Показатель успеха первичного эндодонтического лечения апикального периодонтита достигает 70,7%, при повторном эндодонтическом лечении удается добиться регенерации костной ткани в 65,2% случаев [1, 2]. Чаще всего перирадикулярный воспалительный процесс провоцируется проникновением патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из пространств эндодонта за пределы корня зуба. Система корневых каналов (КК) включает латеральные ответвления, область апикальной дельты и, что особенно важно, многочисленные микроскопические дентинные канальцы, которые служат источником перманентного раздражения иммунокомпетентных клеток периодонта, и без надежной антисептической обработки инфекционного очага адекватное консервативное лечение апикального периодонтита невозможно.

Одной из удачных попыток противомикробного воздействия на сложную систему корневых каналов стала методика электрофоретической импрегнации корня зуба гидроксокупратом кальция (Ca[Cu(OH)₄], гидроксид меди-кальция, ГМК) [3]. Широкий спектр его противомикробного действия обусловлен целым рядом факторов. К ним относятся малые размеры частиц препарата (50—200 нм); собственная антибактериальная активность ионов меди; высокое значение водородного показателя (pH=13); способность обтурировать дентинные канальцы. Последний механизм реализуется за счет образующегося в ходе диспропорционирования гидроксокупрат-аниона нерастворимого гидроксида меди и плохо растворимого в воде сульфида меди, являющегося продуктом окислительно-восстановительных реакций между гидроксокупрат-анионами и продуктами метаболизма сульфатредуцирующих прокариот. При введении ионов ГМК в дентин корня зуба с помощью электрического поля (депофорез или гальванофорез) происходит насыщение ими всех пространств корневой системы зуба, включая дентинные канальцы [4, 5]. Однако для применения этих методов лечения требуется дополнительное оборудование (приборы для депофореза, гальванические штифты), при этом предусматривается более трех визитов в клинику. Лечение может длиться 30 дней и более. Таким образом, эффективный противомикробный препарат стал заложником трудоемких методик и поэтому не был широко внедрен в повседневную стоматологическую практику.

Ранее в ходе электронно-микроскопических исследований было отмечено образование сложной структуры частиц при приготовлении суспензии ГМК в гидрозоле наночастиц серебра [6]. Частицы дисперсной фазы вследствие своих малых размеров и высокой удельной поверхностной энергии проникают внутрь поверхностного слоя кристаллов ГМК, проявляя свойства поверхностно-активного вещества. Кроме того, отмечено, что аккумулировавшие поверхностную энергию наночастиц агломераты ГМК становятся способны по градиенту концентрации проникать в глубину дентина без дополнительных электрокинетических воздействий. Это явление было названо пассивной наноимпрегнацией дентина корня зуба.

Цель исследования — оценка антибактериального потенциала нового противомикробного препарата на основе ГМК и гидрозоля наночастиц серебра для пассивной наноимпрегнации корня зуба при лечении больных хроническим апикальным периодонтитом.

Материал и методы

В исследовании были проанализированы результаты лечения 55 зубов у 29 пациентов хроническими формами апикального периодонтита на кафедре пародонтологии ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России в 2020—2022 гг. Исследование соответствует этическим требованиям, утвержденным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России и Хельсинкской декларацией 1975 г. В качестве единиц наблюдения выступали 69 пролеченных корневых каналов зубов (табл. 1). В основной группе проводили пассивную наноимпрегнацию дентина корня зуба с помощью нового препарата на основе ГМК и гидрозоля наночастиц серебра в течение 7 дней. Препарат был изготовлен ex tempore путем смешивания в объемном соотношении 1:1 пасты «Купрал» (Humanchemie GmbH, Германия) и коллоидного раствора наночастиц серебра с концентрацией 3 мг/л «НанАргол» (НИТУ «МИСиС», Москва). В контрольной группе использовали препарат гидроксида кальция UltraCal (Ultradent, США), срок экспозиции составлял 14 дней.

Таблица 1. Распределение обследованных пациентов по группам

В основную и контрольную группы включены добровольцы — мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет, которым требовалось лечение хронического апикального периодонтита. Всем пациентам была предоставлена для ознакомления полная информация о проводимом исследовании в устной и письменной форме, после чего они подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Диагноз ставился на основании клинической картины и рентгенологического исследования.

Критерии отказа от включение пациентов в исследование: наличие в анамнезе генетически обусловленных системных заболеваний, острых и хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсации; аутоиммунных заболеваний; острых и хронических инфекционных заболеваний, включая COVID-19, гепатит В или С, ВИЧ-инфекцию; наличие в подлежащем лечению зубе облитерированных или непроходимых КК; III степень подвижности зуба, подлежащего лечению; гиперчувствительность к компонентам используемых для лечения препаратов, в том числе к препаратам меди и серебра.

Критерии исключения пациентов из исследования: отказ добровольца от дальнейшего участия в исследовании на любом его этапе; возникновение в ходе исследования ситуаций, угрожающих безопасности добровольца (например, реакции гиперчувствительности); развитие у добровольца заболеваний, описанных в критериях отказа от включение добровольцев в исследование; возникновение необходимости применения лекарственных препаратов и/или процедур, описанных в критериях невключения.

