Миокардиты относятся к приобретенным воспалительным кардиомиопатиям. ВОЗ и Всемирная федерация сердца с 1995 г. воспалительную кардиомиопатию определили как миокардит с нарушением функций сердца и выделили три подтипа заболевания: идиопатический, аутоиммунный и инфекционный. По данным Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро и ФГБУ «ФЦ сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» в СЗФО РФ наиболее часто встречаются ревматический и вирусный миокардиты. С каждым годом вирусиндуцированный миокардит диагностируется все чаще [1].

A. Frustaci и соавт. (1997) на биопсийном материале вскрытия лиц с фибрилляцией предсердий без миокардита в анамнезе выявили признаки воспаления предсердий в виде лимфогистиоцитарной инфильтрации, изменений микроциркуляторного русла и дистрофии кардиомиоцитов. Однако инфекционный агент остается неизвестным. Этиологическая диагностика интерстициального миокардита при вскрытиях в настоящее время основывается на результатах гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований. В настоящее время к наиболее частым возбудителям миокардитов относят энтеровирусы, парвовирус В19, аденовирус, вирус простого герпеса, вирус герпеса 6-го типа, цитомегаловирус и вирус Эпштейна—Барр [2].

A. Duechting (2008), K. Klingel (2004), H. Mahrcholdt (2006) считают, что парвовирус В19 инфицирует только эндотелиоциты мелких сосудов сердца. В то же время открыт клеточный мембранный рецептор для парвовируса  — Р-антиген, или Gb4-агли-косфинголипид [ 3]. Известно, что Gb4 экспрессируются на эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах, в легких, сердце, синовиальной оболочке, печени, коже, эндотелии и гладкомышечных клетках (ГМК) [4]. Он реплицируется в клетках с быстрым делением, например в клетках костного мозга и периферической крови, и персистирует в эритробластах, мегакариоцитах, гранулоцитах, лимфоцитах, макрофагах, гепатоцитах, синовиоцитах, эндотелиоцитах.

Данное исследование является частью работы по исследованию миокарда и выяснению причины смерти умерших от алкогольной кардиомиопатии (АКМП).

Цель работы — выявление этиологического агента воспаления миокарда у умерших от алкогольной кардиомиопатии и не имевших миокардита в анамнезе, с помощью ИГХ-исследования.

Исследовали 34 блока (случая) миокарда правого желудочка сердца умерших с диагнозом «алкогольная кардиомиопатия», со стажем принятия алкоголя (водка и суррогаты алкоголя) более 1 года и установленным при гистологическом исследовании диагнозом «интерстициальный миокардит» и 30 блоков (случаев) миокарда правого желудочка сердца умерших от насильственных причин и ИБС (группа сравнения).

Провели ИГХ-исследование на парафиновых срезах с помощью стрептаведин — биотин — пероксидазной реакции с использованием антител («Daco», Дания) к CD3, Bcl-2, IgM, HLA-DR, аденовирусу, VP1-антигену энтеровирусов, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса 1-го типа, вирусу герпеса 6-го типа, вирусу Эпштейна—Барр, парвовирусу В19 для подтверждения наличия миокардита и установления возбудителя.

Положительные результаты ИГХ-исследований подтверждали с помощью постановки контрольной окраски. Все случаи исследовали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на миокарде умерших с АКМП и в группе контроля для выявления содержания ДНК кардиотропных вирусов (аденовирусу, VP1-антигену энтеровирусов, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса 1-го типа, вирусу герпеса 6-го типа, вирусу Эпштейна—Барр, парвовирусу В19, микоплазмы и хламидий). Аналитическая чувствительность составляла к вирусу Эпштейна—Барр, вирусу герпеса 1, 2 и 6-го типов 400 копий/мл, парвовирусу  — 360 копий/мл. Образцы для ПЦР готовили из блоков, взятых для проведения гистологического и ИГХ-исследования.

ПЦР отличается высокой точностью, специфичностью и чувствительностью. В отличие от иммуноферментного анализа (ИФА) и других иммунологических методов диагностики инфекций ПЦР гораздо реже дает ложноотрицательные результаты и практически никогда ложноположительные.

Во всех исследованных случаях смерти от АКМП (с выявленным гистологическим методом интерстициальным миокардитом, без миокардита в анамнезе) среднее количество Cd3+Т-лимфоцитов (рис. 1) составило более 14 на 1 мм², выявлена положительная экспрессия IgM (рис. 2) (++++) и HLA-DR (++++) (рис. 3), Bcl-2 (+++). Тем не менее некрозов кардиомиоцитов (КМЦ) во всех препаратах не наблюдали. В 67% случаев АКМП с воспалительной инфильтрацией миокарда обнаружили экспрессию антигена парвовируса В19 в КМЦ и клетках воспалительного инфильтрата, у 70% — экспрессию VP1-антигена (рис. 4) энтеровируса в КМЦ, гладкомышечных клетках сосудов и клетках воспалительного инфильтрата. В контрольной группе экспрессию антигена парвовируса В19 в КМЦ выявили в 1 из 7 случаев, экспрессия VP1-антигена энтеровирусов в КМЦ, клетках сосудов и воспалительного инфильтрата выявлена в 4 из 7 случаев.

