытовых приборов, купании в ванне, воспламенении одежды от газовой плиты, несоблюдении техники безопасности в быту и, реже, на производстве. Происходят пожары в складских помещениях и строящихся зданиях, где находятся легковоспламеняющиеся жидкости, реже в результате падения или опрокидывания емкостей с горячими жидкостями либо металлами [1,2]. Достаточно часто (28,2%) смерть наступает на фоне алкоголиемии [3].

Из отчетов Медицинского департамента МВД: за 1983—1992 гг. (10 лет) зарегистрировано 122 175 случаев насильственной смерти, из них умерли от холода 5557 человек; из 22 погибших от насильственных причин один умер от холода. За 2004—2013 гг. показатель смертности составил 6,6; из 15 погибших насильственной смертью от холода умер один человек.

Согласно сводным данным судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации за 2000—2008 гг. в 8,8% случаев выявили воздействие крайних температур при насильственной смерти, из них в 22% — высокой температуры, что составляет около 1% от числа всех судебно-медицинских вскрытий. В 2% случаев погибли дети до 15 лет. При смертельной гипотермии только в 0,3% всех этих наблюдений погибшими оказались дети. Отметили также большую встречаемость обнаружения алкоголя в крови умерших [4].

К сожалению, эпидемиологические характеристики гипотермии и термической травмы к настоящему времени устарели, а ряд вопросов остается открытым.

Цель работы — оценка встречаемости термической травмы и гипотермии со смертельным исходом и сравнение их частоты по результатам анализа актов Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за период с 2017 по 2019 г.

Материал и методы

Проанализировали архивный материал Бюро судебно-медицинской экспертизы за три календарных года по отдельно взятому региону Российской Федерации встречаемости термической травмы (ТТ) и гипотермии (ГТ) — 677 случаев из 72 150 вскрытий.

Согласно данным статистики (Численность населения Российской Федерации по муниципальным образованиям. Федеральная служба государственной статистики — РОССТАТ) в Москве проживали в 2017 г. 12 443 566 человек, в 2018 г. — 12 506 468, в 2019 г. — 12 615 279 человек.

Использовали параметрические и непараметрические методы. Провели анализ материалов вскрытия (72 057 случаев смерти) в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за 2017—2019 гг., проверили правильность их сбора. При изучении архивного материала учитывали половозрастные характеристики в отобранных группах, частоту случаев в зависимости от времени года, статус, образование, семейное положение, место наступления смерти, длительность переживания травмы, причину смерти.

Полученные количественные результаты обработали методом вариационной статистики в программе Microsoft Excel 2016: рассчитали среднее значение, ошибку среднего, медиану, моду, минимальное и максимальное значения. Для непараметрического анализа исходные данные модифицировали для дальнейшей кластеризации и визуализации на основе следующих параметров исходной выборки: возраст, наличие алкоголя, наличие наркотиков, пол, образование, семейное положение, место смерти. Использовали различные подходы кластеризации, для классификации — методы «K-ближайших соседей», «случайного леса». Исходную выборку, состоящую из 677 элементов, поделили на 2 части: 80% для обучения и 20% для тестирования. Оставшиеся показатели (место жительства, социальный статус) учитывали описательно [5].

Результаты и обсуждение

При сравнительном анализе ТТ и ГТ за период с 2017 по 2019 г. выделили 677 наблюдений действия крайних температур (0,94% от всех судебно-медицинских вскрытий): термическая травма составила 547 (80,8%) случаев смерти, а холодовая только 130 (19,2%) случаев.

В обобщенной характеристике определили постоянное наличие в структуре смертности жителей Москвы и термической, и холодовой травмы со смертельным исходом. Так, смертность от термической травмы составила в 2018 г. 1 615 164 случая, от холодовой — 33 293; в 2019 г. — 1 339 645 и 33 293 соответственно (показатели встречаемости на 100 000 населения).

В течение года отметили подъемы и спады случаев ТТ (табл. 1).

