Хирургическое лечение заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) у гематологических больных остается трудной задачей. Это связано с наличием грозных послеоперационных осложнений (труднокупируемое кровотечение) у этих пациентов. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются опухоли системы крови: острые лейкозы, лимфомы, множественная миелома и др. [1—4]. Лимфомы часто встречаются в тканях ЧЛО [5]. Цитостатическая терапия нередко вызывает инфекционные осложнения по типу язвенно-некротического гингивита [6].

Клиническое течение опухолей системы крови может осложняться развитием острых или обострившихся хронических одонтогенных воспалительных процессов: периодонтита (15—60%), болезней прорезывания зубов (8%), заболеваний слюнных желез (7—15%), абсцессов и флегмон ЧЛО [7].

В таких случаях от стоматолога требуется установление диагноза, определение тактики стоматологического пособия и места лечения, в основном в условиях специализированного медучреждения. Основной вопрос, встающий перед стоматологом, — это предупреждение осложнений, вызванных угнетением иммунитета, тканевой регенерации, фатальными кровотечениями и полиорганной недостаточностью.

Все перечисленное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — повышение эффективности и совершенствование качества оказания стоматологической хирургической помощи больным опухолевыми заболеваниями системы крови.

Материал и методы

За период с 2020 по 2022 г. проведено обследование и лечение 15 больных (5 (33%) мужчин и 10 (67%) женщин, средний возраст 52 года) с опухолями системы крови, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. Из 15 пациентов 11 было оказано стоматологическое хирургическое пособие. В зависимости от формы опухоли больные были разделены на 4 группы.

В 1-ю группу вошли 5 больных острыми лейкозами. У 3 из них диагностировали одонтогенные воспалительные заболевания ЧЛО (абсцесс поднижнечелюстной области, флегмона дна полости рта, абсцесс твердого неба), у 1 — сиаладеноз и у 1 — опухоль (см. таблицу).

Распределение больных по группам в зависимости от заболевания

Примечание. ЧЛО — челюстно-лицевая область.

Во 2-ю группу ввключили 5 больных с лимфомами крови. У всех больных диагностировали новообразования ЧЛО различной локализации: щечной, околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областей, языка и щеки.

У 2 больных 3-й группы с множественной миеломой диагностировали острый периостит нижней челюсти и заболевание слюнных желез.

В 4-й группе у 3 больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями диагностировали хронический гранулематозный периодонтит (2) и слюннокаменную болезнь поднижнечелюстной железы.

Таким образом, в структуре заболеваний ЧЛО у гематологических больных 47% приходилось на опухоли, 40% — на одонтогенные воспалительные процессы и 13% — на болезни слюнных желез новообразования.

У 11 пациентов осуществили 12 хирургических операций, из них 5 биопсий; 3 вскрытия воспалительного инфильтрата; 1 наложение вторичных швов; 1 бужирование протоков слюнных желез, 1 удаление слюнной железы и 1 ампутацию корня зуба. У 4 больных провели консервативное лечение в связи с возможным фатальным послеоперационным кровотечением.

Вид обезболивания выбирали в зависимости от объема хирургического вмешательства. Под местной анестезией хирургические манипуляции выполнили у 8 больных, под эндотрахеальным наркозом — у 2 (удаление поднижнечелюстной железы и биопсия опухоли). Пункцию кисты и бужирование протоков слюнных желез проводили без обезболивания.

Хирургические вмешательства осуществляли по общепринятым методам. При этом для профилактики интра- и постоперационных кровотечений у больных с выраженным геморрагическим синдромом, наряду с общей заместительной гемостатической терапией, применяли различные методы местного гемостаза, такие как тугая тампонада операционной раны, наложение швов на рану или давящей повязки на ткани постоперационной области сроком не менее чем 1 сут.

Результаты и обсуждение

Результаты хирургического лечения больных с опухолевыми заболеваниями системы крови представляем на клинических примерах.

Клинический пример 1. Больная С. 35 лет. Диагноз: острый миелобластный лейкоз, осложненный абсцессом поднижнечелюстной области справа (рис. 1). Нейролейкемия. Вторичная тромбоцитопения. Состояние после 2 курсов химиотерапии. Клинико-гематологическая ремиссия.

Рис. 1. Абсцесс поднижнечелюстной области справа у больной С., 35 лет.

Больной показано вскрытие абсцесса. Из-за выраженного геморрагического синдрома (количество тромбоцитов 48,00·10⁹/л) операцию провели под эндотрахеальным наркозом с предоперационной общей заместительной гемостатической терапией путем введения эритроцитарной взвеси и тромбоконцентрата.

Ход операции: линейный разрез кожи длиной 5 см провели в поднижнечелюстной области, отступя на 2 см вниз от основания нижней челюсти. Абсцесс вскрыли послойно, получен гной и распавшийся некротизированный лимфатический узел, который отправлен на патоморфологическое исследование. Интенсивного интраоперационного кровотечения не отметили. Рану дренировали трубчатыми дренажами и туго тампонировали марлевой турундой, пропитанной аквазаном. Тугая тампонада не мешала образованию грануляционной ткани и не задерживала ее эпителизацию. На 14-е сутки были наложены вторичные швы, рана зажила первичным натяжением.

