Наиболее распространенным методом эстетической коррекции лица в настоящее время является контурная инъекционная пластика (КИП), частота применения которой значительно увеличивается из года в год. Соответственно росту спроса на КИП наблюдается резкое увеличение предложения препаратов для КИП: если к 2015 г. в мире было зарегистрировано около 150 различных филлеров, то к 2018 г. их количество превысило 400. При этом наиболее часто (78,3%) используются препараты на основе гиалуроновой кислоты (ГК). Это связано с тем, что филлеры на основе ГК обладают низкой иммуногенностью и при их применении отмечен наиболее низкий риск развития осложнений [1—6].

Вместе с тем с увеличением частоты использования КИП все чаще встречаются пациенты с осложнениями от этих процедур [1—4].

Данные о частоте развития осложнений после КИП в литературе неоднозначны. В зависимости от типа филлера осложнения и нежелательные явления возникают у 3—50% пациентов. Частота развития осложнений на фоне введения филлеров на основе полиакриламидного геля варьирует от 2—5% [2] до 50% [7], в то время как при использовании филлеров на основе ГК и коллагена животного происхождения осложнения возникают редко (не более 1%) [2, 8, 9].

Есть данные, что дериваты полиакриламида могут вызывать асептическое воспаление и гранулематозные реакции через 6—24 мес после КИП [2, 10].

Потенциальная опасность возникновения осложнений после КИП зависит от биологических и физико-химических свойств филлеров (состав, концентрация основного действующего вещества, способ производства), правильности выбора филлера для конкретной зоны лица и техники введения [2, 11].

Спектр побочных эффектов и осложнений после КИП лица весьма широк — от недостижения желаемой степени коррекции мягких тканей и болезненности в зоне введения препарата до кровоизлияния, инфицирования, отека, ишемии и некроза тканей [1—4].

Актуальность изучения осложнений КИП с целью их профилактики привела к появлению нескольких классификаций. Наиболее удобной из них является классификация, предложенная F. Urdiales-Galvez и соавт. (2018) [12], в которой нежелательные явления и осложнения после инъекционной коррекции лица разделены на 3 группы в зависимости от срока их возникновения:

1-я группа — немедленные осложнения (возникают в течение 24 ч после КИП): гиперчувствительность немедленного типа, локальный отек и эритема, сосудистые осложнения (тромбоз, ишемия, эмболия), подкожные кровоизлияния, рецидив герпетической инфекции;

2-я группа — ранние осложнения (возникают в интервале от 24 ч до 4 нед после КИП): гиперкоррекция, миграция филлера, инфекционные процессы, гиперчувствительность, эффект Тиндаля, прозопалгия, парестезии;

3-я группа — отсроченные осложнения (возникают через 4 нед и более после выполнения инъекции): узелковые образования (асептические, септические), гранулематозные изменения, инфекционные процессы, инфекция атипичного течения (биопленки), дисхромия, неоваскуляризация, бактериемия, реакция гиперчувствительности, миграция филлера, эффект Тиндаля, отеки.

Методы лучевой диагностики широко используются при необходимости оценки изменений в тканях лица при осложнениях КИП.

Наиболее доступным методом оценки состояния мягких тканей лица в зоне введения филлеров является ультразвуковое исследование (УЗИ) при использовании датчиков высокого разрешения [5, 9]. Доказано, что УЗИ позволяет определить групповую принадлежность примененного филлера, уточнить количество и глубину его введения, расположение относительно сосудов, проследить биодеградацию, выявить нарушение биодеградации филлера при повторном введении того же или другого препарата, определить выраженность фиброза в зоне введения филлера, разработать тактику устранения осложнений и оценить эффективность их лечения [2, 4, 5, 13—23].

Эхографические характеристики различных групп филлеров с описанием наиболее типичных для них осложнений представлены в работах L. Brun (2019) [23], А.Ю. Васильева и соавт. (2020) [7].

Основным недостатком УЗИ при оценке осложнений КИП является зависимость метода от опыта квалификации специалиста, выполняющего исследование, что порождает низкую воспроизводимость и значительную субъективность оценки результатов исследования [21].

Для более объективной оценки состояния тканей лица при осложнениях КИП предложено использовать магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную (КТ) томографию и даже позитронно-эмиссионную томографию — КТ (ПЭТ-КТ).

