Введение

Возникновение спазмов жевательной мышцы стало распространенной проблемой среди людей, обращающихся за помощью к практикующим врачам-стоматологам [1].

Использование ортезов стопы врачами в целях лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также профилактики травм и оптимизации биомеханики нижних конечностей практикуется уже более 150 лет [2]. Ортезы представляют собой медицинские устройства, которые поддерживают, выравнивают, исправляют деформации стоп или предотвращают их дальнейшее развитие [3]. Ортопедические приспособления в виде ортезов назначаются для коррекции биомеханики опорно-двигательного аппарата путем изменения структурных или функциональных характеристик стоп. Основной целью применения ортезов стоп является полное исчезновение дискомфорта в стопах, улучшение подвижности пациентов и качества жизни в целом. Однако несмотря на общее влияние ортезов на опорно-двигательный аппарат человека, в научной литературе отсутствуют данные, касающиеся влияния использования ортезов стоп на жевательные мышцы.

Гипертонус жевательных мышц — это патологическое состояние, характеризующееся чрезмерным и постоянным напряжением мускулатуры. Довольно часто причиной такого состояния является дисбаланс осанки, который проявляется в виде асимметрии плеч и лопаток, несоответствия длины ног и других нарушений опорно-двигательного аппарата. Основная цель лечения гипертонуса жевательных мышц направлена на нормализацию мышечного тонуса и облегчение боли. Лечение часто проводится с использованием ортезов, шин, тренажеров, ударно-волновой терапии, рефлексотерапии, иглоукалывания, массажа и остеопатии. Таким образом, оно сосредоточено на причинно-следственных механизмах [4].

Цель исследования — оценить эффективность использования полноконтактных ортезов стопы в комплексной терапии гипертонуса жевательных мышц.

Материалы и методы

Настоящее клиническое исследование проводилось на базе частной клиники «Центр современной стоматологии». Поскольку исследование касалось изучения уже имеющихся алгоритмов лечения, медицинских данных, схем и фотографий, экспертиза этического комитета не была сочтена необходимой.

Мы рассчитали необходимый объем выборки по формуле:

,

где z_1-β — квантиль нормального распределения для степени 90% (z_1-β =1,28), z_1-α/2 — для двустороннего уровня значимости 0,05 (z_1-α/2=1,96) и Δ — стандартизированная разница (Δ=0,75). Требуемый размер выборки составляет:

.

А с учетом 5% отсева — n=20.

Мы обследовали 20 пациентов, средний возраст которых составлял 30±3,4 года. У всех был диагностирован гипертонус жевательных мышц.

Критериями включения в исследование были следующие / Группа включения:

— Взрослые пациенты с гипертонусом жевательных мышц.

— Пациенты с остеопатической патологией.

Критериями исключения/невключения являлись:

— Беременность и грудное вскармливание.

— Наличие соматических заболеваний.

— Невозможность терапии ортезами.

— Невозможность проведения электромиографии (ЭМГ).

— Наличие онкологических заболеваний.

— Наличие травм опорно-двигательного аппарата, которые изначально требуют хирургической коррекции.

Антропометрические данные пациентов приведены ниже: средний рост составил 168 см со стандартным отклонением ±6,04 см, а средний вес — 69 кг со стандартным отклонением ±6,15 кг.

Диагноз гипертонуса жевательных мышц был поставлен с помощью ЭМГ. Исследование проводилось на аппарате «Колибри» (ООО НМФ «Нейротех», Россия) (рис. 1). ЭМГ позволяет выявить функциональные колебания мышц челюстно-лицевой области. Измерение проводилось в состояниях покоя, активного жевания, а также при максимальном сжатии челюсти (рис. 2). Тест охватывал следующие жевательные мышцы: m. masseter правая сторона — Md, левая сторона — Ms и m. temporalis правая сторона — Td, левая сторона — Ts, как до применения ортеза, так и через 1 мес после начала использования стелек, с учетом симметричности мышечного напряжения между сторонами. ЭМГ-тест основан на регистрации сигналов для оценки состояния электромиографического потенциала.

Рис. 1. Проведение ЭМГ пациенту.

Рис. 2. Показатели ЭМГ пациента на этапе диагностики для оценки состояния жевательных мышц.

