Одним из наиболее частых и закономерных осложнений травмы челюстно-лицевой области и шеи являются инфекционные осложнения. Они варьируются в широких пределах: от локальных нагноительных процессов с благоприятным исходом до генерализации инфекции и смерти от сепсиса. Возникающие инфекционные осложнения определяют клиническую картину и окончательный исход повреждений [1].
В практике судебно-медицинской экспертизы нередко приходится проводить оценку степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при повреждениях челюстно-лицевой области и шеи, сопровождающихся воспалительными процессами. Это далеко не всегда однозначно, что связано с морфологическим многообразием, вариантами клинического течения и часто с неблагоприятными исходами травм. Нередко врачи применяют неадекватные методы диагностики, лечения и организации оказания помощи, что может повлиять на судебно-медицинскую оценку отдельно взятого случая.
Мы наблюдали 560 случаев травмы челюстно-лицевой области и шеи, сопровождающейся инфекционными осложнениями. Во всех случаях было оказано хирургическое пособие. Не всегда операции, а также послеоперационное лечение были адекватными. Это затрудняло судебно-медицинскую оценку степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека первичной травмой.
Пример. Гр-н К., 37 лет, доставлен в хирургический стационар в первые часы после удара ножом в область передней поверхности шеи. При поступлении: горизонтальная линейная рана длиной 2,0—2,5 см в области передней поверхности шеи, в проекции перстневидного хряща; подкожная эмфизема. Во время ревизии раны обнаружено повреждение трахеи. Края раны разведены, в просвет трахеи установлена трахеотомическая канюля. Предписано динамическое наблюдение реаниматолога. В течение 4 сут состояние больного стабильное, однако отмечалось психомоторное возбуждение, больной агрессивен. Лечение: антибактериальная терапия, перевязки раны шеи, санация трахеотомической трубки. На 5-е сутки состояние резко ухудшилось: произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказались неэффективны. Констатирована биологическая смерть. Судебно-медицинское исследование трупа показало наличие колото-резаной раны передней поверхности шеи с повреждениями трахеи, пищевода и позвоночника, проникающей в просвет трахеи, пищевода и в позвоночный канал. Осложнения: медиастинит, трахеит, эзофагит и лептоменингит. Таким образом, смерть К. наступила в результате колото-резаного ранения передней поверхности шеи с повреждением трахеи, пищевода, позвоночника, осложнившегося гнойным трахеитом, эзофагитом, медиастинитом, лептоменингитом, интоксикацией и полиорганной недостаточностью.
По признаку опасности для жизни данное повреждение расценивается как тяжкий вред, причиненный здоровью человека. На всех этапах оказания медицинской помощи К. были допущены ошибки как в плане ведения больного, так и его лечения: не выполнен полностью комплекс диагностических мероприятий, включающий рентгенологическое исследование шеи, эндоскопические исследования (бронхоскопия, эзофагоскопия) при первичной хирургической обработке. Не проведена ревизия задней стенки трахеи, пищевода, межпозвоночного хряща, что выявлено на вскрытии. Недооценка степени тяжести общего состояния пострадавшего с ранением трахеи привела к неправильной тактике его лечения в послеоперационном периоде. Недостатки медицинской помощи, несомненно, создали условия для развития перечисленных инфекционных осложнений и наступления смерти. По данным литературы [2, 3], летальность при подобных повреждениях и осложнениях составляет в среднем 30—40%. Своевременная адекватная медицинская помощь могла бы повысить шансы на благоприятный исход травмы [4, 5]. Смерть К. находится в прямой причинной связи с полученным им колото-резаным ранением шеи, а недостатки медицинской помощи являются условием развития осложнений и состоят в непрямой, опосредованной причинно-следственной связи с летальным исходом.
Согласно данным литературы [6—8], ранения шеи, сопровождающиеся повреждением трахеи и пищевода, осложняются шоком, нарушением сознания и последующими гнойными процессами. Пострадавшие должны находиться под постоянным наблюдением дежурного врача-реаниматолога. При проведении первичной хирургической обработки раневой канал должен быть исследован на всем протяжении, иссечены нежизнеспособные размозженные участки краев раны передней поверхности трахеи для полноценного заживления повреждения трахеи, осуществлено дренирование послеоперационной раны. В случае повреждения пищевода следует обеспечить зондовое питание: оно обязательно, так как в противном случае происходит инфицирование паравертебральной (околопозвоночной) клетчатки и заднего средостения с последующим развитием медиастинита. Таким образом, многочисленный комплекс недостатков оказания медицинской помощи явился условием развития осложнений и способствовал наступлению летального исхода.
Колото-резаное ранение передней поверхности шеи с повреждением трахеи, пищевода и позвоночника является опасным в момент его причинения. Инфекционные осложнения всегда возникают при подобных повреждениях и являются закономерными. Это составляет суть опасности для жизни. При трактовке причины смерти есть основание считать наличие прямой причинной связи между ранением и смертью. Был допущен ряд дефектов оказания медицинской помощи: дефекты организации, включающие дефекты диагностики, — не диагностировали повреждение пищевода и позвоночника; дефекты лечения — не исследовали раневой канал. Несомненно, все эти дефекты отрицательно повлияли на состояние здоровья пострадавшего и ускорили наступление смерти, однако придать им самостоятельное значение в наступлении смертельного исхода нет достаточных оснований, поскольку тяжесть состояния определялась опасностью для жизни первичной травмы и закономерно возникшими инфекционными осложнениями.
Выводы
1. Если причиненное повреждение является опасным для жизни, а в конкретном случае завершилось смертью от одного из закономерно развившихся осложнений, то такое повреждение, безусловно, должно быть оценено как тяжкий вред здоровью. В данном случае дефекты оказания медицинской помощи усугубили клиническое течение закономерно возникших осложнений травмы и должны рассматриваться как факторы, усугубившие состояние здоровья и ускорившие наступление летального исхода.
В этом случае дефекты оказания медицинской помощи, по-видимому, не могут рассматриваться как самостоятельный повреждающий фактор. Их связь с наступлением смерти надо рассматривать не как прямую, а как опосредованную.
2. Привлечение челюстно-лицевого хирурга к работе в составе экспертной комиссии в подобных случаях не только целесообразно, но и обязательно.
3. Разработка алгоритма оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью при повреждениях челюстно-лицевой области и шеи, является насущно необходимой, так как позволит ликвидировать разрыв между практическими потребностями и возможностями судебно-медицинской экспертизы.