Судебно-медицинская экспертиза медицинской деятельности с каждым годом становится все более актуальной проблемой, стоящей перед государственными судебно-экспертными учреждениями Российской Федерации. Исследования, освещающие вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи по так называемым врачебным делам, свидетельствуют о неуклонном их росте в структуре комиссионных экспертиз [1].

Анализ экспертной практики и научные исследования, проводимые в течение последнего десятилетия, показывают, что наибольшее число претензий к правильности, в том числе своевременности, оказания медицинской помощи предъявляют врачам хирургических специальностей, в том числе акушерам-гинекологам [2—7].

Сложность экспертиз по врачебным делам в области акушерства и гинекологии определяется объемом выполненных в медицинских организациях лечебно-диагностических исследований, их своевременностью и полнотой, что позволяет в дальнейшем провести правильную экспертную оценку каждого такого случая. Чаще всего эксперты имеют в своем распоряжении достаточное количество необходимой информации, анализ которой дает возможность ответить на вопросы о правильности и адекватности проведенных медицинских мероприятий.

По сложившейся практике при проведении комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по так называемым врачебным делам членами экспертной комиссии за объективные медицинские данные, подвергающиеся судебно-медицинскому анализу, а в последствии являющиеся основой доказательной базы, принимают подлинные медицинские документы (реже надлежащим образом заверенные их копии), результаты дополнительных и специальных методов исследования, проведенных в процессе экспертизы, а также факты и обстоятельства, установленные следственным путем.

Помимо перечисленного, в материалах дела, предоставляемых для экспертного анализа, имеется множество других документов: протоколы допросов лиц, проходящих по делу — врачей, оказывавших медицинскую помощь на различных этапах (свидетели либо подозреваемые, обвиняемые), родственников больных и умерших, самих пациентов, а также документы, предоставленные следствию или суду самостоятельно какой-нибудь из сторон. Часто эти сведения имеют весьма противоречивый характер, и предоставленная информация может отличаться от сведений, имеющихся в медицинской документации. Все это затрудняет объективную экспертную оценку случая, а также может в последующем поставить под сомнение достоверность экспертных выводов.

В нашей практике встретился случай, когда экспертная оценка проводилась по материалам проверки по факту смерти беременной А., 36 лет, и двух ее плодов. Помимо «стандартного пакета» медицинских документов пациентки следователь предоставил, а нами была изучена электронная переписка, в том числе посредством службы коротких сообщений (СМС), беременной с лечащим врачом.

Описание случая. Женщина А., 36 лет, с относительно спокойным соматическим и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (в течение 7 лет страдает бесплодием, трубно-перитонеальный фактор, трижды безуспешные попытки ЭКО; эктопия шейки матки, хронический двусторонний сальпингоофорит). В октябре—ноябре 2011 г. в клинике акушерства и гинекологии (далее  — клиника) была проведена 4-я попытка ЭКО, оказавшаяся успешной и завершившаяся беременностью бихориальной биамниотической двойней. Женщине рекомендовано встать на учет по беременности в женскую консультацию по месту жительства, поскольку клиника не оказывала услуг по поводу постоянного ведения и учета беременности.

Беременность протекала удовлетворительно. Беременная встала на учет по беременности в женскую консультацию по месту жительства, регулярно посещала ее, проходила все своевременно и правильно, назначенные исследования и рекомендации врача выполняла. В индивидуальной карте беременной и родильницы имеются регулярные записи о том, что ведение женщины осуществляется совместно со специалистами клиники, тогда как объективных данных в виде записей осмотра, консультаций, рекомендаций к карте ни разу не было приложено.

На сроке беременности 28 нед в женской консультации А. была выдана обменная карта. Женщина сообщила, что женскую консультацию посещать больше не будет и продолжит наблюдение в клинике. Трижды были осуществлены патронажи, из телефонных разговоров с матерью А. установлено, что самочувствие беременной хорошее, продолжает наблюдение в клинике. Необходимо отметить, что в клинике на А. была также заведена амбулаторная карта, из которой следует, что женщина посетила указанную клинику дважды — на сроке беременности 9-я и 21-я неделя.