Была проведена диагностика и подбор ортеза — заболевания опорно-двигательного аппарата и стопы. В частности, были проведены подоскопия и тест Армстронга. Результаты измерений оценивались в процентах от индивидуальной максимальной силы сокращения.

Подоскопия проводилась с помощью аппарата GREENFOOT (Гринфут, Россия) (рис. 3). Этот аппарат позволяет получать высококачественные снимки подошвы стопы в условиях статической нагрузки. Особое внимание было уделено асимметрии зоны опоры между левой и правой стопами: асимметрия была выражена в той или иной степени у всех пациентов.

Рис. 3. Этап диагностики с помощью подоскопа GREENFOOT.

Тест Армстронга (тест на силу рук). Данный тест выявляет проприоцептивный дефицит. Стоя, пациент должен вытянуть руки вперед и стиснуть зубы, одновременно сопротивляясь тяге врача вниз, который пытается опустить руки (рис. 4). Тест Армстронга сначала проводится стоя босиком на твердом полу, затем повторяется стоя босиком на стельках Formthotics или с подъемом пятки, что корректирует несоответствие длины ног. У пациента с синдромом дефицита осанки с несоответствием анатомической длины ног, выраженной асимметрией опорных зон стопы, неправильным прикусом и т.д. наблюдается немедленное и значительное увеличение силы рук.

Рис. 4. Тест Армстронга. Результат: слабость в руках с проприоцептивным дефицитом.

Нарушения опорно-двигательного аппарата были устранены с помощью ортопедических средств коррекции — ортезов фирмы FormThotics Foot Science International (Новая Зеландия) (рис. 5). Особенностью стелек FormThotics является мягкость используемого материала. Ассортимент FormThotics включает вязкоупругие модели, изготовленные из материала плотностью от 95 до 180 кг/м³. Однако для целей данного исследования наибольшую эффективность продемонстрировали двухслойные модели со средней плотностью (нижний слой 140 кг/м³, верхний слой 60 кг/м³). Это черно-бежевые, красно-синие и зеленые двухслойные модели.

Рис. 5. Приоритетные типы ортезов, используемых для коррекции стопы.

Для статистического анализа были использованы методы описательной статистики, сравнительного анализа и корреляционного анализа. Охватываемая описательная статистика: количество элементов (N), среднее значение, 95% доверительный интервал (ДИ -95%; ДИ+95%), среднее значение (Me), наименьшее (минимальное) и наибольшее (максимальное) значения, первый (Q1) и третий (Q3) квартили и отклонение от среднего значения (±). Для сравнения парных выборок использовался знаковый ранговый критерий Уилкоксона, а для оценки взаимосвязей между показателями — коэффициенты корреляции.

Причина такой небольшой выборки заключается в том, что приведенный метод лечения применялся к небольшой выборке пациентов, которым были проведены коррекция с помощью стелек и анализ на тонус жевательных мышц.

Результаты

Перед применением ортеза

В табл. 1 приведены статистические данные об уровнях мышечного напряжения перед применением ортеза:

Таблица 1. Описательная статистика мышечного напряжения перед использованием ортеза

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3. Td — правая височная мышца, Ts — левая височная мышца, Ms — левая жевательная мышца, Md — правая жевательная мышца, SD — стандартное отклонение, N — количество парных наблюдений, включенных в статистический анализ (критерий Уилкоксона). Значение может отличаться от общего числа пациентов (N=20) при отсутствии парных данных по какой-либо переменной, T — сумма рангов для положительных или отрицательных разностей между парными измерениями, Z-статистика — направление сдвига, p-value — уровень статистической значимости.

— среднее напряжение правой височной мышцы составило 21,00% (±9,78), при минимальном и максимальном значениях 12,00% и 41,00% соответственно; медианное значение — 26,50%, нижний квартиль (Q1) — 18,50%, верхний квартиль (Q3) — 37,00% и 95% ДИ для среднего значения (22.42; 31.58);

— среднее напряжение левой височной мышцы составило 28,15% (±9,60), при минимальном и максимальном значениях 16,00% и 43,00% соответственно; медианное значение — 24,50%, нижний квартиль (Q1) — 19,00%, верхний квартиль (Q3) — 37,00% и 95% ДИ для среднего значения (23,66; 32,64) (табл. 1);

— среднее напряжение левой жевательной мышцы составило 24,30% (±5,56), при минимальном значении 17,00, максимальном значении 38,00, медиане 23,00, нижнем (Q1) и верхнем (Q3) квартилях 20,00 и 29,00 соответственно и 95% ДИ для среднего значения (21,70; 26,90);

— среднее напряжение правой жевательной мышцы составило 20,60% (±8,88), при минимальном значении 9,00, максимальном 47,00, медиане 21,00, нижнем (Q1) и верхнем (Q3) квартилях 14,00 и 24,50 соответственно и 95% ДИ для среднего значения (16,44; 24,76).

