Гистопатологическая картина тяжелого отравления аматоксином (бледной поганкой)

Психотропные и наркотические свойства отдельных видов грибов известны человечеству тысячи лет. Грибы, содержащие аматоксин, — не исключение. Аматоксины представляют собой группу токсинов, содержащихся во многих видах грибов, относящихся к роду Amanita, в том числе в бледной поганке. Это циклические пептиды, состоящие из восьми аминокислотных остатков. Наиболее ядовитый из аматоксинов — α-аманитин; название «аманитин» нередко используют как синоним аматоксинов. Ошибочное или (редко) преднамеренное употребление в пищу бледной поганки (A. phalloides) — грибов семейства шампиньоновых (Lepiota helveola), а также грибов, внешне схожих с опенком зимним (Galerina marginata), содержащих аматоксин, чревато серьезными осложнениями [1], даже в тех случаях, когда пациенты выживают. В не столь отдаленной перспективе многие из них нуждаются в трансплантации печени [2—4]. Причина подобных изменений — механизм действия аманитина: за счет ингибиции РНК-полимеразы-II и транскрипции ДНК регистрируются полный блок синтеза белка и последующая гибель клеток [5]. Летом и осенью отравления ядовитыми и условно съедобными грибами становятся достаточно частым явлением [6]. В литературе описаны единичные случаи отравления аматоксином. Они не отражают всей пестроты гистологических изменений, наблюдаемых при таких отравлениях. Чаще подобные публикации ограничиваются описанием поражения внутренних органов у лабораторных животных [7, 8], как правило, без приведения фотографий гистологических срезов.

Приводим собственное наблюдение, в котором случай тяжелого отравления аматоксином (аманитином, α-аманитином) при употреблении в пищу бледной поганки позволил оценить гистологическую картину поражения внутренних органов.

Острое отравление аматоксином диагностировали у 19-летнего молодого человека через 3 сут после ошибочного употребления в пищу бледной поганки. Последовательно развилась острая сосудистая и дыхательная недостаточность, появились неврологические нарушения, острая почечная и печеночная недостаточность, АВ-блокада I степени. В дальнейшем пациент впал в кому, на ЭКГ — картина острого трансмурального повреждения миокарда на фоне повышения уровня тропонинов-Т/I и массированного ДВС-синдрома. На 6—7-е сутки зафиксировали лабораторные признаки дефицита содержания кислорода в тканях (Ро₂ — 33 мм рт.ст. при норме 38—40 мм рт.ст.) — так называемую тканевую гипоксию, со снижением Sо₂ до 59% при низких значениях Тсо₂ (18 ммоль/л) и Рсо₂ (31,9 мм рт. ст.). Количество сывороточного калия (К⁺) в течение всего времени наблюдения оставалось в пределах нормы (3,8—3,7 ммоль/л). Смерть пациента наступила на 9-е сутки.

На вскрытии печень на ощупь дрябловатая. Ткань печени на разрезах желтовато-коричневатая, с красным крапом (точечные петехиальные кровоизлияния), полнокровная, с неразличимой структурой строения. Сердце на ощупь слегка дрябловатое. Местами под наружной оболочкой сердца встречаются точечные кровоизлияния темно-красного цвета. Венечные артерии спавшиеся, тонкостенные, просвет их свободен. Мышца сердца на разрезах серовато-красно-коричневая, слегка бледноватая, волокнистого строения. Повреждения почек, печени и надпочечников (рис. 1–3,

Гистологическое (морфологическое) заключение: токсическая дистрофия печени; баллонирующий нефроз с некробиотическими изменениями эпителия извитых канальцев, явления пигментного нефроза, отек тканевых структур, расстройство микрогемодинамики в паренхиме почки, диффузный серозно-геморрагический альвеолярный отек, гиперемия сосудов периадвентиции коронарной артерии, отек тканевых структур: стромы, сосудистых стенок, цитоплазмы миоцитов; расстройство микрогемодинамики в миокарде.

Данный случай — пример внутриклеточной гибели всех органов и систем, а не только органов пищеварительного тракта или кардиомиоцитов, обусловленной ингибированием РНК-полимеразы [9] с накоплением в течение 9 сут критического объема «внутриклеточных ошибок» (в митохондриях, рибосомах) и полным прекращением обновления всех белковых клеточных структур. Матричные РНК (мРНК) имеют различную так называемую временнýю стабильность. В клетках бактерий молекула мРНК может существовать от нескольких секунд до 1 ч, а в клетках млекопитающих — от нескольких минут до нескольких дней. В нормальных условиях ограниченное время жизни мРНК клетки позволяет быстро изменять синтез белка в ответ на изменяющиеся потребности клетки. При отравлении аматоксином подобного обновления не происходит, а ограниченное время жизни отдельных мРНК оказывается в этом случае большим недостатком. Этим объясняются временны́е различия в появлении нарушений функций различных органов и систем (в почках через 2—3 сут, в печени через 1—9 сут) [10].

При острых отравлениях врач-клиницист сталкивается с серьезными трудностями при проведении дифференциальной диагностики состояния пациентов. Несоответствие клинической картины и лабораторно-инструментальных данных объясняется разнообразными эффектами грибных токсинов, манифестирующими или как гибель клеток [11], или как преходящая временная дисфункция органа [12—14] и, вероятно, зависит и от дозы токсина [12]. В основе такого поражения — нарушение структуры клеточных мембран и функции митохондрий, метаболические изменения, в том числе вследствие нарушения работы ионных каналов, ацидоз, реализованные целиком посредством блокады РНК-полимеразы-II [15, 16].

Отравление аматокисном следует рассматривать как одну из возможных причин смерти пациентов с острой печеночной недостаточностью или обширным острым гепатоцеллюлярным некрозом [13]. Выявление аманитина в таких случаях возможно с помощью жидкостного хроматографического масс-спектрометра [17]. Аманитин преимущественно накапливается в почках, меньше — в печени, в связи с чем исследование почек (а не мочи) наиболее предпочтительно при проведении посмертного исследования тканей в подобных случаях.

Представленные фрагменты гистологического исследования органов (см. рис. 1−3) — пример тяжелого отравления с летальным повреждением структур всех органов в организме человека, полностью проявившимся за 9 сут. О процессах, происходящих на промежуточном этапе подобного отравления (1—8-е сутки), можно однозначно судить только после проведения полноценных лабораторных исследований на животных и получения секционного материала от отравившихся аматоксином лиц, смерть которых наступила в разные сроки с момента поступления яда в организм. Точные механизмы повреждения тканей организма аматоксином требуют своего дальнейшего экспериментального изучения.

Возможность отравления грибами (аматоксином) должна рассматриваться в первую очередь в качестве вероятной причины при проведении дифференциальной диагностики острого гастроэнтерита и почечной недостаточности, особенно во время активного сбора грибов. В случае отсутствия потенциально «виновных» грибов и диагностических тестов точная диагностика может оказаться затруднительной. Ведение пациентов должно быть нацелено на незамедлительное распознавание предвестников отравления, раннюю госпитализацию, промывание желудка, гидратацию наряду с поддержкой печеночной и почечной функций. Задержка с лечением приводит к смерти практически в 100% случаев. Региональные диагностические лаборатории должны быть оборудованы приборами, позволяющими проводить анализы сывороточного содержания аманитина в случаях, подозрительных на отравление грибами, для ранней верификации диагноза [2].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.