При неосложненном течении воспалительный процесс после оперативного вмешательства в полости рта закономерно стихает за 4—6 сут. Обычно формирование грануляций в области операционной раны возникает не ранее, чем через 5 сут после повреждения тканей. При заживлении вторичным натяжением в случае обширной раневой поверхности фаза рубцевания раневого дефекта более активна и продолжается в среднем до 30 сут — если к этому сроку полноценного заживления не происходит, то может отмечаться тенденция к переходу воспаления в хроническую стадию [1]. Нарушение нормального хода заживления нивелирует активный ангиогенез и пролиферацию, что может приводить к прогрессирующей атрофии кости и мягких тканей [2].

Для оптимизации процесса заживления постэкстракционных ран применяют метод немедленного протезирования съемными протезами [3] или формирующие конструкции для получения необходимого рельефа и объема мягких тканей [4].

Однако даже при высокой точности изготовления протез или формирующая пластинка нередко становится фактором избыточного механического давления на слизистую оболочку [5—7], что может спровоцировать развитие хронического воспаления, дистрофические процессы либо стимулировать избыточное разрастание грануляционной ткани. Вопрос распределения функциональной нагрузки на костные и мягкие ткани челюстей после экстракции зубов в некоторых случаях остается нерешенным.

Цель исследования — оптимизировать протокол послеоперационного ортопедического ведения и диагностики зон заживления ран у пациентов после множественного удаления зубов.

Материал и методы

На кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии РязГМУ в период с 2021 по 2022 г. были отобраны 30 человек в возрасте от 35 до 68 лет для проведения раннего ортопедического лечения после удаления зубов. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании, одобренное локальным Этическим комитетом РязГМУ Минздрава России (протокол комиссии №3 от 11.10.21).

Критерии включения в исследование: множественное удаление зубов (от 6 до 8) на верхней челюсти по поводу диагнозов «хронический периодонтит» или «хронический пародонтит тяжелой степени с формированием дефектов зубных рядов, соответствующих I классу по Кеннеди».

Критерии невключения: отсутствие более 8 зубов на верхней челюсти после удаления; специфические и неспецифические трофические заболевания слизистой оболочки полости рта; заболевания эндокринной и сосудистой систем.

Критерии исключения: развитие альвеолита после удаления в течение всего срока наблюдений, необходимость ушивания краев операционной раны, отказ пациентов от участия в исследовании, курение.

После отбора пациентов, соответствующих критериям включения, распределяли на три группы по заранее индивидуально определенному согласно клиническим показаниям объему хирургического вмешательства таким образом, чтобы в каждой из трех групп формировалось одинаковое количество удаляемых и замещаемых иммедиат-протезами зубов. В I группу вошли 10 пациентов, которым было запланировано изготовление традиционных иммедиат-протезов из акриловой пластмассы Villacryl H Plus («Zhermack», Италия). Во II группу — 10 пациентов, которым было запланировано изготовление формирующих иммедиат-протезов, имеющих хирургическую полипропиленовую амортизирующую сетку Эсфил («Линтекс», Россия) на внутренней стороне базиса из акриловой пластмассы (рис. 1). Сетка прилегает к раневой постэкстракционной поверхности, не оказывает механического давления на область ранозаживления, позволяет удерживать ранозаживляющие средства и не допускать их вымывания из области заживления (патент RU №209831 U1). В III группу — 10 пациентов, которым было запланировано изготовление пластиночных комбинированных иммедиат-протезов, имеющих основу из акриловой пластмассы, резервуар для лекарственного средства, созданный из эластичного акрилата GC Soft Liner («GC Corporation», Япония), а также кольцо из безмономерной пластмассы Vertex («Vertex Dental», Нидерланды) в области замыкающих границ протеза. Такие протезы оказывали пониженное механическое давление на область послеоперационных ран и позволяли удерживать ранозаживляющее средство в нужной области, не допуская его вымывания (патент RU №2758179 C1).

Рис. 1. Акриловый формирующий иммедиат-протез с хирургической полипропиленовой амортизирующей сеткой.

Все иммедиат-протезы были изготовлены перед хирургическими вмешательствами по общеизвестному протоколу [8].