По результатам ПЦР в 35% случаев с хроническим алкоголизмом и в 15% случаев в контрольной группе обнаружили парвовирус, а вирус простого герпеса 6-го типа — в 30% в группе умерших с АКМП и в 8% — в контрольной.

Наличие выявленных вирусов в контрольной группе свидетельствует о персистенции вируса у больных с ИБС. В настоящее время можно считать доказанным участие иммунной системы в атерогенезе. Появление иммунокомпетентных клеток и гуморальных антител в интиме на ранних стадиях развития атеросклероза свидетельствует о воспалительном механизме развития этой патологии [5]. У больных с ИБС воспаление может проявляться как в виде острого локального процесса в местах атеросклеротического повреждения, так и в виде хронического системного воспалительного процесса, связанного с генерализованным повреждением эндотелия сосудов.

В группе с АКМП частота встречаемости вирусов была значительно выше: в 35% случаев выявили парвовирус и в 30% — вирус герпеса 6-го типа.

Данные ПЦР о содержании ДНК кардиотропных вирусов (вирус герпеса 6-го типа, парвовирус В19) совпали с результатами ИГХ-исследования в 70% случаев.

При ИГХ-исследовании материала в целях обнаружения парвовируса В-19 в группе с АКМП выявили положительную экспрессию на КМЦ и макрофагах в 23 (67%) случаях. Положительная экспрессия антигена парвовируса В19 на КМЦ в 2 случаях составила более 50% клеток на препарат, а более 10% клеток на препарат — в 5. В 8 случаях выявили экспрессию антигена парвовируса В19 на макрофагах, в одном случае положительной экспрессии к антигену парвововируса В19 не было. Положительная ПЦР установлена в 5 случаях ИГХ с положительной экспрессией антигенов парвовируса В19 на макрофагах и КМЦ.

В контрольной группе при ИГХ-исследовании в 2 случаях отметили положительную экспрессию антигена парвовируса В19 на КМЦ (более чем в 30% клеток на препарат) и на макрофагах. В 3 случаях выявили экспрессию антигена парвовируса В19 на макрофагах, в 1 случае не было положительной экспрессии к антигену парвовируса В19. Положительная ПЦР установлена в 2 случаях ИГХ с положительной экспрессией антигенов парвовируса В19 на макрофагах и КМЦ.

При ИГХ-исследовании гена простого герпеса 6-го типа в группе с АКМП выявлена положительная экспрессия на макрофагах (4—5 в 1 мм²) во всех исследованных случаях. В 5 случаях имелась экспрессия антигена простого герпеса 6-го типа на лимфоцитах (более 4—5 в 1 мм²). Положительная ПЦР отмечена в 5 случаях ИГХ с положительной экспрессией антигенов простого герпеса 6-го типа только на макрофагах.

В контрольной группе при ИГХ-исследовании гена простого герпеса 6-го типа выявлена положительная экспрессия на макрофагах (1—2 в 1 мм²) и лимфоцитах (не более 1 в 1 мм²) во всех исследуемых случаях. В контрольной группе ПЦР во всех случаях была отрицательной.

Положительная экспрессия антигена простого герпеса 6-го типа на макрофагах при ИГХ-исследовании в группе с АКМП совпала с положительной ПЦР в тех же случаях. Это, скорее всего, свидетельствует о том, что организм исследуемых находится на I стадии иммунного ответа, когда происходит захват вируса макрофагами. Экспрессии антигена простого герпеса 6-го типа на макрофагах и лимфоцитах соответствовал отрицательный результат ПЦР в обеих группах. Это, возможно, отражает II фазу формирования иммунного ответа в миокарде, когда происходит взаимодействие макрофагов и Т-лимфоцитов с последующей выработкой антител и персистенцией вируса.

В результате проведенных исследований среди случаев смерти от АКМП с интерстициальным миокардитом (без миокардита в анамнезе) обнаружили наличие экспрессии антигена парвовируса В19 в 67% КМЦ и клетках воспалительного инфильтрата, экспрессия VP1-антигена энтеровирусов — КМЦ, клетках сосудов и клетках воспалительного инфильтрата. Экспрессию парвовируса В19 обнаружили в меньшем количестве КМЦ на препарат, чем экспрессию энтеровируса. Стоит отметить, что локализация антигенов парвовируса В19 была преимущественно в мембране ядер и саркоплазмы КМЦ.

Таким образом, данные исследования свидетельствуют о следующем:

1. Результаты ПЦР на содержание предполагаемых возбудителей миокардита совпали с данными ИГХ-исследования в 53% случаев по парвовирусу В19 и в 50% случаев по вирусу герпеса 6-го типа. Энтеровирусы, определявшиеся иммуногистохимическом методом в миокарде, с помощью ПЦР не исследовали.

2. Метод ИГХ является более распространенным для выявления кардиотропных вирусов в гистологических лабораториях по сравнению с ПЦР. Он позволяет определить не только наличие антигенов вирусов, но и их точную локализацию.

3. Использование ИГХ-исследования расширяет диагностические возможности гистологических исследований в целях установки этиологии миокардита в случаях смерти от АКМП.