Таблица 1. Динамика встречаемости случаев термической травмы по месяцам года

Показатель	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII
Число наблюдений, абс.	53	49	47	40	69	44	39	38	35	37	46	50
Средний возраст погибших, годы	66,2	61,8	65,9	61,2	57,5	64,5	58,4	58,3	63	60	66	62,4

При смерти от ТТ средний возраст погибших составил 62,09 года, медиана расположена на отметке 63 года, а мода на отметке 80 лет.

Трупов женщин оказалось 263 (48,1%): возраст погибших от 1 года до 93 лет, средний возраст 69,5 года, медиана расположена на отметке 74 года, а мода на отметке 81 год; трупов мужчин 284: возраст от 1 года до 98 лет, средний возраст 55,2 года, медиана расположена на отметке 57 лет, а мода на отметке 63 года.

Алкоголь обнаружили у 114 трупов (20,85% от всех наблюдений, средний возраст составил 53,3 года): мужских 58 (средний возраст 51,2 года), женских 56 (средний возраст 58 лет). У остальных 433 трупов (средний возраст 63,4 года) этиловый спирт в крови и моче не выявили.

Место прописки: жителей Москвы 399 (средний возраст 67,5 года, медиана 70 лет, мода 81 год); иногородних 50 (средний возраст 42 года, медиана 41 год, мода 30 лет); жителей Московской области 33 (средний возраст 54,1 года, медиана 58 лет, мода 28 лет); иностранцев 19 (средний возраст 45 лет, медиана 45 лет, мода 45 лет); у 46 трупов место прописки не установлено (средний возраст 49,5 года, медиана 49 лет, мода 80 лет).

Место смерти: стационар — 429 трупов (средний возраст 63,4 года, медиана 65 лет, мода 81 год); общественное место, производство, улица — 41 (средний возраст 45 лет, медиана 43 года, мода 45 лет); машина «скорой медицинской помощи» — 10 (средний возраст 54,1 года, медиана 63 года, мода 63 года); квартира, дом — 67 трупов (средний возраст 65 лет, мода 63 года).

В структуре рода смерти преобладали несчастные случаи — 395 трупов, из которых 182 мужских (средний возраст 58 лет, медиана 60 лет, мода 51 год) и 213 женских (средний возраст 70 лет, медиана 77 лет, мода 81 год); производственная травма — 15 трупов, из них женщины 51 года и 14 мужчин (средний возраст 41 год, медиана 40 лет, мода 31 год). Остальные наблюдения: убийство — 4, самоубийство — 3 (2 женщины 32 и 89 лет, мужчина 28 лет). На момент проведения судебно-медицинской экспертизы не установлен род смерти 130 трупов, из них 83 трупа мужчин (средний возраст 51 год, медиана 53 года, мода 63 года) и 47 женщин (средний возраст 64 года, медиана 67 лет, мода 56 лет).

Вдовцы — 129 наблюдений (средний возраст 79,11 года), из них 20 мужчин (средний возраст 76,15 года) и 109 женщин (средний возраст 79,66 года). Женатые — 159 наблюдений (средний возраст 60,3 года), из них мужчин 106 (средний возраст 60,2 года), женщин 53 (средний возраст 60,47 года). Холостые — 138 наблюдений (средний возраст 52,21 года), из них 85 мужчин (средний возраст 44,95 года) и 53 женщины (средний возраст 63,87 года). Не установили семейное положение 45 трупов (средний возраст 49,69 года), из них 29 мужских (средний возраст 49,9 года) и 16 женских (средний возраст 49,31 года). Разведенные — 76 трупов (средний возраст 62,23 года), из них 32 женских (средний возраст 69,43 года) и 44 мужских (средний возраст 57 лет).

Образование имели: высшее — 148 погибших (средний возраст 68,9 года), незаконченное высшее — 7 (средний возраст 68,9 года), среднее специальное — 113 (средний возраст 61,58 года), среднее — 207 (средний возраст 62,31 года), неполное среднее — 9 (средний возраст 59,9 года), начальное — 8 (средний возраст 83,5 года). Дети до 1 года — 2 случая (1 год). Не установлено образование 53 погибших (средний возраст 44,2 года).

