Ильин И.Б.

Патолого-анатомическое отделение 1409-го Военно-морского клинического госпиталя Миноброны России, Калининград, Россия, 236009

Цоколов А.В.

ФГБУ МО Российской Федерации «1409-й Военно-морской клинический госпиталь Балтийского флота», Калининград, Россия

Юмаев Р.Х.

111-й Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз, филиал №1 Минобороны России, Калининград, Россия, 236009

Гистопатологическая картина тяжелого отравления аматоксином (бледной поганкой)

Авторы:

Ильин И.Б., Цоколов А.В., Юмаев Р.Х.

Подробнее об авторах

Просмотров: 5072

Загрузок: 118


Как цитировать:

Ильин И.Б., Цоколов А.В., Юмаев Р.Х. Гистопатологическая картина тяжелого отравления аматоксином (бледной поганкой). Судебно-медицинская экспертиза. 2019;62(4):58‑60.
Il’in IB, Tsokolov AV, Yumaev RKh. The histopathological features of the severe intoxication with amatoxin (toxin contained in Amanita phalloides mushrooms). Forensic Medical Expertise. 2019;62(4):58‑60. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/sudmed20196204158

Рекомендуем статьи по данной теме:
Кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­но-мор­фо­ло­ги­чес­кие со­пос­тав­ле­ния при кле­точ­ной аль­те­ра­ции в ус­ло­ви­ях ги­пок­сии. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(5):42-52
Ана­лиз ди­на­ми­ки и прог­ноз за­бо­ле­ва­емос­ти бо­лез­ня­ми мо­че­по­ло­вой сис­те­мы дет­ско­го на­се­ле­ния, про­жи­ва­юще­го в Рес­пуб­ли­ке Са­ха (Яку­тия). Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(3):60-66
Эта­лон­ный ре­зуль­тат (Textbook Outcome) ре­зек­ции пе­че­ни. Ре­зуль­та­ты оп­ро­са рес­пон­ден­тов оте­чес­твен­ных цен­тров. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(4):5-11

Психотропные и наркотические свойства отдельных видов грибов известны человечеству тысячи лет. Грибы, содержащие аматоксин, — не исключение. Аматоксины представляют собой группу токсинов, содержащихся во многих видах грибов, относящихся к роду Amanita, в том числе в бледной поганке. Это циклические пептиды, состоящие из восьми аминокислотных остатков. Наиболее ядовитый из аматоксинов — α-аманитин; название «аманитин» нередко используют как синоним аматоксинов. Ошибочное или (редко) преднамеренное употребление в пищу бледной поганки (A. phalloides) — грибов семейства шампиньоновых (Lepiota helveola), а также грибов, внешне схожих с опенком зимним (Galerina marginata), содержащих аматоксин, чревато серьезными осложнениями [1], даже в тех случаях, когда пациенты выживают. В не столь отдаленной перспективе многие из них нуждаются в трансплантации печени [2—4]. Причина подобных изменений — механизм действия аманитина: за счет ингибиции РНК-полимеразы-II и транскрипции ДНК регистрируются полный блок синтеза белка и последующая гибель клеток [5]. Летом и осенью отравления ядовитыми и условно съедобными грибами становятся достаточно частым явлением [6]. В литературе описаны единичные случаи отравления аматоксином. Они не отражают всей пестроты гистологических изменений, наблюдаемых при таких отравлениях. Чаще подобные публикации ограничиваются описанием поражения внутренних органов у лабораторных животных [7, 8], как правило, без приведения фотографий гистологических срезов.

Приводим собственное наблюдение, в котором случай тяжелого отравления аматоксином (аманитином, α-аманитином) при употреблении в пищу бледной поганки позволил оценить гистологическую картину поражения внутренних органов.

Острое отравление аматоксином диагностировали у 19-летнего молодого человека через 3 сут после ошибочного употребления в пищу бледной поганки. Последовательно развилась острая сосудистая и дыхательная недостаточность, появились неврологические нарушения, острая почечная и печеночная недостаточность, АВ-блокада I степени. В дальнейшем пациент впал в кому, на ЭКГ — картина острого трансмурального повреждения миокарда на фоне повышения уровня тропонинов-Т/I и массированного ДВС-синдрома. На 6—7-е сутки зафиксировали лабораторные признаки дефицита содержания кислорода в тканях (Ро2 — 33 мм рт.ст. при норме 38—40 мм рт.ст.) — так называемую тканевую гипоксию, со снижением Sо2 до 59% при низких значениях Тсо2 (18 ммоль/л) и Рсо2 (31,9 мм рт. ст.). Количество сывороточного калия (К+) в течение всего времени наблюдения оставалось в пределах нормы (3,8—3,7 ммоль/л). Смерть пациента наступила на 9-е сутки.

На вскрытии печень на ощупь дрябловатая. Ткань печени на разрезах желтовато-коричневатая, с красным крапом (точечные петехиальные кровоизлияния), полнокровная, с неразличимой структурой строения. Сердце на ощупь слегка дрябловатое. Местами под наружной оболочкой сердца встречаются точечные кровоизлияния темно-красного цвета. Венечные артерии спавшиеся, тонкостенные, просвет их свободен. Мышца сердца на разрезах серовато-красно-коричневая, слегка бледноватая, волокнистого строения. Повреждения почек, печени и надпочечников (рис. 13,

Рис. 1. Токсическое повреждение печени. Очаги некроза гепатоцитов преимущественно центральной части долек (2) с перифокальной острой лейкоцитарной инфильтрацией (1). Строма оголена, резко расширенные переполненные кровью синусоиды; 3 — гепатоциты расположены хаотично, явления холестаза, выраженный отек, вакуольная дистрофия гепатоцитов. Проводка в аппарате АТ-6; срезы парафиновые; окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.
на цв. вклейке).

