Судебно-медицинская оценка случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С в период с 2011 по 2015 г. в субъектах Российской Федерации

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» гепатит В, гепатит С, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отнесены к перечню социально значимых заболеваний и перечню заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Действующим приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н от 24.04.08 «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» критерии тяжести вреда здоровью в отношении ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов не определены.

Социально-экономическая значимость данных инфекций ежегодно подтверждается данными Федеральной службы государственной статистики (Росстат). В таблице за период с 2011 по 2015 г. приведена заболеваемость ВИЧ-инфекцией и парентеральными (гемоконтактными) гепатитами В и С.

Одно из основных направлений здравоохранения — оптимизация комплекса профилактических мероприятий в целях снижения интенсивности распространения ВИЧ-инфекции в России. В 2015 г., по данным Роспотребнадзора и Росстата, зарегистрировано 86 599 тыс. человек с ВИЧ-инфекцией, в том числе 1222 ребенка в возрасте от 0 до 17 лет [1].

По данным формы мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ», общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных на конец 2015 г. составило 1 006 388 человек (предварительные данные на 03.02.16), из них умерли 212 579, в том числе 27 564 человек — в 2015 г. (на 12,9% больше, чем за аналогичный период 2014 г.). В 2015 г. по показателю заболеваемости на 100 тыс. населения (предварительные данные) в Российской Федерации лидировала Кемеровская область (зарегистрировано 234,5 новых случаев ВИЧ-инфекции), затем Свердловская (183,6), Томская (155,1), Новосибирская (145,7), Челябинская (140,0) области, Алтайский край (132,7), Пермский край (123,6), Самарская (121,2), Иркутская (118,9) области, Ханты-Мансийский автономный округ (114,9), Красноярский край (114,8), Курганская (108,3), Тюменская (106,6), Ульяновская (97,2), Оренбургская (96,9), Омская (87,7), Ленинградская (80,1), Нижегородская (72,9) области [2].

Ежегодное увеличение числа зарегистрированных лиц с ВИЧ-инфекцией указывает на актуальность данной инфекционной патологии для страны в целом, косвенно подтверждает улучшение диагностики ВИЧ-инфекции, но также закономерно сопровождается увеличением числа умерших с ВИЧ-инфекцией, что необходимо учитывать при работе с трупами в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях (ГСМЭУ).

По данным исследований референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, в настоящее время в России зарегистрировано более 3,6 млн случаев гепатита B и С, из которых хронический гепатит С имеют почти 2,2 млн человек, при этом существующая динамика и данные регистров субъектов позволяют предположить увеличение числа случаев в 1,2 раза [3].

Согласно данным, представленным в таблице, число острых форм парентеральных гепатитов имеет тенденцию к снижению. Число хронических гепатитов в нашей стране также имеет тенденцию к снижению, но за счет показателей впервые выявленных хронических форм остается на высоком уровне, как и число носителей вируса гепатита В, хотя за счет вакцинации этот показатель ниже, чем при гепатите С [4].

Таким образом, вопросы, возникающие при проведении экспертиз в отношении ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов, с годами не теряют своей актуальности. Это диктует необходимость разработки единого системного подхода к проведению такого рода экспертных исследований.

Цель исследования — анализ выполненных экспертных исследований случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С в период с 2011 по 2015 г. в Российской Федерации.

Провели анализ экспертных исследований случаев ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С за 2011—2015 гг. в 56 региональных ГСМЭУ РФ в девяти федеральных округах: Центральном (ЦФО), Южном (ЮФО), Северо-Западном (СЗФО), Дальневосточном (ДФО), Сибирском (СФО), Уральском (УФО), Приволжском (ПФО), Северо-Кавказском (СКФО), Крымском (КФО).

Для сбора данных пользовались таблицей, содержащей набор характеристик, касающихся особенностей проведения экспертных исследований по указанным инфекционным патологиям для создания базы данных и анализа материала медико-статистическим и эпидемиологическим методами. В форме таблиц Microsoft Excel создали компьютерную базу данных по выбранным показателям, подлежащим анализу.

За 2011—2015 гг. случаи с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции из общего числа 6 255 087 экспертных исследований составили 0,1% (7181 учтенная экспертиза), из общего числа 2 006 230 экспертиз и исследований трупов — 0,35% (7020 учтенных экспертиз), из общего числа 4 162 057 — 0,002% (63 учтенные экспертизы), из 86 800 сложных экспертиз, проведенных в федеральных округах,  — 0,1% (98 учтенных экспертиз).

Таким образом, в структуре экспертиз и исследований случаев ВИЧ-инфекции наибольшую долю (около 98%) составили экспертизы трупов, по 1% — экспертизы живых лиц и сложные экспертизы соответственно.

Динамика выполненных экспертиз по случаям ВИЧ-инфекции за 2011—2015 гг. характеризуется ежегодным ростом, подтверждает актуальность данной темы для ГСМЭУ и может свидетельствовать о дальнейшем росте частоты встречаемости ВИЧ-инфекции в практической работе судебно-медицинских экспертов (рис. 1). Срок проведения экспертиз чаще всего (в 5141 случае) составлял от 15 до 30 дней (71,6%), до 14 дней (16,2%) и более 1 мес (12,2%). Таким образом, сроки проведения экспертиз такого рода являются оптимальными и не затягивают рассмотрение уголовных и гражданских дел.