Зубы удаляли под местной анестезией с использованием анестетика, содержащего артикаин и эпинефрин в разведении 1:200 000. После экстракций проводился кюретаж лунок, гемостаз. Дальнейшее заживление лунок происходило под кровяными сгустками. После удалений предварительно продезинфицированные иммедиат-протезы были установлены в течение 1-го часа. Пациентам было рекомендовано воздержаться от раздражающей и горячей пищи, физических нагрузок, нахождения при высоких температурах, исключить полоскание полости рта, полностью исключить курение до окончания наблюдательного периода. Также даны рекомендации по пользованию протезами после их припасовки и наложения: объяснен принцип внесения лекарственного ранозаживляющего препарата под базисы протезов (назначались идентичные лекарственные препараты), обозначен режим ношения конструкций. Временное снятие протезов было разрешено проводить для гигиенических процедур и при появлении болевых ощущений в области протезного ложа с дальнейшей незамедлительной явкой для коррекций.

После начала ортопедического лечения для оценки эффективности используемых иммедиат-протезов пациенты являлись для наблюдений на 5, 10 и 20-й дни. Наблюдение за ходом заживления хирургических ран проводилось по объективным клиническим признакам и с применением следующих специальных методов:

— суправитального окрашивания слизистой оболочки по модифицированной методике Шиллера—Писарева (патент RU №2764365 C1) (рис. 2) с оценкой результатов окрашивания по двухцветной визуальной шкале, где: отрицательный показатель (0) — соломенно-желтый цвет (воспаление отсутствует), положительный (1) — темно-бурый (отмечается воспаление) [9], с измерением площади положительного показателя окрашивания в мм²;

Рис. 2. Квадратный отрезок стоматологической пленки Диплен Дента с круглым отверстием для модифицированной пробы Шиллера—Писарева.

— планиметрического контроля областей ранозаживления с помощью штангенциркуля: измерялись края каждой альвеолы удаленного зуба, рассчитывалась общая площадь (в мм²) раневых поверхностей;

— витальной капилляроскопии для исследования плотности капиллярной сети (n-петель сосудов/мкм²) при 200-кратном увеличении компьютерного капилляроскопа КК 4-01 (ЗАО центр «Анализ веществ», Россия): в одном поле зрения диаметром 0,6 мм (капилляроскопическом окне) [10] подсчитывалось количество капилляров, оценивались их расположение и окраска.

Для статистического анализа был выбран однофакторный дисперсионный анализ: таблица критических точек распределения Фишера—Снедекора, критическое значение отношения Фишера составило 3,101 (F_Kp(0,05;2;87)=3,101). Принятый уровень достоверности был p=0,05.

Результаты и обсуждение

Первичные данные пациентов, распределенных по возрасту, полу и количеству удаленных зубов в группах, представлены в табл. 1, сводные данные по качественной и количественной оценке показателей эффективности лечения — в табл. 2.

Таблица 1. Первичные данные пациентов с распределением по возрасту, полу и количеству удаленных зубов

Таблица 2. Результаты специальных методов оценки эффективности лечения в группах пациентов (M±SD)

Один пациент из I группы на 2-е сутки после удаления предъявил жалобы на постоянную ноющую боль в лунке у одного из удаленных зубов. При явке диагностирован альвеолит, проведена антисептическая обработка альвеолы, установлена антисептическая альвеолярная повязка, назначена противовоспалительная и антибиотикотерапия. Пациент был исключен из группы исследования, объем хирургической и ортопедической помощи был сохранен.

На 5-й день у всех пациентов I группы образовались первичные очаги эпителизации постэкстракционных лунок, средние размеры которых составляли 11,6±0,96 мм². Однако у 3 пациентов имелись участки слабоэпителизированной слизистой оболочки, выраженная гиперемия в области ран и видимые компрессионные сдавления мягких тканей от поверхностей базисов иммедиат-протезов. На 10-й день в I группе пациентов отмечалась тенденция к более медленному формированию краев ран, что отражалось в низкой динамике показателей планиметрического контроля (9,9±1,19 мм²), у 4 пациентов все еще сохранялись неполностью сведенные эпителизирующиеся края лунок. У 5 пациентов объективные признаки воспаления выявлялись в срок до 20-го дня, что подтверждалось показателем площади суправитального окрашивания (12,5±2,06 мм²) со встречаемостью положительного результата пробы в 30% случаев. По результатам капилляроскопии на 20-й день у 8 пациентов I группы отмечалась тенденция к обеднению тканей капиллярами, ход сосудистых рядов был беспорядочным, количество капиллярных петель — более редкое, петли длинные и тонкие, среднее значение плотности капилляров составляло 32,6±1,77/мкм².