Тугая тампонада послеоперационной раны йодсодержащей марлевой турундой позволила у данной больной предотвратить послеоперационное кровотечение за счет сдавления мелких сосудов краев раны.

Клинический пример 2. Больная В., 36 лет. Диагноз: хронический миелолейкоз, хроническая фаза. Состояние после курса химиотерапии. Хронический гранулирующий периодонтит зуба 1.6. На десне имеется свищ (рис. 2, а).

Рис. 2. Хронический гранулирующий периодонтит зуба 1.6 у больной В., 36 лет.

а — свищ; б — внутриротовая рентгенограмма; в — маркировка в виде Г-образного разреза слизистой оболочки десны; г — передний корень зуба 1.6 отсечен от шейки зуба.

На внутриротовой рентгенограмме каналы корней зуба 1.6 неравномерно заполнены пломбировочным материалом. Компактная пластинка альвеолы резорбирована. В верхней трети канала переднего корня имеется инородное тело.

Больная получила курс химиотерапии, готовилась к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В связи с необходимостью неотложного проведения лечебного мероприятия больной рекомендована зубосохраняющая операция — ампутация переднего корня 1.6 зуба (рис. 2, б).

С целью минимизации интраоперационного кровотечения проведен Г-образный разрез слизистой оболочки десны (рис. 2, в). При этом обзор операционного поля не ухудшался (рис. 2, г).

У больных, находящихся на этапе химиотерапевтического лечения, дефект кости после ампутации корня зуба не заполняли остеопластическими материалами из-за высокого риска их отторжения и удлинения процесса эпителизации. При проведении Г-образного разреза сокращается его длина и уменьшается количество швов. С целью профилактики отека и вторичного кровотечения следует наложить давящую повязку. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, геморрагических осложнений не было.

Применение у больных методов местного гемостаза позволило минимизировать количество геморрагических осложнений. Так, развитие наружного кровотечения из послеоперационной раны наблюдали у 1 (20%) из 5 больных в группе острых лейкозов. Гематому диагностировали у 2 пациентов с хроническими миелопролиферативными заболеваниями.

Клинический пример 3. Больная Р., 37 лет. Диагноз: острый миелобластный лейкоз. Агранулоцитоз. Состояние после химиотерапии. Тромбоцитопения 64,00·10⁹/л. Нагноившаяся гематома щеки, скуловой области слева. Абсцесс твердого неба слева, острый периостит верхней челюсти слева (рис. 3).

Рис. 3. Дренирование послеоперационных ран на небе и в области верхнего свода преддверия рта слева; вскрыт абсцесс твердого неба у больной Р., 37 лет.

Больной были вскрыты абсцесс твердого неба и периостальный абсцесс. Раны дренированы. Учитывая, что содержание тромбоцитов составило всего 64,00·10⁹/л, больной дополнительно назначили общую заместительную гемостатическую терапию.

На следующие сутки после операции у больной развилась гематома в области твердого и мягкого неба, щеки и верхнего свода преддверия рта, из раны на небе отмечали неинтенсивное кровотечение. Гематомы самостоятельно резорбировались на 15-е сутки. Физиотерапевтическое лечение не показано, так как может вызвать расширение сосудов и распространение гематомы.

По нашему мнению, развитие гематомы у пациентки было связано с тем, что не удалось применить метод местного гемостаза с использованием тугой тампонады послеоперационных ран йодсодержащими турундами из-за выраженного рвотного рефлекса, и ограничиться применением общей заместительной гемостатической терапии и дренированием раны.

Клинический пример 4. Больной Ч., 42 лет. Диагноз: лимфома из клеток маргинальной зоны с вовлечением всех групп периферических, внутригрудных, забрюшинных, подвздошных лимфатических узлов, селезенки, околоушных слюнных желез, подкожной жировой клетчатки боковых поверхностей тела и левого бедра, а также клетчатки брюшной полости, полости таза и костного мозга. Ввиду значительного накопления радиофармпрепарата SUV 21 в образовании щечной области слева, а также его роста за последние 2 нед проведена биопсия с целью исключения трансформации лимфомы (рис. 4, а, б).

Рис. 4. МРТ (а) и сиалограмма (б) больного Ч., 42 лет.

На МРТ-срезе во фронтальной проекции в структуре средней трети левой околоушной железы визуализируется образование; на сиалограмме левой околоушной железы опухоль не определяется.

Во время эксцизионной биопсии обнаружен лимфатический узел, располагавшийся в толще слюнной железы, поэтому проведена частичная резекция околоушной слюнной железы. Ушиты паренхима, фасция паротидомассетерика, клетчатка и кожа. При гистологическом исследовании установлена трансформация лимфомы маргинальной зоны в B-крупноклеточную лимфому.

Особенностью операции у данного больного явилась резекция окружающей ацинарной ткани железы из-за высокой вероятности распространения опухолевого очага за пределы пораженного лимфатического узла. На завершающем этапе этой операции очень важно тщательное ушивание собственной фасции околоушной слюнной железы для предотвращения развития «слюнной опухоли».