Гистологическое (морфологическое) заключение: токсическая дистрофия печени; баллонирующий нефроз с некробиотическими изменениями эпителия извитых канальцев, явления пигментного нефроза, отек тканевых структур, расстройство микрогемодинамики в паренхиме почки, диффузный серозно-геморрагический альвеолярный отек, гиперемия сосудов периадвентиции коронарной артерии, отек тканевых структур: стромы, сосудистых стенок, цитоплазмы миоцитов; расстройство микрогемодинамики в миокарде.

Данный случай — пример внутриклеточной гибели всех органов и систем, а не только органов пищеварительного тракта или кардиомиоцитов, обусловленной ингибированием РНК-полимеразы [9] с накоплением в течение 9 сут критического объема «внутриклеточных ошибок» (в митохондриях, рибосомах) и полным прекращением обновления всех белковых клеточных структур. Матричные РНК (мРНК) имеют различную так называемую временнýю стабильность. В клетках бактерий молекула мРНК может существовать от нескольких секунд до 1 ч, а в клетках млекопитающих — от нескольких минут до нескольких дней. В нормальных условиях ограниченное время жизни мРНК клетки позволяет быстро изменять синтез белка в ответ на изменяющиеся потребности клетки. При отравлении аматоксином подобного обновления не происходит, а ограниченное время жизни отдельных мРНК оказывается в этом случае большим недостатком. Этим объясняются временны́е различия в появлении нарушений функций различных органов и систем (в почках через 2—3 сут, в печени через 1—9 сут) [10].

Результаты и обсуждение

При острых отравлениях врач-клиницист сталкивается с серьезными трудностями при проведении дифференциальной диагностики состояния пациентов. Несоответствие клинической картины и лабораторно-инструментальных данных объясняется разнообразными эффектами грибных токсинов, манифестирующими или как гибель клеток [11], или как преходящая временная дисфункция органа [12—14] и, вероятно, зависит и от дозы токсина [12]. В основе такого поражения — нарушение структуры клеточных мембран и функции митохондрий, метаболические изменения, в том числе вследствие нарушения работы ионных каналов, ацидоз, реализованные целиком посредством блокады РНК-полимеразы-II [15, 16].

Отравление аматокисном следует рассматривать как одну из возможных причин смерти пациентов с острой печеночной недостаточностью или обширным острым гепатоцеллюлярным некрозом [13]. Выявление аманитина в таких случаях возможно с помощью жидкостного хроматографического масс-спектрометра [17]. Аманитин преимущественно накапливается в почках, меньше — в печени, в связи с чем исследование почек (а не мочи) наиболее предпочтительно при проведении посмертного исследования тканей в подобных случаях.

Представленные фрагменты гистологического исследования органов (см. рис. 1−3) — пример тяжелого отравления с летальным повреждением структур всех органов в организме человека, полностью проявившимся за 9 сут. О процессах, происходящих на промежуточном этапе подобного отравления (1—8-е сутки), можно однозначно судить только после проведения полноценных лабораторных исследований на животных и получения секционного материала от отравившихся аматоксином лиц, смерть которых наступила в разные сроки с момента поступления яда в организм. Точные механизмы повреждения тканей организма аматоксином требуют своего дальнейшего экспериментального изучения.

Рис. 2. Токсическое повреждение почек. Некроз эпителия извитых канальцев (1). Гиалиновые тромбы в капиллярах. Кровоизлияния (2). Тромбы в капиллярах клубочков. Распад отдельных клубочков. Во всех полях зрения — резко выраженная белковая гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев с образованием клеток-пузырей (3). Клетки эпителия выступают в просвет извитых канальцев (4), закрывая их просветы. Участки некробиоза эпителия извитых канальцев (5). В просвете части прямых канальцев — мелкозернистые бурые массы (6). Капилляры клубочков со сладжами эритроцитов; в полости капсулы отдельных клубочков — сетчатое содержимое розового цвета; отек мезангия; коллапс единичных клубочков; вены мозгового слоя полнокровны (7). Артерии нередко с сепарацией плазмы, отек стромы (8). Проводка в аппарате АТ-6; срезы парафиновые; окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.

Рис. 3. Токсическое повреждение надпочечников: нарушение гистологической структуры. 1 — множественные кровоизлияния; 2 — некроз клеток. Проводка в аппарате АТ-6; срезы парафиновые; окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.

Заключение

Возможность отравления грибами (аматоксином) должна рассматриваться в первую очередь в качестве вероятной причины при проведении дифференциальной диагностики острого гастроэнтерита и почечной недостаточности, особенно во время активного сбора грибов. В случае отсутствия потенциально «виновных» грибов и диагностических тестов точная диагностика может оказаться затруднительной. Ведение пациентов должно быть нацелено на незамедлительное распознавание предвестников отравления, раннюю госпитализацию, промывание желудка, гидратацию наряду с поддержкой печеночной и почечной функций. Задержка с лечением приводит к смерти практически в 100% случаев. Региональные диагностические лаборатории должны быть оборудованы приборами, позволяющими проводить анализы сывороточного содержания аманитина в случаях, подозрительных на отравление грибами, для ранней верификации диагноза [2].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.