Кариес зубов — одна их важных медико-социальных проблем детской стоматологии. Высокие распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей и подростков обусловлены анатомо-физиологическими особенностями строения и развития твердых тканей временных и постоянных зубов, высокой концентрацией агрессивных кариесогенных микроорганизмов во рту ребенка, нарушением диеты, отсутствием у родителей привычки к проведению и контролю гигиенических мероприятий полости рта ребенка [1, 2]. В Пермском крае распространенность кариеса зубов в ключевых возрастных группах (6, 12 и 15 лет) составляет 80,3; 65,8 и 79,6% соответственно; интенсивность кариеса зубов в данных группах составляет 5,19; 2,00 и 4,80 соответственно [3]. При этом консолидация или субмиссия данных факторов осложняется принадлежностью Пермского края к регионам, эндемичным по содержанию фтора в питьевой воде. Централизованное водоснабжение Перми реализовывается двумя источниками, содержание фтора в которых составляет 0,20±0,01 и 0,13±0,01 мг/л соответственно [4, 5].
В результате раннего разрушения и потери временных зубов у детей происходят негативные изменения как челюстно-лицевой области, так и психосоматического статуса ребенка, поскольку ранняя потеря временных зубов отрицательно влияет на качество его жизни и может стать причиной социальной дезадаптации [6—8].
Цель исследования — апробация и оценка эффективности схем комплексных лечебно-профилактических мероприятий у детей с различной степенью активности кариеса зубов.
Материал и методы
Проведено проспективное контролируемое продольное рандомизированное клиническое исследование. Под нашим наблюдением находились 267 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст 7,1±1,2 года), обратившихся в отделение детской стоматологии с целью санации рта. Продолжительность диспансерного наблюдения составила 5 лет.
Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 3 до 15 лет, наличие добровольного информированного согласия родителей на участие ребенка в исследовании.
Критерии исключения: заболевания, требующие гормональной терапии (сахарный диабет 1-го и 2-го типов, бронхиальная астма), тяжелые неврологические и психические нарушения, врожденная патология и приобретенные дефекты челюстно-лицевой области, отсутствие понимания у родителей цели исследования и подписанного добровольного информированного согласия на участие ребенка в исследовании, отказ от участия в исследовании.
Рандомизация пациентов и дальнейшая стратификация лиц внутри выделенных групп осуществлена методом конвертов. Подгруппа Б являлась контрольной для подгруппы А внутри соответствующей группы. Дизайн исследования представлен на рис. 1, 2.
Рис. 1. Распределение пациентов в группы по активности кариеса зубов.
Рис. 2. Последовательный дизайн исследования. (Окончание на след.стр.).
а — в 1-й группе; б — во 2-й группе.
Рис. 2. Последовательный дизайн исследования. (Окончание).
в — в 3-й группе.
Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в каждой из подгрупп, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Объем лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от степени активности кариозного процесса
| Мероприятие | Группа наблюдения | |||
| 1А | 2А | 3А | 1Б, 2Б, 3Б | |
| Оперативно-восстановительное лечение кариозного очага | + | + | + | + |
| Рациональное и сбалансированное питание | + | + | + | + |
| Назначение препаратов кальция внутрь (курс 30 дней, количество курсов в год) | 2 | 2 | 3 | — |
| Назначение препаратов фтора внутрь | — | + | + | — |
| Экзогенное введение фторидов (количество курсов в год) | 1 | 2—3 | 4—6 | — |
| Синхронное назначение пробиотиков и местной противомикробной терапии (число курсов в год) | — | 2 | 3 | — |
| Назначение местно иммуномодуляторов (число курсов в год) | — | — | 3 | — |
| Назначение реминерализирующих гелей с кальцием (число дней в неделю) | 2 | 3—4 | 7 | — |
| Рациональный выбор предметов и средств гигиены полости рта | + | + | + | + |
| Проведение контролируемой чистки зубов (число в год) | 1 | 2 | 3—4 | По обращаемости |
| Проведение профессиональной чистки зубов (число курсов в год) | 1 | 2 | 3—4 | Первичный прием, по обращаемости |
| Кратность диспансерного наблюдения (число посещений в год) | 1 | 2 | 3—4 | По обращаемости |
В случае назначения препаратов внутрь схему согласовывали с педиатром. Препараты фтора внутрь пациентам подгруппы 1А не назначали, поскольку количество ионов фтора, содержащихся в зубных пастах и ополаскивателях достаточно для полноценной минерализации эмали [1, 7]. В подгруппах 2А и 3А препараты фтора внутрь назначали в возрастной дозировке курсом 200—250 дней в году, исключая летние месяцы, до окончания минерализации эмали.