Примечательно, что у всех пациентов мышечный тонус на одной стороне жевательных и височных мышц был выше, чем на другой, что указывает на асимметричное развитие челюстно-лицевой патологии.

После лечения ортезами

В табл. 2 приведены статистические данные об уровнях мышечного напряжения после лечения ортезами:

— среднее напряжение правой височной мышцы составило 26,35% (±4,18), при минимальном и максимальном значениях 17,00 и 33,00 соответственно; медианное значение — 26,00, нижний квартиль (Q1) — 24,00, верхний квартиль (Q3) — 30,00 и 95% ДИ для среднего значения (24,39; 28,31);

Среднее напряжение левой височной мышцы составило 26,15% (±3,18), при минимальном и максимальном значениях 20,00 и 32,00 соответственно; медианное значение — 27,50, нижний квартиль (Q1) — 25,00, верхний квартиль (Q3) — 27,00 и 95% ДИ для среднего значения (24,66; 27,64) (табл. 2).

Таблица 2. Статистические данные о мышечном напряжении после применения ортеза

Среднее напряжение левой жевательной мышцы составило 23,65% (±2,78), при минимальном значении 17,00, максимальном значении 29,00, медиане 23,00, нижнем (Q1) и верхнем (Q3) квартилях 23,00 и 25,00 соответственно и 95% ДИ для среднего значения (21,85; 24,45).

Среднее напряжение правой жевательной мышцы составило 23,10% (±3,20), при минимальном значении 18,00, максимальном значении 30,00, медиане 25,00, нижнем (Q1) и верхнем (Q3) квартилях 22,00 и 26,00 соответственно и 95% ДИ для среднего значения (22,95; 25,95).

Сравнение мышечного напряжения до и после применения ортеза

Сравнение уровней мышечного напряжения до и после применения ортеза было проведено с использованием знакового критерия Уилкоксона для парных образцов. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты сравнения показателей до и после ортезной терапии

Сравнение показало статистически значимую разницу в симметричности мышечного напряжения жевательных мышц с правой и левой сторон. До установки ортезов напряжение мышц справа составляло 20,6% (±8,88), а слева — 24,30% (±5,56). Однако после применения ортеза симметрия мышечного напряжения стабилизировалась. В среднем после применения ортеза напряжение левой мышцы составило 23,65% (±2,78), а правой — 23,10% (±3,20). Что касается височных мышц, то асимметрия наблюдалась и до применения ортеза. До лечения среднее напряжение левой мышцы составляло 21,00% (±9,78), а с правой стороны — 28,15% (±9,60). Однако после лечения ортезом эти средние значения стали более сбалансированными: левая височная мышца — 26,15% (±3,18), правая височная мышца — 26,35% (±4,18) (рис. 6).

Рис. 6. График напряжения височных и жевательных мышц до и после применения ортеза.

Корреляционный анализ

Корреляционный анализ показал наличие умеренно выраженной положительной связи между исходными значениями напряжения височной и жевательной мускулатуры на одной стороне (Td1 и Md1 — rs=0,52, p=0,02; Ts1 и Ms1 — rs=0,48, p=0,03), что подтверждает согласованность гипертонуса в рамках одной полушарной зоны.

Между значениями напряжения правой и левой сторон (например, Td1 и Ts1, Md1 и Ms1) статистически значимых корреляций не обнаружено, что может указывать на асимметрию активации мышц в исходном состоянии.

После ортезотерапии уровень корреляции между теми же мышцами снизился и стал недостоверным, что может свидетельствовать о более сбалансированной и независимой активации мышц жевательной группы.

Таким образом, корреляционный анализ подтвердил наличие исходной асимметрии в активации мышц и частично продемонстрировал ее сглаживание после проведения ортезотерапии.

