Совершенствование симптоматического диагноза мезиального прикуса — этап дифференциальной диагностики зубочелюстно-лицевой аномалии

Существенную роль в совершенствовании диагностики в ортодонтии играет систематизация и классификация разновидностей патологии. В настоящее время предложено множество классификаций аномалий прикуса, показывающих с одной стороны разнообразие клинических форм, а с другой — попытку найти и сформулировать принципы классифицирования патологии и, в частности, мезиального прикуса.

В доэнглевский период, т.е. в XIX в., первые попытки классифицирования были построены на принципе правильного или неправильного положения отдельных зубов [1]. Впервые на аномальное соотношение зубных рядов по сагиттали обратил внимание Delabarre (1835). Он объяснил это неправильным соотношением челюстей. Принципиально новым шагом вперед стало предложение E. Angle (1899) по классификации сагиттальных аномалий прикуса на основе симптома смыкания между собой верхних и нижних первых постоянных моляров; так появилась клиническая симптоматическая диагностика сагиттальных аномалий прикуса, где мезиальный прикус был обозначен Энглем как III класс аномалии [2]. Эта классификация используется уже 125 лет и получила международное признание. Главное ее достоинство в том, что Энгль охарактеризовал клинический симптом, с которого начинается ортодонтия и на котором она заканчивается — вид смыкания зубных дуг [3]. Кроме того, определение класса прикуса по Энглю — это экспресс-диагностика, не требующая особых инструментов [4].

Ретроспективный анализ классификаций зубочелюстных аномалий и, в частности, мезиального прикуса, предложенных на протяжении последних двух веков, показал, что сделаны разрозненные попытки охарактеризовать мезиальный прикус: прогения, ложная прогения, истинная прогения, принужденный прикус, антериальный прикус [5—19]. При этом авторы используют разные методологические подходы, углубляют и расширяют ранее предложенные классификации, включая их в той или иной мере в свои с точки зрения: этиологии, патогенеза, морфологических, функциональных и эстетических изменений, которые характеризуются большим разнообразием; допускают собственные ошибки и повторяют старые. Неполный охват этих изменений, отсутствие единой системы, непоследовательность в суждениях, а также многие другие причины не позволяют создать классификацию зубочелюстно-лицевых аномалий, которая наиболее полно отражала бы изучаемую проблему и удовлетворяла ортодонтическую науку и практику. Это, в свою очередь, сдерживает совершенствование ортодонтической диагностики и лечения.

Главная причина заключается в слабой теоретической разработке изучаемой проблемы. Одна из главных методологических ошибок большинства исследователей — это представление мезиального прикуса как морфологического нарушения. Слабость этиологических классификаций объясняется отсутствием стройной теоретической системы, по которой можно было бы охарактеризовать строение лицевого отдела черепа [20—22].

На основании системного подхода и системного анализа как методической основы при разработке фундаментальных теоретических аспектов изучаемой проблемы Малыгин Ю.М. в 1991 г. сформулировал принципы морфометрической диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, предложил «диагностический ключ» для создания иерархии ортодонтических диагнозов и систематизировал зубочелюстно-лицевые аномалии по причинно-следственным взаимосвязям в процессе роста, развития и формирования зубочелюстной системы [23, 24].

Определение вида прикуса представляет собой изучение трехдименсионной топографии зубных дуг в пространстве лица, где каждый из изучаемых признаков может иметь одно из трех значений в каждом из трех направлений [23]. Таким образом, мы в настоящее время имеем уже «диагностический ключ» 3³=27 вариантов смыкания зубных дуг (видов прикуса), где 26 аномалийных и 1 нормальный, т.е. ортогнатический (а лучше ортонейтральный).

Малыгин Ю.М. предложил следующее:

— дополнил классификацию Энгля анализом аномалий прикуса в трансверсальном и вертикальном направлениях с учетом частоты их сочетания с нарушениями в сагиттальном направлении, которая описывает контакты боковых сегментов зубных дуг римскими цифрами;

— сделал описание арабскими цифрами позиций передних сегментов зубных дуг, при этом отдельно верхних и нижних;

