Исследование посттравматических осложнений в практике производства судебно-медицинских экспертиз живых лиц

Несмотря на значительные успехи медицины, анализ современных представлений и взглядов на патогенез тромботических осложнений при травматической болезни, проведенных оперативных вмешательствах по поводу травмы или заболевания свидетельствует о сохраняющейся актуальности данного вопроса и необходимости дальнейших научных изысканий в этом направлении [1—4].

По данным А.В. Скороглядова [5], частота встречаемости фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата достигает 25%. При эндопротезировании коленного сустава тромботические осложнения встречаются у 23,6% всех прооперированных [6]. В практике судебно-медицинского эксперта-танатолога смерть от ТЭЛА варьирует от 0,5 до 0,75% от общего количества судебно-медицинских исследований трупа [7]. Случаи с тромботическими осложнениями встречаются не только у экспертов танатологического отдела, но и у экспертов отдела экспертизы живых лиц (ОЭЖЛ). В частности, в средствах массовой информации (но не в научной литературе) широко обсуждались такие случаи с военнослужащими и гражданскими лицами [8—10], у которых после длительного нахождения в вынужденном положении либо после выполненной медицинской манипуляции возникли тромботические осложнения.

Анализ доступной научной литературы позволяет утверждать, что систематизированные сведения о характере тромботических осложнений, особенностях проведения судебно-медицинской экспертизы в отношении потерпевших граждан в ОЭЖЛ Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) отсутствуют, это и определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования — на основании фактического материала систематизировать и охарактеризовать тромботические осложнения у лиц, проходивших судебно-медицинское освидетельствование в ОЭЖЛ БСМЭ.

Были изучены акты судебно-медицинского освидетельствования живых лиц и и экспертные заключения за период с 2004 по 2010 г. Анализу были подвергнуты все экспертные случаи артериального и венозного тромбоза, верифицированные инструментальными методами исследования (по данным предоставленной медицинской документации) либо подтвержденные морфологически при исследовании биопсийного материала.

За анализируемый период в ОЭЖЛ Ростовского БСМЭ всего было проведено 203 555 освидетельствований и судебно-медицинских экспертиз: в 2004 г. — 22 369 (10,9%), в 2005 г. — 30 782 (15,1%), в 2006 г. — 32 124 (15,8%), в 2007 г. — 31 198 (15,3%), в 2008 г. — 29 559 (14,5%), в 2009 г. — 29 178 (14,3%), в 2010 г. — 28 345 (13,9%).

Из всего объема экспертиз (исследований), проведенных за анализируемые годы, в соответствии с требованиями, обозначенными в разделе «Материал и методы», было отобрано 14 случаев артериальных и/или венозных тромбозов, подтвержденных клинико-инструментальными методами. При этом в 13 (92,86%) случаях имел место венозный тромбоз и в 1 (7,14%) — артериальный. Распределение количества экспертиз (исследований) по годам и доля артериальных и венозных тромбозов в общем объеме тромботических осложнений представлены на рис. 1.

В целом за анализируемый период частота встречаемости тромботических осложнений среди всех экспертных случаев по отношению ко всем выполненным экспертизам (исследованиям) составила 0,007%.

Из 14 отобранных экспертиз 9 (64,29%) проводились у потерпевших мужчин и 5 (35,71%) — у женщин, гендерная асимметрия составила приблизительно 2:1. Средний возраст потерпевших 39,14±3,0 года (мужчин и женщин — соответственно 38±2,67 и 43,3±11,41 года).

В 13 случаях повреждения, вызвавшие в дальнейшем тромботические осложнения, были получены в результате воздействия твердых тупых предметов и в 1 случае — вследствие действия колюще-режущего предмета. Из 13 эпизодов нанесения повреждений тупыми предметами в 1 случае повреждения были причинены вследствие многократных ударов тупым предметом, в остальных 12 случаях повреждения были причинены в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП): в 2 случаях имел место переезд колесами автомобиля, в 5 случаях травма была получена внутри салона автомобиля, в остальных 5 случаях имел место наезд автомобиля на пешехода. Распределение случаев тромботических осложнений при различных механических травмах представлено на рис. 2.

По срокам формирования тромбоза у потерпевших были получены следующие данные. В одном случае тромбоз подколенной артерии возник непосредственно после причинения повреждений в течение первых 3 ч с момента госпитализации пострадавшего в лечебное учреждение и был диагностирован в момент выполнения оперативного вмешательства. При этом у потерпевшего имел место закрытый оскольчатый перелом медиального мыщелка большеберцовой кости со смещением костных отломков и повреждением интимы подколенной артерии. В другом случае причинения торакоабдоминального ранения колюще-режущим предметом тромбоз селезеночной вены у потерпевшего был установлен при выполнении оперативного вмешательства на 6-е сутки после причинения повреждения. Во всех остальных анализируемых случаях тромботические осложнения механических травм проявили себя в сроки 43,75±7,4 сут после травмы (медиана 43,5 сут). Распределение экспертных случаев в соответствии с установленным клиническим диагнозом представлено в таблице.