На 5-й день во II и III группах достигались практически полная эпителизация и разрешение острых воспалительных явлений. Визуальный контроль краев постэкстракционных лунок к 10-му дню наблюдений показал плотные оформленные зоны эпителизации с незначительными рубчиками, в совокупности имеющими площадь, не превышающую 9 мм² в обеих группах по данным планиметрического исследования, в то время как в I группе данный показатель составил 9,9±1,19 мм². На 10-й день положительный показатель суправитального окрашивания во II и III группе встречался в 30 и 50% случаев соответственно, в I группе — в 70% случаев.

К 20-му дню наблюдений именно во II группе пациентов по визуальным признакам суправитального окрашивания можно было говорить о завершении активных воспалительных процессов (преобладал соломенно-желтый цвет, положительный показатель у всех пациентов в процентном отношении не выявлялся). Кроме этого, результаты капилляроскопии во II группе показали наибольшее количество сосудистых петель (52,5±2,17/мкм²), в то время как в I группе показатель составлял 32,6±1,77/мкм², в III — 46,3±2,4/мкм². У пациентов II группы капилляры были расположены преимущественно в 3 ряда с равномерной розовой окраской, что говорит о продуктивности фазы пролиферации с развитием здоровой микрососудистой сети, соответствующей физиологической норме [11, 12]. Травма эндотелия сосудов потенцирует активный ангиогенез [13], обеспечивающий беспрепятственное развитие заместительных тканей в месте раневого дефекта.

На 20-й день в III группе пациентов визуальный показатель суправитального окрашивания все еще указывал на протекающий слабовыраженный воспалительный процесс, встречающийся в 20% случаев, со средним показателем площади 8,3±1,41 мм². Капилляроскопическое исследование выявило у 5 пациентов меньшее количество сосудистых петель (46,3±2,4/мкм²), капилляры более расширенные, неравномерной красной окраски, что говорит о застойных явлениях, наблюдающихся при незавершенном воспалительном процессе [11]. Таким образом, визуально схожая и объективно благоприятная клиническая картина может давать ложноположительные результаты разрешения постоперационных патологических тканевых и сосудистых реакций, выявляемых при более детальном анализе течения воспаления.

Накопление гликогена в воспаленных тканях, выявляемого пробой Шиллера—Писарева, говорит о продолжающихся анаэробных реакциях воспаления [14]. Данная проба демонстрирует наличие фермента кислой фосфатазы, преобладающей в лизосомах и эндоплазматической сети клеток хронического продуктивного воспаления, а также неспецифической эстеразы. Данные ферменты определяют степень сосудисто-тканевой проницаемости [15] и содержатся в большом количестве в эндотелии развивающихся сосудов [16], присутствуют в месте фагоцитарной активности макрофагов и фибробластов [17], причем фермент кислая фосфатаза указывает именно на пролиферативную фазу воспаления. Это важно с точки зрения патофизиологической оценки репарации послеоперационной раны, так как в фазу пролиферации наиболее активно происходит продуктивный ангиогенез, необходимый для обеспечения фибробластов пластическим материалом [18]. Если ангиогенез недостаточен, миграция фибробластов останавливается и заживление раны прекращается, соответственно, раневой процесс приобретает хроническое течение [19]. Позитивная же динамика воспаления определяется снижением анаэробных реакций и повышением количества реакций окислительно-восстановительного цикла со снижением активности ферментов гликолиза и, как следствие, менее активным синтезом гликогена [20], что определяет отрицательный показатель диагностической суправитальной пробы.

Выводы

В ходе исследования была улучшена динамика заживления ран с помощью предложенных модификаций конструкций иммедиат-протезов (пациенты II и III групп). При этом у пациентов II группы отмечалась наиболее благоприятная капилляроскопическая картина, что указывало на высокую степень продуктивного ангиогенеза. Данный подход к лечению позволил оптимизировать протокол послеоперационного ведения хирургических ран и ортопедической реабилитации. Оптимизация диагностического протокола достигалась в раннем контроле послеоперационных осложнений с помощью модифицированной пробы Шиллера—Писарева, позволяющей объективно оценить выраженность воспаления при смазанной и неясной клинической картине.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.