— предложил вариант цифрового описания вида прикуса не как I, II, III классы (по Энглю), а как 0, I, II классы, где 0 — класс нейтральный, I — класс дистальный, а II — мезиальный. Отсчет от «0» — более корректный, поскольку указывает на отсутствие нарушений. При записи диагноза по этой схеме первая цифра (римская) характеризует контакты в боковых сегментах, а две следующие после дроби цифры (арабские) описывают контакты передних сегментов. Возможен обратный порядок записи. Вид прикуса может иметь только одно из трех различных значений в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, т.е. 3³=27 основных симптоматических диагнозов, записанных в цифровой и лексикографической форме. Если учитывать правую и левую стороны, то количество вариантов симптоматических диагнозов возрастет до 3⁴=81 вариантов. Цифровая запись диагноза в XXI в. компьютеризации и цифровизации вновь получила определенное значение;

— предложил переименовать ортогнатический прикус в ортонейтральный, поскольку это позволяет улучшить: номенклатуру; однозначно охарактеризовать норму в отличии от аномалийных разновидностей нейтрального прикуса (I класс аномалий по Энглю), которые врачи часто путают с нормой; предупредить диагностические ошибки, так как при ортогнатическом прикусе размер и положение челюстей не всегда бывает нейтральным (средним), а клинически это определить очень трудно [3].

Целью работы является повышение качества симптоматической диагностики мезиального прикуса в результате систематизации его клинико-морфологических разновидностей и усовершенствования алгоритма постановки диагноза.

Объектом эпидемиологического исследования стали 2842 школьника от 6 до 18 лет, а также проанализированы 458 заключений профессора Ю.М. Малыгина пациентам, обратившимся за консультативной помощью.

Проведены анализ архива диагностических моделей челюстей кафедры ортопедической стоматологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, а затем кафедры ортодонтии ФГБОУ ДПО РМАНПО объемом 20 000 пар и выборка из нее 2490 моделей челюстей пациентов с мезиальным прикусом, а затем углубленное биометрическое исследование 205 пар моделей челюстей пациентов с постоянным мезиальным прикусом.

Изучение осевых позиций коронок зубов (инклинации и ангуляции) проводилось по методике Andrews с использованием угломера с нониусом (рис. 1, 2).

Рис. 1. Измерение инклинации коронок нижних резцов.

Рис. 2. Измерение ангуляции коронок нижних резцов.

Эпидемиологические, клинические данные и биометрические параметры были подвергнуты многофакторному статистическому анализу, выделены только те, отклонения которых от среднестатистических значений нормы были существенны и достоверны, а данные корреляции были сильными, т.е. от 0,7 до 0,99.

Частота встречаемости зубочелюстных аномалий весьма вариабельна и колеблется от 11,5 до 71,7%. В среднем аномалии прикуса по стране встречаются у 30—35% населения. Чаще аномалии прикуса встречаются у городского населения: в Москве у 43—44%, в крупных городах — у 37% [16]. Процентное соотношение ведущих аномалий прикуса в литературных источниках следующее: нейтральный — 50,1%; дистальный — 31,3%, мезиальный — 5,6% [21, 25].

Для анализа обращаемости пациентов за консультативной помощью мы проанализировали 458 заключений. Процентное соотношение ведущих аномалий прикуса от их общего количества было следующим: нейтральный — у 227 (48,7%) пациентов; дистальный — у 168 (36,7%); а мезиальный — у 67 (14,6%) пациентов, т.е. в нашем исследовании его встречаемость в 2,6 раза больше, что косвенно свидетельствует о трудности диагностики мезиального прикуса. Гендерные различия у детей до 12 лет были несущественными, а у пациентов старшего возраста за помощью чаще обращались лица женского пола независимо от вида патологии, однако все же чаще при наличии мезиального прикуса, поскольку это влияло на качество их жизни! Все это указывает на большое медико-социальное значение ортодонтического лечения, большую потребность в этой помощи не только детского, но и взрослого населения, возрастающее желание к улучшению качества жизни.

Клиническая характеристика мезиального прикуса была сделана в трех взаимноперпендикулярных направлениях с использованием «диагностического ключа» Малыгина, что позволило охарактеризовать 27 основных его разновидностей, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1. Классификация разновидностей мезиального прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях

После изучения 205 пар диагностических моделей челюстей с мезиальным прикусом и сравнительного анализа 43 общепринятых биометрических параметров при мезиальном и ортогнатическом прикусах между 39 параметрами не получили статистически достоверных различий. Поскольку эти параметры не показывают типичные нарушения, характерные только для мезиального прикуса, мы определили инклинацию и ангуляцию коронок зубов. При сравнительном анализе данных инклинации и ангуляции при мезиальном и ортогнатическом прикусах различия всегда были статистически достоверны. На основании этого нами установлено, что ангуляция и инклинация коронок резцов отражают характерные признаки каждой разновидности мезиального прикуса, которые при других разновидностях не встречаются и это позволяет различать разновидности мезиального прикуса между собой и относительно нормы, что лежит в основе симптоматической диагностики типичных разновидностей мезиального прикуса.