Так, Е.И. Карпова и А.В. Картелишев (2016) [1] предоставили результаты мультиспиральной КТ (МСКТ, 4-срезовый томограф) и МРТ (с напряженностью магнитного поля 1,5 Т) 31 пациента с врожденными дефектами скелета и мягких тканей лица после их коррекции с помощью методов контурной пластики лица. Авторы показали, что использование МСКТ необходимо для оценки состояния лицевого скелета (что оправданно при обследовании данного контингента пациентов), а применение МРТ целесообразно для определения исходного состояния мягких тканей, уточнения результатов коррекции мягких тканей после КИП, а также для оценки динамики на этапах лечения осложнений [1].

S. Tal и соавт. (2016) [24] показали, что по данным МРТ (с напряженностью магнитного поля 3 Т) возможно определение типа филлера после КИП, выявление таких осложнений, как асимметрия мягких тканей, аллергический отек, гранулемы, абсцесс.

По данным Е.И. Карповой и соавт. (2019) [4], МРТ может быть использована для выявления таких осложнений, как гиперкоррекция, гематома, гранулематозные изменения, миграция филлера, лимфостаз, асептическое воспаление, невоспалительные узелки, абсцессы, а также для дифференциальной диагностики инфекционных осложнений.

В 2017 г. P. Mundada и соавт. [25] представили обзор литературы, посвященный возможностям применения МРТ и ПЭТ-КТ в распознавании различных групп филлеров и диагностике осложнений после КИП. Преимуществом МРТ авторы считают возможность прецизионной визуализации мягких тканей лица, способность диагностировать и дифференцировать серозное и гнойное воспаление, выявить инородные тела в мягких тканях, оценить миграцию филлера с привязкой к анатомическим структурам. Авторы делают вывод, что использование ПЭТ-КТ не рекомендуется для оценки результатов и осложнений КИП, поскольку повышенное поглощение F¹⁸-фтордезоксиглюкозы (ФДГ) неспецифично и может наблюдаться у пациентов как с осложнениями, вызванными введением филлеров, так и без осложнений. Авторы акцентируют внимание на том, что повышенное поглощение ФДГ, связанное с введением филлера, может имитировать злокачественную опухоль или инфекционный процесс [25].

Явным преимуществом КТ перед МРТ является лишь возможность достоверно идентифицировать кальцинаты, которые служат отличительной особенностью филлеров на основе гидроксиапатита кальция и связанных с ними осложнений [25].

В целом следует констатировать, что применение лучевых методов диагностики направлено в первую очередь на определение характера осложнений КИП и уточнение местных причин их возникновения.

Вместе с тем в последние годы все большее внимание уделяется вопросам нарушения лимфодинамики, которое реализуется регионарным лимфостазом (индуративным отеком) после КИП лица. Наиболее часто это осложнение проявляется в периорбитальной и скуловой зонах, что связано с особенностями васкуляризации и большим количеством лимфатических сосудов в этих областях. Отмечая, что лимфостаз развивается вследствие сдавления лимфатических капилляров введенным препаратом, авторы также указывают, что развитию индуративного отека способствуют возрастные изменения — по мере старения лимфатические узлы уплотняются и редуцируются, отток лимфы из мягких тканей затрудняется. Выраженность изменений усиливается от применения стимулирующих фиброз препаратов. Немаловажное влияние, по мнению авторов, оказывает посттравматическое воспаление, поскольку миграция иммунокомпетентных клеток и выброс цитокинов приводят к парезу как кровеносных, так и лимфатических капилляров, вызывая усиление застойных явлений. Регионарный лимфостаз как проявление нарушения лимфодренажа в тканях лица нередко наблюдается не только после КИП, но и при таких наиболее распространенных стоматологических заболеваниях, как периодонтит, периостит, пародонтит. Это связано с общностью путей лимфооттока от мягких тканей лица и компонентов зубочелюстной системы [26].

В связи с указанной особенностью строения лимфатической системы лица в целом вполне естественно возникает вопрос о влиянии патологии зубочелюстной системы на формирование лимфостаза в мягких тканях лица у пациентов после КИП лица. Однако, несмотря на очевидность этого вопроса, в специальной литературе мы не нашли на него ответа.

Цель исследования — изучить влияние воспалительных стоматологических заболеваний на формирование лимфостаза в мягких тканях лица у пациентов после КИП лица.

Материал и методы

Проведено клиническое, ультразвуковое и рентгенологическое обследование 37 пациентов (36 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 21 года до 64 лет с лимфедемой лица и наличием КИП лица в ближнем анамнезе. У 14 (37,8%) пациентов в анамнезе была однократная КИП лица, у 23 (62,2%) — многократная.

В качестве филлеров использовались препараты на основе ГК.

Согласно анамнезу, только 16 (43,2%) из 37 пациентов перед проведением КИП были осмотрены стоматологом (все они были пациентами крупных косметологических центров). По заключению стоматолога, полость рта была санирована, противопоказаний к проведению КИП выявлено не было.