Больше всего провели экспертиз трупов с диагнозом ВИЧ-инфекции, при этом ежегодная динамика их числа также сопровождалась ростом: в 2011 г. провели 990 экспертиз, в 2012 г. — 1156, в 2013 г. — 1323, в 2014 г. — 1616, в 2015 г. — 1935. Срок проведения подобных экспертиз в 72,5% (5090 учтенных случаев) также составил от 15 до 30  дней, в 15,5% (1088 учтенных случаев) — до 14 дней, в 12% — (842 учтенных случая) — более 1 мес.

Экспертизу живых лиц с диагнозом ВИЧ-инфекции проводили не во всех регионах России, учтены данные только по 4 субъектам из трех федеральных округов. Сроки проведения экспертиз живых лиц в 100% случаев составили до 14 дней, при этом максимальное число экспертиз — 44 (70%) проведено в СЗФО.

Сложные экспертизы случаев ВИЧ-инфекции также проводились не во всех федеральных округах и были учтены только в шести округах, при этом наибольшее число было проведено в СФО — 40 (40,8%) и СЗФО — 29 (29,6%). Сроки проведения подобных экспертиз в 52% случаев составили 15—30 дней, в 38% — более 1 мес и только в 10% случаев — до 14 дней, что сопряжено с необходимостью изучения большого количества медицинских документов и комиссионным характером исследований с привлечением клинических специалистов.

Проанализировали данные о проведенных экспертизах случаев ВИЧ-инфекции по девяти субъектам Российской Федерации. Установили, что наибольшее число экспертиз и исследований проведено в ПФО — 2231 (31%) случай, в СФО — 2163 (30%) случая, в ЦФО — 1194 (17%) случая, а наименьшее в СКФО — в 27 случаях и КФО — 12  случаев (рис. 2).

Одной из особенностей проведения экспертиз при воздействии биологического повреждающего фактора, в том числе в случаях ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С, является необходимость привлечения врача-инфекциониста и/или эпидемиолога для обоснованного решения поставленных следствием и судом вопросов. Очень редко привлекали инфекциониста — всего в 82  случаях: 7 раз в 2001 г., 17 — в 2012 г., 12 — в 2013 г., 15 — в 2014 г., при этом наибольшее число — 33 раза — в 2015  г.

За период с 2011 по 2015 г. судебно-медицинские эксперты вред здоровью устанавили только в 376 случаях, при этом в 309, т. е. в большинстве (82%), он квалифицировался как тяжкий, в 36 (10%) — как легкий и в 31 (8%) случае — как средний (рис. 3).

Документами, регламентировавшими начало проведения экспертных исследований, в 2980 (53%) учтенных случаях явилось постановление, в 2596 (46%) случаях — направление следователя, в 1% случаев — определение суда в гражданском судопроизводстве.

Экспертизы по случаям ВИЧ-инфекции органами дознания, следствия и суда назначались по следующим статьям уголовного кодекса: ст. 81 «Освобождение от наказания в связи с болезнью», ст. 105 «Убийство», ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности», ст. 111 «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью», ст. 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией», ст. 156 «Неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего», ст. 293 «Халатность».

Информирование экспертов о предстоящей работе с инфицированным материалом является основным компонентом профилактики профессионального заражения [5]. По имеющимся данным, только в 3232 (45%) случаях эксперту были доступны сведения о наличии ВИЧ-инфекции у трупа до начала вскрытия. Обращает на себя внимание ежегодное увеличение частоты предоставления сведений такого рода. Так, в 2011 г. подобные данные были предоставлены в 422 случаях, в 2012 г. — в 532, в 2013 г. — в 608, в 2014 г. — в 756, в 2015 г. — в 914 случаях.

Для оперативного установления ВИЧ-статуса трупов, поступающих в танатологические отделения бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), в ряде регионов было организовано сотрудничество с центром СПИД о предоставлении соответствующих данных. В результате возросло количество запросов о наличии у умершего ВИЧ-инфекции: 71 407 учтенных запросов до вскрытия, 31 196 учтенных запросов после вскрытия. Резкий рост данного показателя после 2013 г. обусловлен началом сотрудничества БСМЭ (на примере БСМЭ Москвы) с центром СПИД [6]. Стабильно большое количество запросов до вскрытия преобладает ввиду отлаженной (с 2001 г.) совместной работы БСМЭ (на примере Пермского краевого БСМЭ) с региональным центром СПИД (рис. 4).

Оперативное получение данных о ВИЧ-статусе трупа позволяет начать своевременную постконтактную профилактику при возникновении аварийной ситуации, а также улучшает качество диагностики данной инфекционной патологии и повышает точность и объективность статистических данных.