Статистика привлечения судебными медиками клинических специалистов к проведению экспертиз (исследований) в отношении живых лиц с тромботическими осложнениями свидетельствует о том, что лишь в 2 (14,29%) случаях в состав экспертной комиссии был включен хирург, в остальных 14 (85,71%) случаях экспертизы были выполнены исключительно судебно-медицинскими экспертами.

В исследовательской части экспертных заключений необходимые лабораторные данные, характеризующие систему гемостаза, были указаны в 2 (14,29%) заключениях, при этом семейный анамнез не был указан ни в одном из анализируемых случаев.

Ходатайство судебно-медицинского эксперта о предоставлении гистологических препаратов удаленного сосуда с тромбом имело место в 1 (7,14%) случае, но оно не было удовлетворено правоохранительными органами без указания причин.

При установлении причинно-следственных связей между имевшимися повреждениями и возникшим тромботическим осложнением в 1 (7,14%) случае экспертами было обоснованно отвергнуто наличие прямой причинной связи между причиненными повреждениями и тромбозом; в 1 (7,14%) случае была установлена прямая причинная связь; в 5 (36,71%) случаях эксперты отказались от решения данного вопроса, мотивируя это недостаточностью информации в предоставленной медицинской документации либо тем, что потерпевший не явился для очного освидетельствования. В остальных 7 (50%) случаях, несмотря на то что в медицинской документации имелись сведения, подтверждающие наличие у пострадавших посттравматических тромботических осложнений, эксперты в своих выводах вообще не решали данный вопрос.

Судебно-медицинская оценка тромботических осложнений в экспертной практике имеет определенные трудности [11]. Анализ судебно-медицинских экспертиз (исследований), проведенных в ОЭЖЛ Ростовского областного БСМЭ, показывает, что количество случаев с повреждениями и последовавшим артериальным или венозным тромбозом, возникшим сразу после травмы, либо после выполненного оперативного вмешательства, составляет около 0,007% от общего количества выполненных экспертиз (исследований). В танатологическом отделе примерно за тот же анализируемый период (2004—2008) количество случаев с артериальным и венозным тромбозом в среднем составило 0,28% от общего числа экспертиз (исследований) [12]. В анализируемых 14 случаях тромботическим осложнениям предшествовала преимущественно механическая травма от воздействия тупых предметов (13 (92,86%) случаев), в 1 (7,14%) случае это осложнение было достоверно исключено как прямое следствие механического воздействия. В половине случаев экспертами не была дана соответствующая судебно-медицинская оценка тромботических осложнений, несмотря на наличие медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (пункт 6.2.8 и пункт 43 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека) [13]. Примечательно, что правоохранительными органами конкретный вопрос об установлении связи между причиненными повреждениями и последовавшим тромботическим осложнением не задавался.

Обоснованное и достоверное решение вопроса о наличии прямой причинно-следственной связи между травмой и последовавшим тромбозом удается найти далеко не во всех случаях. Для этого судебно-медицинский эксперт должен располагать исчерпывающей и достоверной информацией о времени (дате) и характере перенесенной травмы, особенностях произведенного оперативного вмешательства, использованного анестезиологического пособия, имеющейся у пострадавшего патологии сердечно-сосудистой и других систем организма, состоянии свертывающей и противосвертывающей систем, результатах гистологического исследования. Значительно чаще экспертами устанавливается косвенная, опосредованная причинная связь, когда тромбоз развивается в результате неблагоприятного сочетания ряда факторов.

По классическим представлениям Р. Вирхова, причиной тромбоза может быть патология сосудистой стенки, уменьшение кровотока и патология свертывающей системы крови. Первые две причины могут иметь место при травме опорно-двигательного аппарата и/или вынужденного нахождения потерпевшего длительное время в лежачем положении. В то же время судебно-медицинскими экспертами при исследовании медицинских документов не предпринималась в большинстве случаев (91,67%) какая-либо попытка проанализировать имеющиеся показатели системы гемостаза.

Помимо классической триады, в настоящее время к причинам тромбофилии относят наличие мутаций и полиморфизмов в генах-кандидатах наследственной предрасположенности [2, 3, 14, 15]. Однако ни в одном из экспертных случаев с тромботическими осложнениями экспертами не была предпринята попытка сбора семейного анамнеза, не говоря уже о проведении дополнительного молекулярно-генетического исследования [16].

Проведенный анализ экспертных заключений позволяет утверждать, что:

— тромботические осложнения в практике судебно-медицинского эксперта ОЭЖЛ встречаются крайне редко и составляют около 0,007% от общего количества выполненных экспертиз;

— в большинстве случаев тромботическим осложнениям предшествовала механическая травма, нанесенная тупыми предметами в условиях дорожно-транспортных происшествий;

— среди потерпевших преобладают лица мужского пола, средний возраст которых 39,8±5,46 года;

— в подавляющем большинстве случаев эксперты не уделяют должного внимания лабораторным показателям системы свертывания крови;

— среди анализируемых экспертных заключений лишь в 50% случаев экспертами решался вопрос о наличии причинно-следственной связи между причиненными повреждениями и последовавшими тромботическими осложнениями.

Таким образом, разработка единого научно-методического подхода к производству данного вида экспертиз в практике работы подразделений БСМЭ (ОЭЖЛ) целесообразна и в дальнейшем требует своего развития.