Ремоделирование мыщелкового отростка нижней челюсти (МОНЧ) является важным фактором стабильности положения нижней челюсти в позднем послеоперационном периоде после ортогнатической операции у пациентов со скелетной аномалией окклюзии [1]. Ремоделирование МОНЧ — результат адаптации к анатомическим и функциональным изменениям лицевого скелета, оно может протекать по двум направлениям: функциональному и патологическому [2, 3].

Функциональное ремоделирование МОНЧ не сопровождается значительным уменьшением объема и плотности костной ткани МОНЧ, не вызывает нарушения функции и дегенеративных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ДЗ ВНЧС).

Патологическое ремоделирование сопровождается значительным уменьшением объема МОНЧ (уменьшение V³ >19 %), снижением плотности костной ткани с возникновением ДЗ ВНЧС (синовиит, остеоартрит, остеоартроз и др.), которые проявляются в виде артралгии, шумовых явлений и нарушений артикуляции. Наблюдается преимущественно у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса после максилло-мандибулярного выдвижения (ММВ) [4].

В литературе, посвященной ремоделированию МОНЧ у пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса после ортогнатической хирургии, большинство исследователей сообщают о значимых изменениях в морфологии МОНЧ [5, 6]. Однако авторы отмечают низкий риск возникновения дисфункции ВНЧС, ДЗ ВНЧС и патологического ремоделирования МОНЧ в позднем послеоперационном периоде [7, 8].

Получение коллективом авторов данных о влиянии двухчелюстной ортогнатической операции на морфологию МОНЧ у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса определило актуальность проведения аналогичного исследования у пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса [9].

Цель исследования — оценить морфологические изменения мыщелковых отростков нижней челюсти в результате их ремоделирования после проведения двухчелюстной ортогнатической операции у пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса.

Материал и методы

В ходе ретроспективного анализа были отобраны пациенты, которым в период с 2019 по 2022 г. была выполнена двухчелюстная ортогнатическая операция для коррекции скелетной аномалии окклюзии III класса в клинике челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии ФГБУ «НМИЦО ФБМА России». В исследование включены пациенты старше 18 лет. Критерии исключения: пациенты с синдромальной патологией головы и шеи, наличием клинических и рентгенологических признаков патологии ВНЧС, ортогнатической или другой операции на челюстях и ВНЧС в анамнезе, наличием системных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Всем пациентам была выполнена двухчелюстная ортогнатическая операция в объеме: двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I с остеосинтезом фрагментов титановыми пластинами и винтами (профиль 2,0 мм, ООО «Конмет»). Операции планировали в компьютерной программе NemoStudio (Nemotec) в 3D-режиме с изготовлением позиционирующего шаблона для нижней челюсти. Все операции проведены одной бригадой хирургов.

При обработке данных из протоколов планирования (база данных ФГБУ «НМИЦО ФМБА России») получены значения ММВ и степени ротации окклюзионной плоскости нижней челюсти (РОПНЧ). Выдвижение нижней челюсти оценивали по перемещению точки Pog (положение точки оценивали без гениопластики), РОПНЧ вычисляли в соответствии с анализом Arnett—Gunson FAB 3D [10, 11].

Построение 3D-модели ветви нижней челюсти осуществляли путем обработки КТ лицевого скелета в программном обеспечении NemoStudio (Nemotec). Для этого использовали заложенный в программе полуавтоматический протокол региональной регистрации вокселей (рис. 1). Создание 3D-моделей ветви нижней челюсти из КТ указанным способом проводили до операции (T₁) и через 12 мес после операции (T₂). Для выполнения суперимпозиции T₁ и T₂ использовались цефалометрические точки на проксимальном фрагменте, не меняющие своего расположения после операции: передний край ветви нижней челюсти (R1-Mid Ramus), нижнечелюстная вырезка (R3-Sigmoid Notch) и угол нижней челюсти (Go) [12] (рис. 2). Из полученных и сопоставленных моделей ветвей нижней челюсти получали рабочие 3D-модели МОНЧ. Для этого 3D-модели ветви нижней челюсти сегментировали перпендикулярной плоскостью относительно прямой линии Co-Go и проходящей через точку R3 (рис. 3, 4). Таким образом получали до- и послеоперационные 3D-модели МОНЧ, находящиеся в единой системе координат (рис. 5). Также, получив значение объема МОНЧ до и после операции, рассчитывали величину уменьшения объема в мм³ [4, 13]

V_{МОНЧ до операции}– V_{МОНЧ после операции}= уменьшение объема МОНЧ).