Пациенты были распределены согласно классификации осложнений F. Urdiales-Galvez и соавт. (2018) [18] по времени возникновения лимфедемы (по отношению к последней процедуре КИП) на 2 группы: раннее развитие осложнений — до 4 нед (17 (45,9%) пациентов) и отсроченное развитие — 4 нед и более (20 (54,1%) пациентов). У 17 пациентов диагностирована односторонняя лимфедема лица, у 20 — двусторонняя лимфедема с большей выраженностью на одной стороне (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по времени возникновения лимфедемы и количеству проведенных процедур КИП

Примечание. * — двусторонняя асимметричная лимфедема, более выраженная на одной стороне. КИП — контурная инъекционная пластика.

УЗИ проведено всем пациентам на сканере MyLabTwice («Esaote», Италия) с использованием линейных датчиков 3—13 и 10—22 МГц. Сканирование проводилось в B-режиме и режиме цветового допплеровского картирования кровотока.

Рентгенологическое изучение зубочелюстной системы проводили по результатам ортопантомографии (ОПТГ) у 9 пациентов и конусно-лучевой КТ (КЛКТ) у 31. У 3 пациентов были выполнены как ОПТГ, так и КЛКТ. ОПТГ выполняли на панорамном томографе Orthophos DS («Sirona Dental Systems», Германия), КЛКТ — на конусно-лучевом компьютерном томографе Papaya 3D Plus («Genoray», Южная Корея) в стандартных протоколах исследования зубочелюстной системы.

Исследование проводили с соблюдением этических норм, утвержденных Хельсинкской декларацией (1964).

Результаты и обсуждение

У обследованных пациентов лимфедема лица чаще встречалась после многократной КИП (23 (62,2%) пациента), чем после однократной (14 (37,8%) пациентов).

Ранние и отсроченные осложнения после КИП встречались примерно с одинаковой частотой — у 17 и 20 пациентов (45,9 и 54,1% соответственно). Однако при однократной КИП у 9 (64,3%) из 14 пациентов преобладали ранние осложнения, а при многократной КИП — у 15 (65,2%) из 23 — отсроченные.

При УЗИ у всех пациентов были выявлены признаки лимфедемы: 0-й степени выраженности — у 5, 1-й степени — у 11, 2-й степени — у 14, 3-й степени — у 7. Степень выраженности эхографических проявлений лимфедемы адаптировалась к градации клинических признаков лимфедемы от 0 до 3 в протоколе MDACC HNL [27].

Распределение пациентов по степени выраженности эхопризнаков лимфедемы, количеству проведенных процедур КИП и времени возникновения осложнения представлено в табл. 2. Степень выраженности эхопризнаков лимфедемы существенно различалась: у 17 (73,9%) из 23 пациентов с многократной КИП преобладали 2-я и 3-я степени, в то время как у 10 (71,4%) из 14 пациентов после однократной КИП — 0-я и 1-я степени.

Таблица 2. Степень выраженности эхопризнаков лимфедемы в зависимости от количества проведенных процедур КИП и времени возникновения осложнения

Примечание. КИП — контурная инъекционная пластика.

При рентгенологическом обследовании патологические изменения в зубоальвеолярном комплексе выявлены у 26 (86,5%) из 37 пациентов. При этом во всех случаях преобладали изменения на стороне лимфостаза (при двустороннем асимметричном лимфостазе — на стороне большей его выраженности).

Распределение пациентов по виду патологии зубоальвеолярного комплекса, количеству проведенных процедур КИП и времени возникновения осложнения представлено в табл. 3. Наиболее часто встречающимися на стороне лимфедемы лица видами патологии зубоальвеолярного комплекса были хронический периодонтит (11 (34,4%) пациентов) и патология пародонта (10 (31,3%)). Зубоальвеолярная патология выявлена у всех 23 (100%) пациентов с многократной КИП и только у 9 (64,3%) из 14 — с однократной КИП.

Таблица 3. Распределение пациентов по виду патологии зубоальвеолярного комплекса, количеству проведенных процедур КИП и времени возникновения осложнения

Примечание. КИП — контурная инъекционная пластика.

Среди пациентов после однократной КИП частота выявления зубоальвеолярной патологии преобладала в группе ранних осложнений (у 6 из 14 пациентов) по сравнению с группой с отсроченными осложнениями (у 3 из 14). Среди пациентов после многократной КИП частота выявления зубоальвеолярной патологии преобладала в группе отсроченных осложнений (у 15 из 23 пациентов) по сравнению с 1-й группой (у 8 из 23) (рис. 1, рис. 2).