Кроме того, в материалах проверки имелись немедицинские данные, никак не оцененные следствием, о том, что А. обратилась на сроке 9 нед в клинику к высококвалифицированному врачу акушеру-гинекологу с просьбой о консультации течения ее беременности, а впоследствии об оказании медицинской помощи по родовспоможению на договорной основе. На протяжении беременности между пациенткой и доктором осуществлялись регулярные «виртуальные консультации» с помощью электронной почты, телефонных разговоров (электронная переписка, личные записи А. в ежедневнике представлены следствию родственниками).

Так, в период с 25.04.12 по 15.06.12, т. е. с 28-й по 35-ю неделю беременности, каких-либо сведений о проведении врачебных осмотров, зафиксированных в медицинской документации на имя А., не имеется. В материалах проверки есть сведения (копии результатов УЗИ и лабораторных исследований, электронная переписка между А. и акушером-гинекологом клиники), из которых следует, что А. посетила клинику как минимум 2 раза: выполнено УЗИ и «сдавала мазок на посев». Комиссией экспертов отмечено ненадлежащее ведение медицинской документации врачами клиники: отсутствие записей врачебных осмотров беременной А., а также отсутствие оценки ее состояния (как однократной, так и в динамике), результатов проведенных лабораторных и инструментальных обследований, плана ведения беременной, отсутствие лечения возникших в указанный промежуток времени и недиагностированных осложнений беременности — задержки развития плодов, гестоза.

14.06.12 у А. появились признаки острого респираторного заболевания в виде повышения температуры тела до 38 °C, недомогания. 15.06.12 в связи с подъемом температуры тела до 38,7 °С, присоединением кашля с отхождением мокроты вызвана бригада скорой медицинской помощи (СМП). Беременной обоснованно предложена госпитализация в инфекционный стационар, от которой она отказалась, сославшись на то, что консультируется и лечится в клинике. Пять дней «ведущий» врач клиники заочно консультировал беременную в режиме телефонных разговоров. Рекомендаций о необходимости госпитализации не было.

19.06.12 А. осмотрена в клинике терапевтом и ЛОР-врачом по устной рекомендации «ведущего» акушера-гинеколога. Кроме того, был выполнен общий клинический и биохимический анализы крови, общий клинический анализ мочи, УЗИ. В результате проведенных осмотров и исследований специалисты установили, что у А. срок беременности 35—36 нед, бихориальная, биамниотическая двойня, после 4-й попытки ЭКО, 6-е сутки с начала острого инфекционного заболевания, сопровождавшегося ежедневными подъемами температуры тела до 38 °C и выше, недомоганием, сильными болями в горле. Объективно: гиперемия лица, слезоточивость, жесткое дыхание над легкими, частоту дыхательных движений (ЧДД) не измеряли; умеренное повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 89 в минуту; удовлетворительное состояние плодов (по данным УЗИ). При анализе крови выявлен резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево (индекс сдвига 1,27, при норме 0,05—0,08). Терапевтом установлен диагноз: острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ), хронический тонзиллит, обострение; ЛОР-врач диагностировал: ОРВИ с явлениями острого фарингита. Рекомендована госпитализация в специализированное отделение при «ухудшении состояния», акушер-гинеколог осмотр женщины не проводил.

20.06.12 в 15 ч 51 мин от А. поступил вызов на станцию СМП, врач которой зафиксировал жалобы на боли в правом и левом подреберьях, снижение температуры тела до 34,8 °С, резкую слабость, отеки конечностей и лица, снижение диуреза, темный цвет мочи, смешанную одышку до 23 дыхательных движений в минуту, повышение ЧСС до 97 в минуту, нормальные показатели АД (110/70 мм рт.ст.), бледность кожного покрова.

В 16 ч 40 мин того же дня А. доставлена в городскую клиническую больницу в тяжелом состоянии. В приемном отделении осмотрена акушером и анестезиологом, срочно провели лабораторные и инструментальные исследования (общий клинический и биохимический анализы крови, общий клинический анализ мочи, УЗИ плодов и органов брюшной полости), по результатам которых выявлен ряд патологических изменений. При поступлении А. в ГКБ врачи отметили комбинированную патологию: 1) острое респираторное заболевание (ОРЗ), тяжелое течение, прогрессирующий сепсис с синдромом системной воспалительной реакции — основное заболевание; 2) преэклампсию (нефропатия — фоновое заболевание). Указанный диагноз подтвержден экспертной комиссией как клинически, так и морфологически.