Для идентификации микрофлоры использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. В связи с отсутствием на рынке специализированных тест-систем для определения патогенов, вызывающих заболевания периодонта, молекулярно-генетическое определение состава микробиоты корневых каналов проводили с использованием доступной на российском рынке тест-системы «Дентоскрин» (ООО НПФ «Литех», Россия) в комплектации OneStep-PB-96. С помощью тест-системы «Дентоскрин» возможно обнаружить ДНК микроорганизмов Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum. По данным K. Hargreaves и L. Berman [7], в дентинных канальцах при апикальном периодонтите обнаруживаются P. endodontalis, P. gingivalis, F. nucleatum. Отмечается, что в состав микрофлоры некротизированной пульпы входят также P. intermedia [8] и T. denticola [9], реже — A. actinomycetemcomitans [10]. Таким образом, выбранная тест-система является репрезентативной в плане видовой принадлежности определяемых микроорганизмов.

Во время первого посещения проводили изоляцию рабочего поля с помощью системы «Коффердам», создание полости доступа, прохождение и минимальное расширение КК без ирригации антисептиками. Затем H-файлом размера №10 по ISO совершали несколько скребущих движений для снятия поверхностного слоя дентинных опилок. С помощью 2—3 бумажных абсорберов забирали пробу №1 содержимого КК. В отсутствие экссудации допускалась предварительная ирригация КК стерильным 0,9% раствором хлорида натрия. Абсорберы помещали в пробирку с транспортной средой и направляли в лабораторию. После этого продолжали механическую обработку и ирригацию КК 3% раствором гипохлорита натрия, 17% этилендиаминтетрауксусной кислотой, 0,9% раствором хлорида натрия, после чего КК заполняли лечебной пастой. Во время второго посещения пасту вымывали из КК стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Затем H-файлом размера №15 по ISO вновь совершали несколько скребущих движений и с помощью бумажных абсорберов забирали пробу №2 содержимого КК.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием сертифицированных пакетов программ Microsoft Office 2010 (Microsoft Corporation, США), IBM SPSS Statistics 23.0 (IBM Corporation, США). Проверку распределения данных на нормальность выполняли с использованием критерия Шапиро—Уилка. Различия между количественными величинами в двух группах оценивали при помощи теста Стьюдента. В случае ненормальных распределений использовали тест Манна—Уитни для независимых переменных. При описании данных строили графики средних значений с 95% доверительными интервалами. Для описания данных использовали среднее арифметическое и среднее квадратичное отклонение (данные представлены в формате M±m).

Результаты и обсуждение

Первым этапом обработки полученных данных стала проверка выборок для основной и контрольной групп на сопоставимость по ряду признаков, регистрируемых среди единиц наблюдения. В основной и контрольной группах распределение единиц наблюдения по полу и характеру обращения за стоматологической помощью (первичное или повторное эндодонтическое лечение) сопоставимо (p>0,05). Важно также, что до лечения количество ДНК всех детектируемых микроорганизмов в основной и контрольной группах статистически значимо не различалось (p>0,05).

Наиболее выраженный антимикробный эффект по сравнению с препаратом гидроксида кальция новый препарат на основе ГМК и гидрозоля наночастиц серебра продемонстрировал против бактерий, входящих в «красный комплекс» пародонтопатогенов: P. gingivalis (p=0,005), T. forsythia (p=0,006), T. denticola (p=0,003) (рис. 1—3). Важно отметить, что P. gingivalis и T. denticola, по данным литературы, часто ассоциируются с наличием в микробной биопленке еще одного микроорганизма, инфицирующего систему корневых каналов, микроскопические дентинные канальцы и провоцирующего хронический воспалительный процесс в тканях апикального периодонта, — E. faecalis [11—13].

Рис. 1. Среднее содержание ДНК P. gingivalis в корневом канале зубов пациентов основной и контрольной групп до (а) и после (б) эндодонтического лечения.

Рис. 2. Среднее содержание ДНК T. forsythia в корневом канале зубов пациентов основной и контрольной групп до (а) и после (б) эндодонтического лечения.

Рис. 3. Среднее содержание ДНК T. denticola в корневом канале зубов пациентов основной и контрольной групп до (а) и после (б) эндодонтического лечения.

В основной группе, в которой использовался новый препарат, обнаружено меньшее, чем контрольной группе, количество бактериальной ДНК P. intermedia, однако эти различия не были статистически значимыми (p=0,543). Несмотря на то что количество генетического материала, характерного для микроорганизма F. nucleatum, после позиционирования нового препарата ГМК сократилось на 2 порядка (с 10³ до 10¹ ГЭ/мл), статистически значимых различий между основной и контрольной группами также не обнаружено (p=0,554). Статистически значимых различий в представительстве A. actinomycetemcomitans до и после эндодонтического лечения у всех пациентов, вне зависимости от принадлежности к основной или контрольной группе, установить не удалось в связи с малым объемом выборки единиц наблюдения, у которых обнаружен этот микроорганизм (p=0,073). Сводные данные о микробном составе биологического материала из КК приведены в табл. 2.

Таблица 2. Среднее содержание ДНК исследуемых микроорганизмов в корневых каналах зубов пациентов основной и контрольной групп до и после эндодонтического лечения, lg10 (ГЭ/мл)

Примечание. Наличие одинаковых буквенных индексов (^a, ^b, ^c) в строке означает отсутствие статистически значимых различий между данными в ячейках (p>0,05).

Заключение

Метод пассивной наноимпрегнации дентина корня зуба новым препаратом на основе гидроксокупрата кальция и гидрозоля наночастиц серебра при лечении больных хроническим апикальным периодонтитом продемонстрировал более выраженный, чем у препарата гидроксида кальция, бактериостатический потенциал по отношению к микрофлоре, ассоциированной с периапикальным воспалительным процессом. Представляется перспективной оценка ближайших и отдаленных клинических результатов лечения с применением этой методики.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.