Клинический пример

Пациентка М., 30 лет. Жалобы на боли в шее и пояснице, коленях, бруксизм, стирание зубов.

Результаты ЭМГ до применения ортеза: наблюдалось асимметричное напряжение височных мышц (рис. 7).

Рис. 7. Показания ЭМГ пациента М. перед применением ортеза.

Результаты ЭМГ после установки ортеза: после лечения ортезом наблюдалось уменьшение асимметрии напряжения височных мышц (рис. 8).

Рис. 8. Показания ЭМГ пациента М. после лечения ортезом.

Результаты

Преобладающая восходящая дисфункция у пациентов с гипертонусом жевательных мышц стабилизирует тонус жевательных мышц через 1 мес после назначения ортезотерапии. Стабилизация здесь свидетельствует о восстановлении процентных показателей по отношению к средним значениям.

До проведения ортезотерапии состояние среднего мышечного напряжения в височных мышцах составляло 21,00% справа и 28,15% слева; в жевательных мышцах оно соответствовало 20,60% справа и 24,30% слева. Изменения в уровне напряжения мышц служат адаптивной функцией, направленной на сохранение равновесия тела и осанки [5]. Результатом этого является изменение осанки, структуры стоп и скелетно-мышечного каркаса. Асимметричное напряжение жевательных и височных мышц вызывает различные заболевания стоп, что указывает на важность лечения этого состояния из-за последствий, связанных с нарушением осанки.

Это подтверждается широкими связями и разъединениями костей и мышц стоматогнатической системы, представленных в большой двигательной и сенсорной области коры головного мозга [6]. Таким образом, изменения в черепно-шейном отделе нижнечелюстного аппарата, такие как боль в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) или жевательных мышцах, влияют на осанку, вызывая в результате нарушение равновесия.

Согласно A.J. Pérez-Belloso [7], любое функциональное изменение в полости рта, которое приводит к изменению биомеханики ВНЧС, вызывает изменение функции жевательных мышц и может передаваться на все дистальные мышцы через миофасциальные цепи. Происходит изменение тонуса шейной мускулатуры и нарушение функций позвоночника на этом уровне, инициируется нисходящая компенсация как на грудном, так и на поясничном уровнях. Дополнительная компенсация в крестцовой области может способствовать неправильному расположению тазового пояса и дальнейшей компенсации на уровне бедер и нижних конечностей.

Также верно и то, что благодаря таким же миофасциальным цепям любое изменение на уровне нижних конечностей может привести к компенсации извилистости и даже спровоцировать изменения в ВНЧС, включая нарушения окклюзии, изменения осанки и т.д. Например, пронация стопы влечет за собой внутреннее вращение большеберцовой кости, сопровождающееся внутренним вращением бедренной кости, наклоном таза вперед и последующими структурными изменениями в позвоночнике.

Изменения в тонусе шейных и жевательных мышц затем влияют на взаимодействие верхних и нижних зубных рядов, т.е. на окклюзию, что может изменить рост и развитие черепно-лицевой области [7].

Согласно G. Messina и соавт. [8], существует прямая корреляция между напряжением жевательных мышц и распределением подошвенного давления у пациентов.

Коррекция осанки является результатом сложной системы механизмов, управляемых мультисенсорными сигналами, интегрированными в ЦНС. Кроме того, механизмы, включающие прямые связи через нервно-мышечные пути, предназначены для поддержания контроля осанки. Такие изменения запускаются различными типами афферентных импульсов, которые также модулируются стоматогнатической системой [9].

Был представлен ряд исследований, которые указывают на корреляцию между нарушениями ВНЧС и дисфункциями стоматогнатической системы с нарушениями в области стопы и изменениями в распределении подошвенного давления.

Например, A. Cuccia и соавт. [9] проверили различные положения ВНЧС и, следовательно, различные уровни напряжения жевательных мышц, наблюдая взаимосвязь с изменением давления на подошву и площадью опорной поверхности обеих стоп. Более подробно: пиковые нагрузки на подошву были снижены при произвольном сжатии зубов, так как контакт между обеими ступнями и поверхностью увеличился. Напротив, прикусывание ватного тампона изменило распределение нагрузки между передней и задней частями ступней. Обычным проявлением «синдрома постурального дефицита» в наших наблюдениях был чрезмерный тонус жевательных мышц, асимметричный по своей природе [10, 11].