Рис. 1. Процесс получения 3D-модели ветви нижней челюсти путем полуавтоматической регистрации вокселей исходного КТ черепа пациента.

Рис. 2. Наложение 3D-моделей нижней челюсти до и после операции по цефалометрическим ориентирам.

Go — угол нижней челюсти; R1 (Mid Ramus) — точка на самой глубокой части передней границы ветви нижней челюсти; R3 (Sigmoid Notch) — точка, расположенная на самой нижней границе сигмовидной вырезки ветви нижней челюсти.

Рис. 3. Определение нижней границы 3D-модели МОНЧ — прямая, проходящая через точку R3 и перпендикулярная к прямой Co-Go.

Рис. 4. Вид рабочей 3D-модели МОНЧ, полученной из КТ черепа пациента.

Рис. 5. 3D-модели МОНЧ до и после операции, сопоставленные в единой системе координат.

На следующем этапе сопоставленные рабочие 3D-модели МОНЧ экспортировали в программное обеспечении Rapidform XOR от 3D Systems. На рабочей 3D-модели МОНЧ рассчитывали расстояния T₁—T₂ для каждой из 5 выделенных поверхностей: передней, задней, латеральной, медиальной и верхней [5, 7] (рис. 6). На каждой поверхности выбирали соответствующую ей самую крайнюю точку — вершину (на передней поверхности — самая передняя точка, на верхней — самая верхняя и т.д.). Расстояния в мм между соответствующими вершинами на до- и послеоперационной моделях МОНЧ принимались за расстояния T₁—T₂ на соответствующей поверхности. Расчеты проводили по всем поверхностям [14]. Измерение объема МОНЧ до и после операции проводили в автоматическом режиме при помощи функции расчета объема 3D-моделей МОНЧ [6].

Рис. 6. Выделение 5 поверхностей МОНЧ.

Красный цвет — верхняя, фиолетовый цвет — передняя, зеленый цвет — задняя, голубой цвет — латеральная, пурпурный цвет — медиальная.

При статистическом анализе проводили расчет средних величин в виде M±SD. Статистическая обработка и расчеты проводили в программе SPSS Statistics (IBM). Исследовали две нулевые гипотезы: 1) между объемами МОНЧ T₁—T₂ различия отсутствуют. Для проверки гипотезы сравнивали объемы 3D-моделей МОНЧ до и после операции с применением парного t-критерия Стьюдента и W-критерия Уилкоксона для связанных выборок; 2) между показателями расстояний T₁—T₂ на всех изучаемых поверхностях МОНЧ различия отсутствуют. Для проверки второй гипотезы величины расстояний T₁–T₂ между поверхностями сравнивали с применением H-теста Краскела—Уоллиса. Гипотезу о нормальности распределения данных исследовали по методу Колмогорова —Смирнова. Также определяли наличие и силу корреляционных связей между изменением объема МОНЧ и выбранными характеристиками объема вмешательства: ММВ и степенью РОПНЧ (корреляционный анализ Спирмена). Различия принимали как значимые при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В период с 2019 по 2022 г. из 203 пациентов критериям отбора соответствовали 16 человек (10 женщин, 6 мужчин), которые вошли в исследование. Средний возраст исследуемых составил 26±5 лет (от 19 до 52 лет).

Средняя продолжительность операций составила 250±35 мин. Средняя степень ММВ по точке Pogonion была 3,5±3,4 мм (min –1,5 мм; max 12,5 мм), средняя степень РОПНЧ — 0,8±2,3° (min –5,0°; max 4,9°). Во всех случаях сразу после операции достигнута стабильность окклюзии и положения нижней челюсти в течение всего срока послеоперационного ортодонтического лечения и ретенции. Симптомы со стороны ВНЧС отсутствовали спустя 12 мес после операции у всех пациентов. Средний объем МОНЧ до операции составил 2142,13±427,88 мм³ (95% ДИ от 1987,86 мм³ до 2296,39 мм³), а после операции — 2141,53±540,51 мм³ (95% ДИ от 1946,66 мм³ до 2336,41 мм³), при этом не выявлено различий между выборками (Т-тест=0,0103; p=0,9918; W-тест=251,0; p=0,8177). В среднем объем МОНЧ уменьшился на –0,59±324,55 мм³ (95% ДИ от –116,42 мм³ до 117,61 мм³) (рис. 7). Таким образом, принята нулевая гипотеза об отсутствии различий между объемами МОНЧ до и через 12 мес после операции.

