Изученные источники [1—4] по диагностике смерти от переохлаждения, включающие обзоры литературы, представленные большим числом работ отечественных и зарубежных авторов, отражают все существующие достижения в этой области, однако по отдельным аспектам указанной проблемы данные неполные. Имеются сведения, что результаты исследований органов и тканей в отсроченных случаях наступления смерти от переохлаждения в комплексе с другими данными могут способствовать диагностике давности холодовой травмы, прогнозу развития патологических процессов [4, 5].

Цель исследования — дать характеристику гистологическим изменениям структур желудка при смерти от переохлаждения и на госпитальном этапе (после прекращения водействия холодового фактора) для дифференциальной диагностики условий и обстоятельств наступления смерти.

Целесообразно привести данные литературы [1, 2, 6] и результаты собственных исследований структур желудка у трупов, умерших от переохлаждения на месте их обнаружения [3, 7].

В.А. Осьминкин и соавт. [7] выделили стадии формирования пятен Вишневского (ПВ), обусловленные морфофункциональными особенностями структур желудка, включающие:

I — спазм артерий, артериол;

II — спазм артерий, артериол, полнокровие поверхностных венул, вен и их локальные гроздевидные скопления;

III — распространение полнокровия на венозные сплетения собственной пластики слизистой оболочки желудка; проявления стаза крови; локальные «гроздевидные» скопления паретически расширенных сосудов, разрыв субэпителиальных вен, микрокровоизлияния;

IV — формирование конусовидного кровоизлияния в слизистой оболочке из гемолизированных эритроцитов;

V — образование солянокислого гематина (собственно ПВ).

Микроскопические признаки, установленные во II—IV стадии, соответствуют формирующимся ПВ (ФПВ) и могут быть выявлены в одном гистологическом срезе. Стадии IV и V сопровождаются перифокальными процессами регенерации: лейкостазы с миграцией гранулоцитов за пределы сосудистого русла.

В.И. Витер и соавт. [6] предложили VI стадию в динамике формирования П.В. По их мнению, при выживании человека после переохлаждения процессы регенерации в ПВ заканчиваются образованием мелкоочагового склероза. Авторы не рассматривали случаи выживания пострадавших после прекращения действия на организм холодового фактора [3, 6].

При смерти от переохлаждения лиц, обнаруженных на месте происшествия, А.В. Шакирова предложила диагностический комплекс патоморфологических изменений структур желудка. При гистологическом исследовании желудка у лиц, не имевших сопутствующих заболеваний, было установлено следующее: покровный эпителий сохранен на базальной мембране (десквамативные процессы не были характерны); клетки эпителиального пласта, выводных протоков собственных желез слизистой оболочки максимально расширены, заполнены секретом (выраженная аккумуляция секрета); скопление секрета в выводных протоках желез, ямках, между складками слизистой оболочки; утолщение эпителиального пласта (высота поверхностных эпителиоцитов 40,50±1,84 мкм, ядер 10,34±0,61 мкм); наличие веероподобных структур в области валиков. После гистохимической окраски муцикармином Мейера мукоидный секрет окрашивался в розово-красный цвет, а при окраске кармином Беста наблюдали выраженную ШИК-реакцию. В 72,7% случаев выявили ФПВ и сформированные ПВ (СПВ), в которых микроскопически определялись дезорганизация желез желудка; спазм мышечной пластинки его слизистой и мышечной оболочек, а также выводных протоков желез; ангиоспазм; нарушение гемодинамики; венулярное полнокровие и стаз в сосудах микроциркуляции [3].

Эти данные применяются в судебно-медицинской практике и подтверждаются литературными источниками с соответствующим иллюстративным материалом [2].

У лиц с сопутствующими заболеваниями желудка (поверхностный, глубокий и активный гастрит) при переохлаждении были установлены аналогичные гистоморфологические признаки, составляющие диагностический комплекс, и получили примерно такие же морфометрические показатели [3]. При наличии хронического атрофического гастрита покровный эпителий сохранялся на базальной мембране, выявлялась умеренная или слабая степень аккумуляции секрета клетками поверхностного и ямочного эпителия, выводных протоков желез. При гистохимической окраске наблюдали аналогичные реакции. Высота поверхностного эпителия составляла 39,1±0,99 мкм, ядер 9,44±0,57 мкм, определялось веероподобное расположение эпителия в области валиков. На поверхности слизистой оболочки и в ямках наблюдали небольшие объемы секрета. Регистрировались венозно-венулярное полнокровие и стаз в сосудах микроциркуляции. ФПВ и СПВ выявили в 64,6% таких наблюдений.

Следовательно, на степень выраженности отдельных показателей, составляющих диагностический комплекс гистоморфологических изменений желудка при смерти от переохлаждения, могут оказывать влияние сопутствующие заболевания, сопровождающиеся структурной перестройкой органа. Диагностический комплекс гистоморфологических изменений структур желудка также определили и при алкогольном опьянении пострадавших. В этих случаях выявлялись признаки повышенной проницаемости сосудов микроциркуляции [3].