При отборе диагностических моделей для исследований были предварительно клинически (визуально) определены разновидности мезиального прикуса. После биометрического исследования диагностические модели челюстей с мезиальным прикусом были разделены по разновидностям в зависимости от полученных данных инклинации и ангуляции коронок зубов. Затем путем сравнения данных клинических и биометрических исследований были выявлены различия между ними.

Эффективность определения отдельных разновидностей варьировала от 100% до 14%, а в целом визуальный клинический диагноз в среднем точно устанавливался в 44,7%. В основном расхождение в оценке между клиническим и биометрическим диагнозом было выявлено в тех случаях, где инклинация и ангуляция коронок зубов имела незначительные отклонения от нормы, и данные которых были близки к пограничным значениям. При ярко выраженных нарушениях ошибок не было. Поскольку не во всех случаях путем визуального обследования удается отнести данный прикус к той или иной разновидности, то рекомендуется для более точного определения вида прикуса использовать инструментальное обследование. Это повышает точность и качество постановки симптоматического диагноза.

Ведущим, приоритетным направлением при оценке положения передних зубов принято считать сагиттальное, поэтому при построении иерархии симптоматических диагнозов на первом месте прописано положение резцов в передне-заднем направлении. На основе полученных данных значений инклинации и ангуляции коронок зубов, а также методики определения вида прикуса посегментно и применения методики постановки диагноза по Ю.М. Малыгину мы разработали универсальный алгоритм постановки симптоматического диагноза. Блок-схема алгоритма представлена на рис. 3.

Рис. 3. Блок-схема алгоритма постановки предварительного диагноза.

С целью унификации и стандартизации алгоритмов диагностики и лечения мезиального прикуса мы распределили материал на три группы в зависимости от положения верхних резцов в сагиттальной плоскости, т.е. при нормотрузии, протрузии или ретрузии. В каждой группе нижние резцы тоже имеют разное положение, поэтому каждую группу мы разделили еще на три подгруппы: с нормотрузией, протрузией или ретрузией нижних резцов. Всего получилось 9 основных разновидностей мезиального прикуса, которые представлены в табл. 2 и на рис. 4.

Таблица 2. Основные разновидности мезиального прикуса

Рис. 4. Клинико-морфологические разновидности мезиального прикуса.

Первая группа с нормотрузией верхних резцов состоит из трех подгрупп (1, 2, 3), т.е. три разновидности мезиального прикуса при нормо-, про-, ретроположении нижних резцов.

Во второй группе с протрузией верхних резцов объединены следующие три подгруппы (4, 5, 6), т.е. разновидности мезиального прикуса при нормо-, про-, ретро- положении нижних резцов.

В третьей группе с ретрузией верхних резцов объединены три следующие подгруппы (7, 8, 9), т.е. мезиального прикуса при нормо-, про-, ретроположении нижних резцов.

Из табл. 2 видно, что многочисленной была группа с протрузией верхних резцов (n=78; 38,05%), далее группа с их нормотрузией (n=72; 35,22%) и самой малочисленной — группа с ретрузией верхних резцов (n=65; 26,83%).

Выявлены новые научные факты о сильной корреляционной взаимосвязи (коэффициент корреляции от 0,7 и более) между инклинацией коронок соседних зубов своей группы и с одноименными зубами противоположной стороны при мезиальном прикусе. Корреляционные связи ангуляции коронок зубов имеют те же тенденции. Между инклинацией и ангуляцией коронок зубов сильные взаимосвязи не выявлены.

Установлено, что ангуляция и инклинация коронок резцов позволяет различать разновидности мезиального прикуса между собой и относительно нормы, что легло в основу симптоматической диагностики типичных разновидностей мезиального прикуса и облегчает их систематизацию.

Разработан алгоритм симптоматической диагностики, позволивший выявить и систематизировать типичные разновидности мезиального прикуса.

Сравнительный анализ данных клинической и лабораторной инструментальной симптоматической диагностики мезиального прикуса показал различия в пограничных случаях, когда эффективность определения отдельных разновидностей варьировала от 100% до 14%, а в целом визуальный клинический диагноз в среднем точно устанавливался в 44,7%. В таких пограничных случаях необходимо дополнительно применение инструментальных методов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.