При анализе ГТ отметили сходные подъемы и спады встречаемости этих случаев (табл. 2).

Таблица 2. Динамика встречаемости случаев гипотермической травмы — по месяцам года

Показатель	I	II	III	IV	V	VI	VII	VIII	IX	X	XI	XII
Число наблюдений, абс.	28	20	10	11	5	2	—	3	9	14	12	16
Средний возраст погибших, годы	50,7	52,8	54,2	54,4	48,8	42	—	61	46,4	49,9	47,9	49

Средний возраст умерших от ГТ составил 50,8 года, медиана расположена на отметке 50 лет, а мода на отметке 45 лет.

Из 130 умерших от ГТ оказалось 107 трупов мужчин от 18 до 89 лет (средний возраст 50,25 года, медиана 50 лет, мода 45 лет) и 23 (17,7%) трупа женщин от 31 года до 87 лет (средний возраст 52,86 года, медиана 50 лет, мода 38 лет).

Место прописки: жителей Москвы — 46 (средний возраст 54,32 года, медиана 56 лет, мода 45 лет), Московской области — 7 (средний возраст 53,4 года, медиана 53 года, мода не определена), иногородних — 8 (средний возраст 42 года, медиана 42 года, мода 33 года), иностранцев — 4 (средний возраст 41,75 года, медиана 37,5 года, мода 36 лет); не установлено место прописки 65 умерших (средний возраст 49,6 года, медиана 50 лет, мода 45 лет).

Место смерти: стационар — 45 трупов (средний возраст 55,2 года, медиана 54 года, мода 45 лет), общественное место, производство, улица — 67 (средний возраст 48,3 года, медиана 47 лет, мода 40 лет), машина скорой медицинской помощи — 5 (средний возраст 48,6 года, медиана 46 лет, мода не определена). Случаи смерти в квартире не определены.

В структуре рода смерти преобладали несчастные случаи — 395 трупов, из них 182 мужских (средний возраст 58 лет, медиана 60 лет, мода 51 год) и 213 женских (средний возраст 70 лет, медиана 77 лет, мода 81 год). На момент проведения судебно-медицинской экспертизы не установлен род смерти 20 трупов —16 мужских (средний возраст 48,6 года, медиана 48 лет, мода 48 лет) и 4 женских (средний возраст 45,5 года, медиана 44 года, мода — нет данных).

Образование имели: высшее — 6 умерших (средний возраст 68,1 года), незаконченное вышее — 1 (49 лет), среднее специальное — 8 (средний возраст 62,37 года), среднее — 11 (средний возраст 43,7 года), неполное среднее — 1 (37 лет). Не установлено образование у 61 погибшего (средний возраст 49 лет).

Наличие алкоголя обнаружили у 55 (42,3%) трупов (средний возраст 52,4 года), из них у 46 мужских (средний возраст 50,8 года) и 9 женских (средний возраст 60,8 года).

На основании полученных результатов провели визуализацию исходных данных (рис. 1, 2).

Рис. 1. Распределение случаев ГТ и ТТ по возрастным группам.

Рис. 2. Распределение случаев отсутствия и наличия алкоголя в крови мужчин и женщин, умерших от гипотермии и термической травмы.

Использовали такие неиерархические методы, как k-средних. При проведении сравнительного анализа наиболее значимыми для обеих выборок параметрами оказались пол, возраст, наличие алкоголя в крови и образование. В связи с отсутствием достоверной разницы между двумя группами проверили иерархические методы DBSCAN, Agglomerative Clustering, которые также не выявили достоверной разницы между ТТ и ГТ независимо от варьирования параметров модели кластеризации.

Применили методы «K-ближайших соседей» и «случайного леса» (табл. 3, 4).