В Удмуртской республике за период с 2000 по 2014 г. проведено судебно-медицинское исследование 69 трупов лиц обоего пола (59 мужского, 10 женского) в возрасте 30—78 лет, умерших в медицинских учреждениях. Длительность прекращения действия холодового фактора составила от 10 мин до 2,5 сут. В 67 наблюдениях переживания холодовой травмы в течение 1 сут 42 пострадавших скончались до 3 ч, 9 — от 3 до 6 ч, 6 — от 6 до 12 ч, 10 — от 12 до 24 ч. Двое пострадавших умерли спустя 2,5 сут после пребывания в стационаре. На момент поступления в стационар температура тела пострадавших была ниже 34 °C, наличие этилового алкоголя в крови не определяли. При посмертном судебно-химическом исследовании крови и мочи в 52 наблюдениях этиловый спирт не обнаружили, в 7 случаях установлено алкогольное опьянение легкой, в 5 — средней, в 3 — сильной степени. Микроскопические исследования органов и тканей провели с применением обзорных и специальных методов окраски (гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизона, Вейгерта), гистохимические исследования включали окраску муцикармином Мейера, по Бесту, ШИК-реакцию. Судебно-медицинский диагноз формулировали с учетом комплексной оценки данных медицинской документации результатов исследования трупов и дополнительных методов.

В течение 1 сут после холодового воздействия (34 наблюдения) у лиц без сопутствующих заболеваний желудка выявили характерный диагностический комплекс гистоморфологических изменений структур желудка для смерти от переохлаждения: покровный эпителий сохранен на базальной мембране; секрет клеток эпителиального пласта, выводных протоков желез слизистой оболочки аккумулировался в большей степени, определялись веероподобные структуры в области валиков (высота поверхностных эпителиоцитов составила 40,51±1,83 мкм, ядер 10,33±0,60 мкм). В случаях наступления смерти до 12 ч мукоидный секрет клеток при окраске муцикармином Мейера имел розово-красный цвет, а окраска кармином Беста имела выраженную ШИК-реакцию. При переживании холодовой травмы более 12 ч слизь в клетках покровного эпителия окрашивалась муцикармином Мейера в яркий розово-красный цвет. Регистрировалась дезорганизация желез, спазм их выводных протоков, мышечной пластинки слизистой и мышечной оболочек; ангиоспазмом. В 29 случаях установлены СПВ (в 12 наблюдениях в сочетании с ФПВ), в одном исследовании обнаружили ФПВ, СПВ нет. По периферии ПВ определялись венозно-венулярное полнокровие, отек и нарастающая лейкоцитарная инфильтрация.

Аналогичные данные получили в 28 исследованиях при наличии в желудке пострадавших признаков сопутствующих заболеваний (поверхностный, глубокий и активный гастриты), примерно такими же были и морфометрические показатели. В некоторых наблюдениях процессы аутолиза затрудняли проведение исследований. Даже на их фоне в гистологических срезах можно было найти признаки ФПВ (рис. 1) и СПВ (рис. 2). При хроническом атрофическом гастрите (5 случаев) на поверхности слизистой оболочки, в ямках наблюдали небольшие объемы секрета. Покровный эпителий сохранен, определялась аккумуляция секрета клетками поверхностного и ямочного эпителия, с умеренным объемом секрета в выводных протоках желез. При окраске муцикармином Мейера мукоидный секрет клеток покровного эпителия, слизь на поверхности слизистой оболочки окрашивались преимущественно в интенсивный розово-красный цвет, а при окраске кармином Беста давали хорошо выраженную ШИК-реакцию. Высота поверхностного эпителия составила 39,09±0,99 мкм, ядер 9,44±0,56 мкм. Отметили деформацию ядер и веероподобное расположение их в области валиков. Регистрировали полнокровие венозно-венулярного отрезка сосудистого русла и стаз в сосудах микроциркуляции. В 76% наблюдений обнаружили СПВ и ФПВ. Концентрация этилового спирта в крови, соответствующая сильному, а в ряде случаев алкогольному опьянению средней степени, повышает проницаемость сосудистых стенок.

В.А. Осьминкин и соавт. [8] изучили гистоморфологические изменения в органах 28 трупов лиц, умерших в условиях стационара в разные сроки течения холодовой травмы. Авторы пришли к заключению, что морфологическая характеристика изученных объектов отличается динамичностью и развивается в определенной последовательности с периодами холодовой травмы. Динамика изменений соответствует сведениям патофизиологов о процессах адаптации, дезадаптации и патологической дезадаптации при воздействии на организм холодового фактора и разработанной В.А. Осьминкиным [4] клинико-морфологической классификации. Так, при смерти на госпитальном этапе в ранние сроки после воздействия холодового фактора комплекс гистоморфологических критериев в органах (сердце, легкие, печень, поджелудочная железа, желудок) у лиц, не имеющих сопутствующих заболеваний, сохранялся после прекращения действия холодового фактора и проведения реанимационных и лечебных мероприятий. Эти данные соответствовали доминированию морфологических критериев адаптации I стадии. Гистологические изменения структур желудка при смерти от переохлаждения в стационаре в течение 1 сут подтверждают и результаты наших исследований, дополненные новыми сведениями и морфометрическими показателями.