Рис. 7. Сравнительная оценка объемов мыщелкового отростка нижней челюсти до и через 12 мес после операции (p<0,001).

Ось абсцисс — этап лечения (до, после), ось ординат — объем МОНЧ (мм³).

Значимой силы связи между уменьшением объема МОНЧ и степенью ММВ выдвижения не выявлено (r=–0,026, p=0,888), аналогично с РОПНЧ (r=–0,07, (p=0,704) (рис. 8, 9).

Рис. 8. График корреляции между изменением объема мыщелкового отростка нижней челюсти и степенью выдвижения двухчелюстного комплекса.

Ось абсцисс — уменьшение объема МОНЧ (мм³), ось ординат — величина выдвижения двучелюстного комплекса (мм).

Рис. 9. График корреляции между изменением объема МОНЧ и степенью РОПНЧ (коэффициент корреляции =–0,07).

Ось абсцисс — уменьшение объема МОНЧ (мм³), ось ординат — степень РОПНЧ (градусы).

Среднее расстояние T₁—T₂ по всем поверхностям составило 0,02±0,38 мм. Средние значения отдельно по каждой поверхности представлены в таблице. При анализе расстояний T₁—T₂ по 5 исследуемым поверхностям не выявлено значимых различий ни в одной паре сравнения (p>0,05 во всех случаях) (рис. 10). Принята нулевая гипотеза об отсутствии различий между расстояниями T₁—T₂ в разных областях МОНЧ.

Средние значения расстояний T₁—T₂ для исследуемых поверхностей

Рис. 10. Ящичная диаграмма средних значений для расстояний T₁—T₂ по изученным 5 поверхностям.

Литературный поиск выявил дефицит научного материала, посвященного оценке влияния ортогнатической операции на морфологию МОНЧ у пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса, по сравнению с количеством работ, где отражены изменения МОНЧ у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса [15, 16]. Большинство авторов в аналогичных исследованиях указывают на значимые изменения морфологии МОНЧ у пациентов со скелетным III классам после двухчелюстной ортогнатической операции [5—8]. Однако в нашем исследовании изменения T₁—T₂ были незначительными и показывали равномерное ремоделирование по всем поверхностям МОНЧ (рис. 11). Полученные данные коррелируют с результатами работы J.H. Lee и соавт. (2016) [17]. Связи между морфологическими изменениями МОНЧ и степенью ММВ, а также РОПНЧ нами не выявлено.

Рис. 11. Наложение до- и послеоперационной 3D-моделей МОНЧ у пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса с цветовой маркировкой степени различий между поверхностями.

Цветовая карта ремоделирования МОНЧ (где красным цветом отражается полное совпадение контуров, а зеленым и синим — расстояние между поверхностями в пределах 1 мм) демонстрирует незначительные различия между контурами до и послеоперационной моделей МОНЧ.

В ходе анализа литературных данных мы не встретили публикаций, посвященных патологическому ремоделированию МОНЧ после ортогнатической операции у пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса, кроме единичных клинических наблюдений [15, 16]. Также не выявлено статистических данных, где описывался бы хирургический рецидив, сопровождающийся нижней ретрогнатией и вертикальной резцовой дизокклюзией, в отличие от публикаций результатов операций у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса [4]. В нашем исследовании у всех пациентов также наблюдались стабильность положения нижней челюсти и отсутствие дисфункции ВНЧС через 12 мес после ортогнатической операции без потери объема МОНЧ, что согласуется с данными J. Podčernina и соавт. (2020) в схожем исследовании [13].

Полученные нами результаты контрастируют с данными ранее проведенного коллективом авторов аналогичного исследования у пациентов со скелетной аномалией окклюзии II класса, где наблюдали значительное ремоделирование МОНЧ с уменьшением объема в послеоперационном периоде [9], что согласуется с данными R. Iguchi и соавт. (2017) в схожем исследовании [3].

Заключение

Ремоделирование МОНЧ после двухчелюстной ортогнатической операции у пациентов со скелетной аномалией окклюзии III класса происходило равномерно по всем поверхностям и сопровождалось незначительными изменениями объема МОНЧ. Ремоделирование МОНЧ относилось к физиологическому и сопровождалось стабильностью положения нижней челюсти с отсутствием симптоматики со стороны ВНЧС в позднем послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.