Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам в отношении медицинских работников

Многолетний анализ назначаемых судебно-следственными органами комиссионных судебно-медицинских экспертиз в Санкт-Петербургское ГБУЗ БСМЭ (далее Бюро) свидетельствует о явной тенденции возрастания количества и доли экспертиз, связанных с оказанием медицинской помощи при расследовании уголовных и рассмотрении гражданских дел. Согласно данным литературы [1—3], это соответствует общероссийским тенденциям. Так, в 2013 г. проведено 240 таких экспертиз (24% от всех видов исследований, проводимых в отделе сложных комиссионных экспертиз Бюро), в 2014 г. — 326 (27%), в 2015 г. — 397 (32,6%), в 2016 г. — 403 (30%), а в 2017 г. — 583 (41%).

Экспертизы назначали, как правило, в связи с неблагоприятными исходами после проведенного лечения для выяснения причины такого исхода, а также по жалобам родственников и пациентов на качество оказанной медицинской помощи. В основном претензии предъявлялись к государственным (в 2017 г. 479 случаев), реже к частным (в 2017 г. 104 случая) медицинским учреждениям.

Динамика увеличения количества экспертных исследований, назначаемых следствием в рамках уголовных дел и материалов проверок, по годам следующая: по уголовным делам в 2013 г. проведено 114 экспертиз, в 2014 г. — 162, в 2015 г. — 214, в 2016 г. — 210, в 2017 г. — 334; по гражданским делам в эти же годы соответственно было проведено 126, 164, 183, 193 и 249 экспертиз.

Такая ситуация, возможно, объясняется активной позицией судебно-следственных органов (проведение плановых проверок в случаях летальных исходов в медицинских учреждениях), а также активностью населения в связи с повышением ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи и жалобами граждан в следственные органы.

Стоит отметить, что иногда жалобы пациентов являются необоснованными и возникают вследствие непонимания причин ухудшения своего здоровья (например, развившегося осложнения при невыполнении врачебных рекомендаций самим пациентом; несвоевременного обращения больного за медицинской помощью; обострения имевшихся хронических заболеваний), а также в результате нарушений принципов (правил) деонтологии.

Обоснованность части претензий к медицинским работникам подтверждалась при выявлении экспертными комиссиями дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП). Так, в 2017 г. доля всех обнаруженных ДОМП составила 81% (421 случай из 583 экспертиз): в экспертизах, назначенных по уголовным делам, — 69% (231 случай из 334), а по гражданским делам — 76% (в 190 случаях из 249). Прямую причинно-следственную связь между допущенными ДОМП и неблагоприятным исходом в экспертизах по уголовным делам установили в 8% случаев, непрямую — в 42%, в экспертизах по гражданским делам в 3 и 46% соответственно.

Распределение экспертиз и ДОМП по профилю медицинской специальности представлено в таблице. Наиболее часто (80—90%) ДОМП допускали врачи хирургического профиля (40—60%), травматологи, педиатры и врачи скорой медицинской помощи (см. таблицу).

Кроме того, распределение экспертиз с выявленными ДОМП в 2017 г. в группах уголовных и гражданских дел по Санкт-Петербургу и поступивших из других регионов страны было различным (см. рисунок).

За исследуемый период (2013—2017) отметили тенденцию к увеличению назначения экспертиз по делам в отношении медицинских работников из других регионов страны, доля которых в 2017 г. составила 40% от всех проведенных 583 экспертиз.

В современных условиях такие экспертизы являются наиболее сложными и трудоемкими. Длительность их проведения обусловлена необходимостью привлечения соответствующих специалистов клинического профиля, поиском стандартов и документов, регламентирующих оказание медицинской помощи по конкретному заболеванию, тщательным анализом особенностей оказания медицинской помощи пациенту на всех этапах течения заболевания (травмы).

В последние годы заметно расширился круг задаваемых вопросов, имеющих узкоспециализированный (детализированный) характер, а также объем медицинской документации, подлежащей анализу и экспертной оценке. Часто такая оценка должна не только охватывать текущий период лечения пациента, но и включать анализ всех заболеваний, которые были диагностированы ранее на протяжении многих лет. Все это влечет увеличение сроков проведения таких экспертиз.

В 2017 г. в отделе сложных комиссионных экспертиз Бюро доля экспертиз, выполненных в рамках государственного задания в срок до 30 дней, составила 82% (671), а свыше 1 мес — 12% (147 случаев).

Помимо непосредственного выполнения сложных комиссионных экспертиз, в отделе проводится активная консультативная работа с представителями судебно-следственных органов по различным вопросам, связанным с назначением, организацией и проведением комиссионных экспертиз. Объем этой работы с каждым годом возрастает. Также значительно увеличился объем деловой переписки (запросы на недостающие медицинские документы, информирование о возможностях проведения экспертиз, согласование сроков их выполнения с лицом, назначившим экспертизу и др.).

Назначение и проведение экспертиз по делам в отношении медицинских работников для судебно-следственных органов из других регионов неуклонно влечет за собой многочисленные допросы всех участников экспертных комиссий, вызовы экспертов в соответствующие регионы страны для участия в судебно-следственных действиях, а также в заседаниях судов.

На трудоемкость, сроки и качество производства комиссионных экспертиз влияет следующее:

— увеличение количества представляемых медицинских документов, часто не имеющих прямого отношения к поставленным вопросам;

— некачественное ведение и неразборчивое заполнение медицинскими работниками служебной документации;

— увеличение доли неоплаченных экспертиз, назначаемых в Бюро на внебюджетной основе (например, по гражданским делам);

— увеличение количества допросов экспертов с целью уточнения экспертных выводов;

— увеличение вызовов экспертов в судебные заседания;

— затраты времени на устранение допущенных следствием недостатков (внесение исправлений или дополнений в постановление, обоснование назначения повторных или дополнительных экспертиз, разрешение на привлечение в состав комиссии экспертов клинического профиля, различные ходатайства и т. д.).

Отдельно следует отметить большие затраты времени на проведение служебных проверок и составление самых разных ответов на заявления и жалобы сторон, недовольных результатами экспертиз.

К типичным недостаткам, допускаемым следствием при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в том числе по «врачебным» делам, относятся следующие:

— необоснованное назначение повторных или дополнительных экспертиз;

— предоставление материалов и медицинской документации не в полном объеме, а также в виде некачественных (нечитаемых) ксерокопий;

— технические ошибки, неинформативные сведения об обстоятельствах происшествия в постановлении;

— отсутствие в постановлении указания на необходимость включения специалистов клинического профиля или других специалистов;

— формулирование теоретических вопросов или вопросов, выходящих за пределы компетенции судебно-медицинских экспертов;

— наличие необоснованно большого количества (до 90 и более) вопросов при назначении экспертиз по материалам проверок.

Устранение указанных недостатков, негативно влияющих на работу экспертов, позволит сократить сроки проведения комиссионных экспертиз и повысить их качество.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: sudmed@zdrav.spb.ru; https://orcid.org/0000-0002-6274-4529;