Рис. 1. Результаты обследования пациентки Ж-06, 44 лет.

а — припухлость в правой щечно-подглазничной области: возникла через 10 дней после однократного введения филлера; б — снижение четкости дифференцировки гиподермы, диффузное повышение эхогенности подкожной и глубокой клетчатки подглазничной области, понижение эхогенности и разволокнение фасциальных структур, нечеткость контуров фиброзных волокон и фасциальных структур; в — четкость дифференцировки гиподермы сохранена, подкожная клетчатка обычной эхогенности, избыточный фиброз в подкожной клетчатке с сохранением четкости контуров фиброзных структур; г — дистальный щечный корень зуба 1.7 запломбирован не до верхушки, д —периапикальное разрежение (хронический периодонтит).

Рис. 2. Результаты обследования пациента М-01, 64 лет.

а — асимметричная припухлость лица, более выраженная слева в области нижнего века и щечно-подглазничной области, возникла через 1,5 мес после последнего введения филлера; б — УЗИ. Слева — B-режим, справа — режим цветового допплеровского картирования кровотока: граница гиподермы не дифференцируется, диффузное повышение эхогенности подкожной клетчатки, на фоне которой видны множественные расширенные лимфатические сосуды; грубый фиброз в подкожной клетчатке и подлежащих фасциальных структурах; в — мультипланарная реконструкция (МПР) области зуба 2.5: корневой канал запломбирован не полностью; расширение периодонтальной щели вдоль всей небной поверхности корня; альвеолярная резорбция до ¹/₂ длины небной поверхности корня (эндопародонтальное поражение); локальное утолщение слизистой оболочки в области дна левой верхнечелюстной пазухи.

Характер и выраженность лимфостаза в мягких тканях лица во многом зависели от количества проведенных процедур КИП: у пациентов с многократной КИП преобладали 2-я и 3-я степени выраженности лимфедемы, а у пациентов с однократной КИП — 0-я и 1-я степени. Накопление высокомолекулярной (высокобелковой) жидкости в тканях эхографически проявлялось увеличением слоя подкожной клетчатки и повышением ее эхогенности со снижением четкости дифференцировки анатомических структур. Существенное различие выявлено по выраженности фиброзных изменений в подкожной клетчатке: фиброз был более грубым у пациентов с многократной КИП. Больший объем вовлеченной в лимфедему подкожной клетчатки и более частую визуализацию в ней расширенных лимфатических сосудов (при 2-й степени выраженности лимфедемы) можно объяснить именно большей выраженностью фиброза у пациентов с многократной КИП, поскольку накопление фиброзных волокон все более и более блокирует лимфатические сосуды и нарушает лимфодренаж тканей.

У 86,5% обследованных пациентов с постинъекционной лимфедемой лица при рентгенологическом исследовании выявлены воспалительные изменения в зубоальвеолярном комплексе: зубоальвеолярная патология выявлена у всех 23 (100%) пациентов с многократной КИП и у 9 (64,3%) из 14 — с однократной КИП.

Такое сочетание воспалительных заболеваний зубоальвеолярного комплекса с лимфостазом лица после КИП, по нашему мнению, неслучайно и связано с общностью путей лимфооттока: лимфатические сосуды обеих зон принадлежат бассейну лицевых лимфатических узлов (щечных, наднижнечелюстных). Эта анатомия создает предпосылки к нарушению лимфодренажа тканей лица при стоматологических воспалительных заболеваниях, которые функционально перегружают регионарный лимфатический аппарат.

Заключение

Контурная инъекционная пластика лица — небезобидная процедура, которая может иметь нежелательные последствия в виде осложнений, одно из которых — регионарный лимфостаз (лимфедема). Важным патогенетическим звеном возникновения лимфедемы лица после контурной инъекционной пластики являются воспалительные заболевания в зубоальвеолярном комплексе. Клинический осмотр рта (даже если его проводит стоматолог) недостаточен и обязательно должен быть дополнен рентгенологическим исследованием зубоальвеолярного комплекса (желательно конусно-лучевой компьютерной томографией как наиболее информативным рентгенодиагностическим методом). Выявление воспалительных заболеваний в зубоальвеолярном комплексе требует обязательной санации рта для снижения риска возникновения осложнений после контурной инъекционной пластики, а также для профилактики осложнений при последующих инъекционных процедурах. Для выявления характера осложнений и определения стадии лимфедемы ультразвуковое исследование признано высокоинформативным методом оценки состояния тканей после контурной инъекционной пластики лица.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.