При смерти в условиях стационара приблизительно через 2 сут после холодового воздействия (5 наблюдений) определялись изменения морфофункционального состояния мышечной оболочки желудка, протоков желез, сосудов с нарушением кровообращения и реологических свойств крови, секреторные клетки слизистой оболочки находились в стадии выброса секрета. Во всех случаях выявлены ПВ [8]. Данные показатели реверсии патоморфологических изменений свидетельствовали о II стадии классификации [4].

В 6 случаях наступления смерти примерно через 2,5 сут после прекращения холодового воздействия в желудке ПВ подвергались частичному или полному отторжению, слизистая оболочка на этом уровне имела вид острых эрозий. По периферии — нарастание отека и лейкоцитарной инфильтрации. Покровный эпителий слизистой оболочки частично сохранился на базальной мембране в других полях зрения с наличием веероподобных структур. Мышечная пластинка слизистой оболочки желудка полого извита, гладкомышечные клетки, пучки гладкомышечных волокон мышечной оболочки удлинены, пространства между ними узкие. Данное морфофункциональное состояние свидетельствовало о релаксации стенки желудка. Выявляли спазм и дистонию артерий; неравномерное кровенаполнение артерий, венозно-венулярное полнокровие, стаз в сосудах микроциркуляции. Данные гистологические изменения соответствовали стадии патологических процессов (III стадия классификации) [4].

А.П. Ардашкин и соавт. [5], исследуя случаи смерти после прекращения действия низких температур, установили ПВ в наблюдениях с различной длительностью постгипотермического периода. По мнению авторов, через несколько часов после прекращения действия гипотермии ПВ сохраняют диагностическую значимость. При больших сроках переживания холодовой травмы авторы определяли частичное отторжение ПВ и уподобление их эволюции острым эрозиям желудка. В прилегающих к ПВ отделах слизистой оболочки наблюдали увеличение отека и лейкоцитарной инфильтрации. В случаях благоприятного исхода происходит полное заживление. Представленная динамика ПВ при смерти на госпитальном этапе после прекращения действия холодового фактора подтверждается результатами и наших практических наблюдений.

Из данных литературы [9, 10] известно, что в слизистых оболочках репаративная регенерация протекает по типу реституции (на месте погибшей образуется ткань, идентичная разрушенной). Дефект слизистой оболочки восстанавливается за счет пролиферации эпителиальных клеток, которые обладают высокой регенераторной способностью.

По данным Л.И. Аруина и соавт. [11], регенерация слизистой оболочки желудка начинается с краев дефекта, и уже в течение 12—14 ч на дно эрозий наползает эпителий.

В.И. Витер и соавт. [6] утверждают, что процессы регенерации в ПВ заканчиваются образованием мелкоочагового склероза. Такой вывод не подтверждается фактическим материалом, не имеет теоретических предпосылок и противоречит данным фундаментальных источников [9—11] и результатам исследований других исследователей [5].

Анализ данных литературы и результатов собственных исследований свидетельствует о следующем:

— при смерти от переохлаждения на месте обнаружения трупа в желудке у лиц, не имеющих сопутствующих заболеваний, выявляется диагностический комплекс патоморфологических изменений, характерный для данного вида смерти [3, 8];

— аналогичные данные получены в наблюдениях пострадавших с наличием сопутствующих заболеваний желудка (поверхностный, глубокий и активный гастриты); при хроническом атрофическом гастрите, со структурной перестройкой органа выраженность отдельных признаков, составляющих диагностический комплекс, снижается; высокие концентрации этилового алкоголя в крови характеризуются повышенной проницаемостью сосудов [3];

— на практическом материале при регистрации смерти от переохлаждения на месте обнаружения трупа выделены стадии формирования ПВ, которые обусловлены морфофункциональными особенностями структур желудка [7];

— в случаях смерти на госпитальном этапе в ранние сроки после холодового воздействия в желудке умерших определяется диагностический комплекс гистоморфологических признаков, характерный для переохлаждения; в более поздние сроки сохранялись отдельные компоненты диагностического комплекса; слизистая оболочка желудка на месте отторжения СПВ имела вид острых эрозий. Отторжение П.В. и уподобление их эволюции острым эрозиям при больших сроках после холодового воздействия отмечают и другие авторы. При благоприятном исходе на этом уровне ими было установлено полное заживление слизистой оболочки желудка [5];

— полученные данные в комплексе с другими сведениями имеют значение для диагностики переохлаждения, позволяют оценить давность воздействия разнообразных факторов в экстремальных ситуациях и прогноз развития патологических процессов. Гистологическая характеристика изученных объектов и клинические данные отличаются динамичностью и развиваются в определенной последовательности [8], что соответствует периодам течения холодовой травмы, разработанной клинико-морфологической классификации и внедренной в практическую экспертную работу [4].

Конфликт интересов отсутствует.