Клинический пример 5. Больная С., 73 лет. Диагноз: новообразование в области щеки справа. Экстранодальная B-крупноклеточная лимфома. Состояние после 3 курсов химиотерапии. Болезнь Шегрена. Проводили терапию глюкокортикостероидами, метипредом, циклофосфаном. На фоне терапии улучшилась функция почек. Кроме того, проведено 3 курса химиотерапии. На этом фоне отмечено появление уплотнения в области правой щеки, прогрессирующее в динамике, болезненное при пальпации. Направлена в «НМИЦ гематологии» для уточнения диагноза и выбора тактики лечения. У больной имеется B-клеточная опухоль, развившаяся как осложнение длительно протекающей болезни Шегрена. С учетом наличия образования рекомендована биопсия опухоли. Опухоль иссекали с участком измененной кожи. Результаты гистологического исследования: активное хроническое воспаление с фокусами экстранодальной лимфомы из клеток маргинальной зоны с выраженным монотипичным плазмоклеточным компонентом. Как и в клиническом примере 4, опухоль была иссечена полностью с резекцией окружающей кожи, т.е. проведена расширенная эксцизионная биопсия. У больных различными вариантами лимфом следует проводить расширенную биопсию опухоли с резекцией окружающего участка ткани.

Обычно швы снимали в среднем на 12-е сутки. Раны эпителизировались на 17-е сутки.

Клинический пример 6. Пациентка Р., 37 лет. Диагноз: острый миелобластный лейкоз. Агранулоцитоз. Глубокая панцитопения. Состояние после химиотерапии и трансплантации костного мозга. Проведена операция вскрытия инфильтрата в преддверии рта и твердого неба слева по поводу хронического остеомиелита верхней челюсти слева, возникшего на фоне нагноившейся гематомы щеки и абсцесса твердого неба. У больной сформировалось сообщение в боковом отделе преддверия рта с верхнечелюстным синусом слева (рис. 5, а, б).

Рис. 5. Сообщение с верхнечелюстным синусом (а) и деструкция переднелатеральной стенки верхнечелюстного синуса на 3D-реконструкции (б) у больной Р., 37 лет.

Периодически у больной через образовавшиеся сообщения выходили секвестры, и заживления послеоперационных ран не произошло, что было обусловлено угнетением иммунитета и тканевой регенерации на фоне острого лейкоза и перенесенного лечения.

Наш опыт показал, что у больных, находящихся в глубоком агранулоцитозе, нецелесообразно проводить хирургическое лечение по поводу острых одонтогенных процессов в ЧЛО. Следует занимать выжидательную тактику и ограничиться массивной антибактериальной терапией до нормализации показателей крови. Данная тактика была использована у 4 больных.

Клинический пример 7. Больной Л., 19 лет. Диагноз: острый миелобластный лейкоз, миелотоксический агранулоцитоз, тромбоцитопения. Флегмона дна полости рта. Больному показано вскрытие флегмоны (рис. 6, а, б).

Рис. 6. Флегмона дна полости рта у больного Л., 19 лет с острым миелобластным лейкозом.

а — инфильтрат в области дна полости рта, кожа над ним гиперемирована; б — вид в профиль; в — амплитуда открывания рта до лечения; г — 4-е сутки после начала лечения, открывание рта улучшилось.

В связи с выраженным агранулоцитозом и тромбоцитопенией совместно с гематологом было решено временно отложить операцию до улучшения гемодинамических показателей. Чтобы снизить риск развития инфекционных осложнений, несовместимых с жизнью больного, проведена массированная антибиотикотерапия, противогрибковое и десенсибилизирующее лечение.

У больного имелся «разлитой» воспалительный процесс в мягких тканях лица. К 4-м суткам инфильтрат уменьшился, открывание рта и глотание улучшились (рис. 6, в, г). Больной вышел из агранулоцитоза и был выписан на перерыв в лечении по поводу основного заболевания.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что при хирургическом лечении онкогематологических больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и наличием у них выраженного геморрагического синдрома необходимо использовать общую гемостатическую терапию в сочетании с местным гемостазом. Для местного гемостаза целесообразно применять метод тугой тампонады послеоперационных ран йодсодержащими марлевыми турундами.

Основным хирургическим вмешательством у больных с опухолевыми заболеваниями крови является расширенная биопсия опухоли, которую следует выполнять с частичной резекцией окружающих опухоль тканей.

У больных острыми лейкозами, множественной миеломой, осложненными острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с выраженным агранулоцитозом рекомендуется воздержаться от проведения операции вскрытия инфильтрата. Этим больным следует проводить массивную антибактериальную терапию до нормализации у них гематологических показателей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шинкевич Д.С., Афанасьев В.В.

Сбор и обработка материала — Кешида М.Х., Шинкевич Д.С.

Написание текста — Шинкевич Д.С.

Редактирование — Афанасьев В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Shinkevich D.S., Afanasyev V.V.

Data collection and processing — Kechida M.H., Shinkevich D.S.

Text writing — Shinkevich D.S.

Editing — Afanasyev V.V.