Несмотря на проведение полного адекватного осмотра А. в приемном отделении ГКБ, экстренное выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований, тяжесть состояния пациентки врачами была фактически недооценена. Был поставлен неверный диагноз: беременность 35—36 нед. ЭКО. Бихориальная биамниотическая двойня. Гестоз средней степени тяжести. СЗРП обоих плодов. Острый пиелонефрит? Острый гломерулонефрит? Пневмония? Неверная диагностика и недооценка тяжести состояния А. в ГКБ повлекли за собой неправильную тактику ее ведения — перевод в другой стационар и неправильное лечение — введение 20 мл 40% раствора глюкозы; на этап транспортировки никакого лечения не назначили.

При поступлении в другую ГКБ 20.06.12 в 20 ч 20 мин состояние А. тяжелое, угнетение сознания до уровня оглушения, анасарка, резкое снижение количества отделяемой мочи, профузный пот, ЧДД 25 в минуту, ЧСС 120 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст., антенатальная гибель обоих плодов.

В связи с тяжелым состоянием А. госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. По жизненным показаниям, в связи с антенатальной гибелью двух плодов и невозможностью естественного родоразрешения, провели родоразрешение абдоминальным методом. Во время операции выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий. В послеоперационном периоде проводили адекватное и своевременное, соответствующее тяжести состояния А. лечение, включая интенсивную терапию. Тяжесть состояния А. была обусловлена развившимся сепсисом и ДВС-синдромом. Несмотря на проводимую комплексную терапию, состояние А. оставалось тяжелым за счет развившихся осложнений с полиорганной недостаточностью. Комплексные лечебные мероприятия оказались неэффективными, 25.06.12 в 11 ч 30 мин констатирована биологическая смерть. Причиной смерти А. явилась двусторонняя бронхопневмония на фоне умеренной преэклампсии, осложнившаяся сепсисом, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечно-печеночная).

Особенностью данного случая и подтверждением его сложности послужило то, что по материалам доследственной проверки уже было проведено комиссионное судебно-медицинское исследование, а также дважды клинические разборы данного случая на уровне главных специалистов регионального органа управления здравоохранением. Ссылаясь только на медицинские документы А., комиссии, в состав которых входило в общей сложности не менее 30 специалистов различных специальностей, считали, что дефектов оказания медицинской помощи не было: при регулярном посещении А. женской консультации, своевременной госпитализации неблагоприятного исхода можно было бы избежать.

Исходя из объективных медицинских данных, какие содержатся в медицинских документах, можно было предположить, что А. не посещала ни женскую консультацию, ни клинику акушерства и гинекологии несмотря на отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, долгожданную беременность; недобросовестно относилась к состоянию своего здоровья, наблюдению многоплодной беременности, недооценивала риски возникновения возможных осложнений. Это могло бы, как казалось на первый взгляд, находиться в прямой причинно-следственной связи с наступившим неблагоприятным исходом.

После повторного всестороннего рассмотрения всех имеющихся материалов экспертной комиссией были выявлены и объективно подтверждены дефекты оказания медицинской помощи А. на всех ее этапах.

Так, в период с 25.04.12 по 15.06.12 имел место организационно-тактический дефект: при обращении А. в клинику отсутствовало адекватное динамическое наблюдение, что повлекло за собой отсутствие диагностики задержки развития плодов, диагностики и лечения гестоза. Указанный дефект оказания медицинской помощи сам по себе не явился причиной развития пневмонии и ее смертельных осложнений, однако способствовал развитию преэклампсии, прогрессированию задержки развития плодов, что впоследствии явилось фоновым заболеванием и способствовало наступлению смерти А. и гибели плодов.

При самостоятельном обращении А. 19.06.12 г. в клинику были допущены следующие дефекты.