Изучили данные о проведенных экспертных исследованиях случаев гемоконтактных гепатитов В и С. Установили, что учет подобных случаев проведен только в 22 субъектах в 8 федеральных округах, что составило 0,01% от общего числа экспертных исследований (673 учтенные экспертизы). Случаи с установленным диагнозом гемоконтактных гепатитов от общего числа экспертиз и исследований трупов составили 0,017% (345 учтенных экспертиз), от общего числа экспертных исследований живых лиц — 0,006% (234 учтенные экспертизы), от общего числа сложных экспертиз — 0,1% (94 учтенные экспертизы). Таким образом, каждая вторая экспертиза — это экспертиза трупа. Чаще, чем при ВИЧ-инфекции, в случаях гемоконтактных гепатитов проводились экспертизы живых лиц (35%), доля сложных экспертиз составила 14%.

Для экспертиз по случаям гемоконтактных гепатитов, как и при ВИЧ-инфекции, была характерна ежегодная положительная динамика, что также свидетельствует о дальнейшей тенденции к росту числа экспертиз такого рода в ГСМЭУ (рис. 5).

Сроки проведения экспертных исследований в танатологических отделениях составляли 15—30 дней (64,4%), до 2 нед (24,6%) или более 1 мес — 11%.

Экспертиза живых лиц с гемоконтактными гепатитами проводилась и была учтена в 3 субъектах из трех федеральных округов, при этом максимальное число экспертиз — 95% (223 учтенные экспертизы) проведено в СЗФО; в 100% случаев сроки составили до 14 дней.

Сложные экспертизы также проводились не во всех федеральных округах, учтены только в пяти из них. Наибольшее число проведено в СКФО — 34 (36%); срок их проведения составлял от 15 до 30 дней (51%) и более 1 мес (47%), лишь 2% экспертиз выполнены в срок до 14 дней.

Таким образом, наибольшее число экспертиз и исследований случаев гемоконтактных гепатитов проведено в СЗФО (288), ПФО (93), СФО (80), ЮФО (70), а наименьшее — в ДФО (19); в КФО экспертизы такого рода не учтены (рис. 6).

При проведении экспертиз в отношении гемоконтактных гепатитов, равно как и в отношении ВИЧ-инфекции, очень редко в экспертную комиссию привлекался инфекционист (менее 10% от числа экспертиз в отношении данной нозологии) — всего в 61 случае: в 2011 г. 10 раз, в 2012 г. 11 раз, в 2013 г. 7 раз, в 2014 г. 13 раз, в 2015  г. 20 раз.

За указанный период при проведении экспертиз в отношении гемоконтактных гепатитов судебно-медицинскими экспертами вред здоровью устанавливался только 157 раз, при этом, как и в отношении ВИЧ-инфекции, он квалифицировался как тяжкий в 40% случаев, как легкий — в 37%, и как средний — в 22% случаев (рис. 7).

Документами, регламентировавшими начало проведения экспертных исследований, в 260 (50%) учтенных случаях являлись постановление и в 191 (36,5%) случае направление следователя; в 9,5% случаев экспертизы проводили по определению суда, в 4% — по иным документам. Как и в случаях ВИЧ-инфекции, экспертам редко предоставлялись медицинские документы до или после вскрытия, всего в 134 (20%) случаях (рис. 8).

Таким образом, принимая во внимание ежегодно подтверждающуюся актуальность вопросов, возникающих при проведении судебно-медицинских экспертиз в случаях воздействия биологического повреждающего фактора, в том числе вирусной этиологии, представляется необходимым формирование единого статистического учета в ГСМЭУ поступающих сложных экспертиз, трупов и живых лиц с диагнозами ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С.

Динамика числа экспертиз по данным инфекционным нозологиям свидетельствует о дальнейшем росте частоты их встречаемости в практике ГСМЭУ и необходимости разработки единого подхода к решению поставленных вопросов, в том числе в части определения степени тяжести вреда здоровью. Полученные данные о частоте установления тяжкого вреда здоровью (82% случаев по ВИЧ-инфекции и 40% случаев по парентеральным гепатитам) не являются объективными (критерии тяжести вреда в настоящее время отсутствуют). Необходимо разработать критерии оценки для внедрения в практику судебно-медицинских экспертов.

Значительное повышение частоты привлечения специалиста по инфекционной патологии и/или эпидемиолога к проведению экспертиз в случаях ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов позволяет составлять выводы на более высоком научном уровне и предоставлять следствию полные и обоснованные ответы на поставленные вопросы.

Одно из основных направлений развития здравоохранения — совершенствование профилактики рассмотренных социально значимых заболеваний. В связи с этим перспективно развитие сотрудничества ГСМЭУ с региональными центрами СПИД для постоянного мониторинга данных о ВИЧ-статусе поступающих трупов, поддержания профессиональных условий труда судебно-медицинских экспертов на более безопасном уровне.

Таким образом, судебно-медицинские экспертизы в случаях ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов В и С являются прогностически значимой и требующей внимания составляющей судебно-медицинской службы, перспективным направлением в разработке единого алгоритма проведения такого рода экспертных исследований.

Конфликт интересов отсутствует.