Таблица 3. Метод «K-ближайших соседей»

Вид смерти	Точность (precision)	Полнота	F1-score	Число элементов при тестировании
ТТ	0,79	0,88	0,83	104
ГТ	0,37	0,22	0,27	32

Таблица 4. Метод «случайного леса»

Вид смерти	Точность (precision)	Полнота	F1-score	Число элементов при тестировании
ТТ	0,80	0,88	0,83	104
ГТ	0,41	0,28	0,33	32

По результатам анализа среднего возраста и образования также не установили зависимости данных параметров от повреждающего фактора.

На основе алгоритма «Дерево решений» построили модель, позволяющую выделить наиболее значимые параметры, приводящие к смерти по подвидам ТТ и ГТ. При статистическом анализе с использованием алгоритма «Дерево решений» определили, что наиболее часто при ТТ смерть наступает от септического шока с присоединением пневмонии как осложнения, реже — от болевого шока, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности и пр.

При ГТ (холодовая травма) наиболее часто причинами смерти были отек мозга с дислокацией ствола, острая сердечная недостаточность, переохлаждение, почечная недостаточность и пр.

Анализ современной литературы позволяет утверждать, что проблема травмы от действия крайних температур актуальна. За последние 10 лет в Москве продолжает отмечаться снижение данного травматизма, но подобные наблюдения остаются социально значимыми, требуют к себе дополнительного внимания [6—8].

Показатели встречаемости смертных случаев ТТ в г. Москве выше, чем в среднем по США (1,11 на 100 000), но ниже, чем в среднем по Финляндии (2,03 на 100 000). При ТТ чаще всего погибают люди старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. От воздействия холода, напротив, женщины умирают в 4 раза реже, чем мужчины. При ТТ представлена вся возрастная группа, тогда как при ГТ наблюдения расположены в возрасте от 18 лет, мода и медиана смещены к 45 годам, что сходно с данными других авторов [9—12].

В отличие от РФ в Москве холодовая травма встречается реже, чем термическая. Выявлена интересная закономерность: как при ТТ, так и при ГТ наличие высшего образования смещает средний возраст наступления смерти на 5—7 лет.

Иногородние на территории Москвы гибнут при пожарах чаще в более молодом возрасте, чем жители города. При ТТ алкоголь обнаружили в ¹/₅ всех налюдений у лиц более молодого возраста по отношению к средним значениям по группе, при ГТ наличие этилового спирта в крови выявили в более чем ¹/₃всех наблюдений.

В большинстве случаев пострадавшим от ТТ оказывается медицинская помощь, при ожогах значительной поверхности тела и большой глубины достаточно редко наблюдаются случаи смерти в машине скорой медицинской помощи.

Менее чем в половине случаев при ГТ медицинская помощь может не быть оказана, что связано с отсутсвием возможности оповещения бригад экстренного реагирования о критической ситуации [13—18].

Термическая и холодовая травмы — это чаще всего несчастные случаи, производсвенная травма от ГТ не наблюдается. Для ТТ и ГТ в течение года характерны подъемы и спады. Наиболее опасны для возникновения ожогов май, январь и декабрь — месяцы, когда снижено внимание к своему здоровью. Сходная закономерность, за исключением мая, отмечена и для ГТ.

Заключение

Таким образом, ТТ и ГТ — чаще всего несчастные случаи. Встречаемость этих видов смерти харатеризуется подъемами и спадами в зависимости от времени года и в целом имеет сходную динамику, несмотря на разность действия повреждающего фактора. Наиболее опасны для возникновения ожогов май, январь и декабрь. Сходная закономерность, за исключением мая, отмечена и для гипотермии. Установили, что наиболее часто гибнут люди в возрасте 50—70 лет, преимущественно мужчины.

Большинство социальных харатеристик (образование, нахождение в браке и т.д.) изменяет средний возраст наступления смерти от ТТ и ГТ: чем ниже уровень образования, тем ниже средний возраст лиц, погибших от действия крайних температур.

Полученные результаты дают статистическое обоснование продолжить дальнейшее более тщательное изучение термической травмы и гипотермии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.