1. Диагностический дефект: не диагносторовано тяжелое течения острого респираторного заболевания у беременной при сроке 35—36 нед с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (многоплодная беременность после ЭКО), а также отсутствие диагностики гестоза. Причиной данного дефекта явилась недооценка состояния А.: акушер-гинеколог, не проведя осмотра женщины, не оценив ее состояния, не диагностировав задержку развития плодов и имевшийся гестоз, направил А. к терапевту, который рекомендовал посещение ЛОР-врача и лабораторные исследования. А. были выполнены все необходимые рекомендации, однако правильной врачебной интерпретации они не подвергались, что привело к недооценке тяжести состояния беременной.

2. Организационно-тактический дефект: неправильная тактика ведения беременной — неоказание медицинской помощи, отсутствие госпитализации при имеющихся экстренных показаниях к ней в интересах сохранения жизни матери и плодов. Отсутствие правильной организации лечебно-диагностического процесса: при обращении А. в клинику, учитывая почти доношенную многоплодную беременность после ЭКО, женщина в первую очередь должна была быть осмотрена акушером-гинекологом, который должен был принять необходимое решение об экстренной госпитализации. При невозможности принятия такого решения акушером-гинекологом самостоятельно после назначения и выполнения лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ) необходимо было принять коллегиальное решение с заведующим отделением, терапевтом, инфекционистом. В данном случае при невозможности госпитализировать А. в клинику необходимо было организовать ее госпитализацию в любой другой родильный дом, имеющий возможность принять беременную с инфекционным заболеванием.

Перечисленные дефекты сами по себе не явились причиной развития пневмонии, однако фактически лишили А. шансов на благоприятный исход — сохранение жизни матери и плодов, не предотвратив развития смертельного осложнения — тяжелого сепсиса, ДВС-синдрома, и соответственно, наступление смерти.

При оказании медицинской помощи А. 20.06.12 г. в условиях первой ГКБ комиссия экспертов также установила: 1) диагностический дефект — недооценка тяжести состояния и отсутствие диагностики тяжелого течения ОРЗ с прогрессирующим сепсисом (синдром системной воспалительной реакции) и преэклампсии (нефропатия); 2) дефект лечения — какого-либо лечения А. не проводили и на этап транспортировки не назначали; 3) организационно-тактический дефект, который заключался в выборе противопоказанной тактики ведения А.: транспортировка и перевод в другой стационар при имеющихся жизненных показаниях к экстренному оказанию медицинской помощи на месте.

Указанные дефекты не предотвратили прогрессирование имевшегося сепсиса и смерти. При правильном, своевременном, адекватном оказании медицинской помощи А. на всех этапах имелась вероятность наступления благоприятного исхода — сохранение жизни матери и плодов. Данных о наличии каких-либо объективных причин всех перечисленных дефектов оказания медицинской помощи не имелось.

Экспертная комиссия в итоге установила прямую причинно-следственную связь между выявленными дефектами оказания медицинской помощи А. на всех этапах и наступлением ее смерти от двусторонней нижнедолевой пневмонии (на фоне умеренной преэклампсии), осложненной сепсисом, ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью, а также гибелью плодов.

Данный случай является наглядным примером часто встречающихся трудностей экспертной оценки представленных для анализа данных, связанных с наличием основного и фонового заболеваний, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, беременностью двойней. Главная проблема при экспертном анализе данного случая — практически полное отсутствие полноценной медицинской документации. Несмотря на то что А. регулярно посещала клинику, записи врачебных осмотров не оформлялись, т. е. имело место ненадлежащее ведение медицинской документации. Этот дефект не находится в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом. При стандартном подходе к проведению подобных экспертиз можно было сделать ошибочный вывод, что отсутствие записей в медицинской документации свидетельствует о том, что беременная А. за медицинской помощью не обращалась, объективной информации о состоянии ее здоровья не имеется, в связи с чем ответить на поставленные следствием вопросы о дефектах оказания медицинской помощи и причинно-следственных связях не представляется возможным.

Методологически правильный подход к проведению данной комиссионной судебно-медицинской экспертизы потребовал изучения не только медицинских документов, но и иных находящихся в деле данных: электронная переписка с врачом, записи в личном ежедневнике А., результаты проведенных лабораторных и инструментальных исследований, не внесенные в медицинскую карту. Анализ всех этих сведений в данном случае имел решающее значение, так как именно он позволил сформулировать объективные и научно обоснованные выводы о наличии причинно-следственных связей между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода.