К вопросу о необходимости отдавливания матрицы при реставрациях проксимальных поверхностей зубов

Проксимальные контакты между зубами играют важную роль в поддержании здоровья полости рта. Неполноценный контактный пункт может привести к возникновению кариеса, образованию зубного налета, развитию пародонтита и другим проблемам [1]. Кроме того, правильное восстановление проксимальных контактов также играет важную роль в эстетическом восстановлении зубов, что имеет большое социальное значение для пациентов [2].

Выделяют прямой и непрямой методы реставрации контактного пункта. Прямая реставрация контактного пункта подразумевает восстановление контакта между зубами с использованием композитного материала непосредственно во рту [3]. Основным показанием к прямой реставрации, по данным Клинических рекомендаций СтАР, является показатель индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба <0,4. При больших значениях рекомендуется изготовление вкладки или коронки, которая восстанавливает контактный пункт. Несмотря на наличие преимуществ у непрямого метода восстановления проксимальных контактов, наиболее популярным методом восстановления контактного пункта при первичном кариесе является прямая реставрация. Основные причины: низкая стоимость лечения, скорость, высокое качество реставраций из современных композиционных материалов [4].

Отдавливание матрицы при прямом восстановлении контактных пунктов зубов с появлением новых материалов и матричных систем перестало быть обязательным. Новые материалы, такие как композиты, обладают достаточной пластичностью и адаптируются к форме зуба без необходимости отдавливания матрицы [5]. Также существуют специальные матрицы высокой эластичности, которые позволяют сохранить плотность контактных пунктов зубов без отдавливания. Производители кольцевых матричных систем заявляют о формировании плотных контактов и отсутствии необходимости в отдавливании [6]. Все это позволяет сохранить более естественный вид зубов и лучшую эстетику реставрации. При этом отдавливание матрицы к соседнему зубу во время проведения работы с композитным материалом имеет несколько важных преимуществ и помогает: создать плотное соединение между материалом и стенками полости, что уменьшает вероятность протечек и обеспечивает более надежное заполнение полости; сформировать правильную анатомическую форму зуба, что важно для сохранения функции и эстетики; правильное отдавливание матрицы способствует улучшению качества и устойчивости реставрации [7].

Исследование методик восстановления проксимальных контактов зубов является актуальным и важным направлением в научно-практической стоматологии и может принести значительную пользу как для пациентов, так и для практикующих стоматологов.

Цель исследования — провести сравнительный клинико-экспериментальный анализ эффективности восстановления проксимальных поверхностей зубов активным методом в модификации авторов и пассивным методом без отдавливания матрицы.

Исследование состояло из доклинического и клинического этапов. На доклиническом этапе был проведен компьютерно-математический анализ деформации матрицы в зависимости от точки отдавливания. Для проведения компьютерной симуляции использован программный комплекс AutoDesk SolidWorks 2019, в котором была подготовлена компьютерная модель стоматологической матрицы со следующими характеристиками (рис. 1):

Рис. 1. Модель стоматологической матрицы для анализа деформации.

— масса: 0,000120513 кг;

— объем: 1,65088e-08 м³;

— плотность: 7 299,89 кг/м³;

— материал: высоколегированная нержавеющая сталь (ГОСТ 08Х17Н13М2);

— количество граней фиксации модели: 2.

Далее в системе были зафиксированы параметры воздействия на объект. Выбор параметров основан на данных о физиологических значениях плотности (силы давления) контактного пункта жевательных зубов [8] и исследовании о максимально допустимой нагрузке на матрицу [9]. Для наглядности эксперимента были выбраны максимальные значения силы по оси X (8,7 N) с небольшим сдвигом по осям Y (–0,9 N) и Z (1,9 N). После получения детальных данных о деформации матрицы на доклиническом этапе исследовательская группа приступила к выполнению клинической части работы.

Клиническое исследование одобрено локальным Этическим комитетом ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Все пациенты, включенные в исследование, в обязательном порядке информировались о предстоящих медицинских манипуляциях, после чего предоставляли письменное информированное добровольное согласие на участие в научном исследовании, а также письменное информированное добровольное согласие на проведение медицинской манипуляции «лечение кариеса». Исследование было проведено на базе кафедры стоматологии терапевтической и пародонтологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и сети стоматологических клиник «Видент» Санкт-Петербурга в соответствии с актуализированными рекомендациями FDI по оценке прямых и непрямых реставраций от 2022 г. [10].

Всего в исследовании приняли участие 140 пациентов, которые были разделены методом блочной рандомизации с объемом блока 5 на 2 группы: группу контроля и группу исследования. Характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Описательная статистика переменных в группах исследования

Пациентам группы контроля было проведено лечение пассивной методикой восстановления контактного пункта без отдавливания с использованием кольцевой матричной системы. В группе исследования проводили лечение активным методом с отдавливанием по анатомическим ориентирам зубов в сочетании с использованием кольцевой матричной системы. Все реставрации в обеих группах выполняли из нанонаполненного композита текучей и пастообразной консистенции методикой тотального бондинга (бонд поколения Universal).

Критерии включения в исследование: молодой возраст по ВОЗ (25—44 года); наличие проксимального кариеса на жевательных зубах; отсутствие хронических заболеваний в декомпенсированной форме; потеря жевательной эффективности по Агапову не более 20%; отсутствие повышенной стираемости зубов; отсутствие заболеваний пародонта.

Критерии исключения из исследования: неявка на периодические осмотры после проведения лечения; аллергия или противопоказания к применению йодсодержащих препаратов.

До начала лечения каждый пациент заполнял анкету о состоянии здоровья, после чего врач-стоматолог проводил опрос и осмотр полости рта. Диагностику проксимального кариеса проводили методом транслюминации, определяли потерю жевательной эффективности, состояние десневого сосочка, а также функциональное состояние контактного пункта методом щелчка флосса.

Сразу после лечения врач-стоматолог проводил контроль состояния контактного пункта флоссом, фиксировал полученные результаты в индивидуальной анкете. Контроль состояния реставрации, контактного пункта зуба и пародонта проводили спустя 6 и 18 мес для оценки отдаленных результатов. Учитывали жалобы пациента, состояние десневого сосочка (проба с раствором Шиллера—Писарева), состояние контактного пункта (с использованием флосса).

Для соблюдения врачебной тайны все личные данные пациентов не учитывались при анализе результатов, а ФИО были заменены на индивидуальные номера.

Статистический анализ был проведен с использованием программы StatTech v. 4.0.5 (разработчик ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе обсследуемых <50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых >50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1— Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления <10). Оценка силы связи между категориальными показателями выполнялась с помощью V Крамера, значения которого интерпретировались согласно рекомендациям Rea & Parker (2014).

Результаты компьютерного моделирования деформации стоматологической матрицы представлены на рис. 2—4.

Рис. 2. Визуализация напряжения в матрице при отдавливании.

Рис. 3. Визуализация статического перемещения матрицы при отдавливании.

Рис. 4. Визуализация статической деформации матрицы при отдавливании.

При расположении вектора силы отдавливания матрицы по центру наибольшее напряжение в материале будет возникать по краям сверху и снизу от точки отдавливания (см. рис. 1). Сдвиг материала при этом происходит не только в точке отдавливания, но и сверху и снизу от нее, что важно учитывать при работе со стоматологическими матрицами (см. рис. 2). Постановка клина в придесневой области фиксирует матрицу и предотвращает ее смещение снизу от точки одавливания. Постановка кольца фиксирует матрицу вестибулярнее и оральнее от точки отдавливания. Таким образом, использование вышеперечисленных инструментов для прижатия матрицы позволяет минимизировать ее сдвиг при отдавливании и снизить риск микроподтеканий. Важно также помнить про деформацию матрицы выше точки отдавливания (см. рис. 3, 4). Из компьютерного анализа следует, что чем дальше от края матрицы точка приложения силы, тем меньше ее деформация с краю. Таким образом, отдавливание матрицы в анатомически верных точках, расположенных преимущественно по центру инструмента, снижает риск деформации ее контура.

Анализ данных был проведен в отношении 120 пациентов спустя 6 мес (20 человек выбыли из наблюдения из-за переезда и иных причин) и 52 — спустя 18 мес (68 человек выбыли из наблюдения по независящим от исследователей причинам).

Статистическая оценка эффективности лечения пациентов двух групп приведена в табл. 2. Статистический анализ вывил статистически значимые различия между группами контроля и исследования по всем анализируемым критериям.

Таблица 2. Статистическая оценка эффективности лечения по группам

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Результаты, полученные с использованием объективных методов диагностики состояния контактного пункта (определение плотности методом щелчка флосса) в группах исследования и контроля, демонстрируют увеличение процента пациентов, при диагностике контактного пункта которых флосс не щелкал. Более резкое увеличение процента пациентов «без щелчка флоссом», т.е. со слабым контактом, в группе исследования связано с уменьшением выборки спустя 18 мес после лечения и относительно низкими показателями встречаемости данного признака через 6 мес после лечения. При этом пациенты из группы контроля через 6 мес в 48,9% случаев обладали слабым контактным пунктом, поэтому незначительное увеличение показателей через 18 мес после лечения до 58,3% не изменило общую картину. Без отдавливания матрицы уже через полгода в ¹/₂ случаев возможно формирование слабого контактного пункта.

Последствия такого явления можно оценить, анализируя результаты диагностики состояния десневого сосочка пациентов и основываясь на результатах сбора жалоб. Признаки локализованного воспалительного процесса легкой степени (гингивита) в области причинного зуба развивались в обеих группах и возрастали по мере увеличения времени, прошедшего от начала лечения. Однако и в данной ситуации прослеживается тенденция более значительного роста таковых пациентов в группе контроля, что связано с рисками формирования слабого контактного пункта.

Анализ жалоб пациентов, ассоциированных с нарушением архитектоники контактного пункта (наличие дискомфорта в этой области, застревание пищи, кровоточивость десневого сосочка), выявил незначительные различия между данным признаком, слабым контактным пунктом и наличием воспаления в данной области. Например, у пациентов, осмотренных спустя 18 мес после лечения, при 58,3% случаев отсутствия щелчка флосса при диагностике у 50% развилось слабовыраженное воспаление и только у 41,7% появились жалобы. Данное наблюдение подтверждает важность и необходимость периодических осмотров у врача-стоматолога 1 раз в 6 мес для объективной оценки состояния ротовой полости.

1. Важно отдавливать матрицу в анатомически верном направлении на этапе реставрации полостей 2-го класса для уменьшения риска формирования слабого контактного пункта и развития осложнений.

2. Отдавливание матрицы не гарантирует отсутствия вероятности развития воспаления в области десневого сосочка, однако значительно снижает эту вероятность по сравнению с пассивными методами формирования контактных пунктов.

3. Важно информировать пациента о необходимости диспансерных осмотров полости рта 1 раз в 6 мес для выявления патологии на ранних стадиях развития воспаления до появления жалоб у пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.