Предпринимались неоднократные попытки нормализовать мышечный тонус путем стимуляции рецепторов стопы с помощью супинаторных стелек. Однако, согласно исследованиям в области постурологии [10], «мы никогда не видели, чтобы традиционные ортопедические стельки оказывали какое-либо влияние на осанку, несмотря на попытки добиться этого эффекта в течение примерно двух лет».

По нашему мнению, эти неудачи связаны с материалом, используемым в традиционных стельках. Традиционно ортопедические стельки в первую очередь предназначены для «поддержки сводов стопы». Такая «поддержка» требует, чтобы материалы, используемые при их изготовлении, обладали повышенной жесткостью. Между тем, постурология признает «эффект поролонового коврика», когда реакция пациента на один и тот же тест, проведенный сначала стоя на твердом полу, а затем на поролоновом коврике, дает диаметрально противоположные результаты [10]. Никакие другие ортопедические стельки, изготовленные по традиционным технологиям, не имеют аналогов и обеспечивают постуральный эффект наряду с нормализацией мышечного тонуса. Стельки FormThotics, изготовленные в Новой Зеландии компанией Foot Science International, изготовлены из мягкого вязкоупругого материала и обеспечивают необходимую стимуляцию для «работы стопы».

Показатели мышечного напряжения после терапии ботулотоксином стали более симметричными. Среднее мышечное напряжение в мышцах височной области составляло 26,35% (±4,18) справа и 26,15% (±3,18) слева; в жевательных мышцах оно составляло 23,10% справа и 23,65% слева.

Исходя из представленных данных видно, что значения показателей приближены друг к другу, что подтверждает нашу гипотезу о том, что применение ортезотерапии в клинической практике стабилизирует и выравнивает жевательную мускулатуру [8]. Мы считаем, что именно поэтому стопы перестраиваются, а архитектура скелетно-мышечной системы становится более сбалансированной.

Наше исследование подчеркнуло связь между нарушениями осанки и стоматогнатической системой, особенно в том, что касается жевательных мышц.

Практическое применение. На этапе диагностики восходящей или нисходящей дисфункции, если первичная дисфункция начинается со стоп, то есть идет вверх, терапевтическое вмешательство должно проводиться в зоне первичного воздействия. При наличии признаков восходящей дисфункции целесообразно дополнить ортодонтическое или гнатологическое лечение участием постуролога, что способствует стабилизации полученного результата [12, 13]. В настоящем исследовании применялись диагностические тесты, такие как подоскопия, тест Армстронга и оценка проприоцептивного ответа, которые позволили предположить участие нарушений опорной функции стоп в патогенезе гипертонуса жевательной мускулатуры. Эти тесты помогли выявить выраженную асимметрию распределения нагрузки между стопами и нестабильность при тестировании проприоцепции, что в совокупности с данными ЭМГ указывает на связь между дисфункцией стоп и изменением мышечного тонуса. Хотя прямых причинно-следственных связей в рамках данного исследования не установлено, результаты подтверждают необходимость комплексного подхода, учитывающего постуральные компоненты при лечении дисфункций зубочелюстного аппарата [14].

Хотя средние значения мышечного тонуса до и после ортезотерапии отличаются незначительно, статистическая обработка методом Уилкоксона выявила достоверное снижение напряжения в правой жевательной мышце (Md) (p=0,037). Кроме того, во всех мышечных группах наблюдается уменьшение стандартного отклонения, что может свидетельствовать о выравнивании и стабилизации мышечного ответа. Это согласуется с данными, представленными А.С. Зубаревой и соавт., где была показана взаимосвязь между клиническими проявлениями дисфункции ВНЧС и физиологическими параметрами у молодых пациентов [15]. Однако следует учитывать ограниченность выборки и отсутствие контрольной группы. Эти факторы ограничивают обобщаемость результатов и требуют дальнейшего изучения в рамках более масштабных исследований.

Вывод

Результаты показали, что после применения ортеза наблюдается симметричная стабилизация напряжения жевательных мышц (височных и собственно жевательных) с левой и правой стороны. Таким образом, подтверждается наша гипотеза о том, что терапия восходящей дисфункции опорно-двигательного аппарата с использованием ортезов стоп должна приводить к стабилизации напряжения в жевательных мышцах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.