Пациентам подгрупп 1А и 2А до окончания минерализации эмали зубов рекомендовали использование зубных паст с соединениями фтора (концентрация фторид-ионов в зубных пастах для детей 1—3 лет —250 ppm, 3—6 лет — 500—900 ppm, 6—15 лет — 1000—1450 ppm). С момента прорезывания первых постоянных моляров рекомендовали ополаскиватели с активными соединениями фтора. Дополнительное экзогенное введение фторид-ионов в эмаль зубов осуществляли либо фторидсодержащими лаками через день по 7—10 процедур на курс, либо фторидсодержащими гелями ежедневно до 21 процедуры на курс.
Пациентам подгруппы 3А в первые 3 мес от начала лечения рекомендовали зубную пасту с соединением кальция, затем на 3 мес — зубную пасту со фтором в режиме согласно возрасту ребенка, затем цикл повторялся. На период использования содержащей кальций зубной пасты не рекомендовали использование средств гигиены рта, содержащих в своем составе активные соединения фтора. На период применения фторидсодержащей зубной пасты для детей старше 6 лет рекомендовали использование ополаскивателей с активными соединениями фтора. Дополнительное экзогенное введение фторид-ионов в эмаль зубов осуществляли либо фторидсодержащими лаками через день по 10 процедур на курс, либо фторидсодержащими гелями ежедневно до 28 процедур на курс.
Лицам подгруппы 2А назначали утром пробиотики внутрь (курс до 30 дней) и местно антимикробную терапию (максимальный курс 30 дней), которая заключалась в применении ополаскивателей с антисептиком в первые 10 дней курса 2 раза в день после чистки зубов, в оставшиеся дни терапии — 1 раз вечером.
В подгруппе 3А назначали утром пробиотики внутрь, местно иммуномодуляторы-иммунокорректоры (курсом до 30 дней) и антимикробную терапию (максимальный курс 30 дней), которая заключалась в применении слабых растворов антисептиков в первые 7—10 дней курса 2 раза в день после чистки зубов, в оставшиеся дни курса — ополаскивателей с антисептиком 1 раз в день вечером.
Оценку эффективности лечения осуществляли путем многофакторного дисперсионного анализа данных (MANOVA), полученных в ближайшие (через 1 год) и отдаленные (через 2, 3 и 5 лет) сроки наблюдения в группах (подгруппы А) и контрольных группах (подгруппы Б). В связи с длительным сроком наблюдения и сменой временных зубов для большей информативности показателей принято решение учитывать в индексах интенсивности кариеса поверхностей преждевременно удаленные временные зубы. Факт раннего удаления временного зуба (более чем за 1,5 года до физиологической смены) подтверждался данными анамнеза. Таким образом, вид анализируемых индексов согласно периоду прикуса был следующим: КПпУ, КПпУ+кппу, кппу.
Статистический анализ полученных данных проводили в пробной версии программы Statistica 13.3. Данные представлены в виде средней величины и стандартной ошибки средней. В качестве пограничного уровня статистической значимости при оценке различий показателей в группах наблюдения принимали значение p≤0,05.
Результаты и обсуждение
Через 1 год наблюдения достоверных данных о различии прироста интенсивности кариеса поверхностей при сравнении подгрупп не выявлено (табл. 2). В результате проведенных лечебно-профилактических мероприятий в подгруппах А отмечали положительную динамику восприятия пациентами стоматологического лечения и проведения профилактических мероприятий. Качественно улучшился подход к проведению и контролю индивидуальной гигиены рта как у самих пациентов, так и у их родителей.
Таблица 2. Ежегодный прирост интенсивности кариеса поверхностей
| Группа наблюдения | Средний прирост интенсивности кариеса поверхностей | |||
| 1-й год | 2-й год | 3-й год | 5-й год | |
| 1А | 2,12±0,56 (n=36) | 2,29±0,63 (n=27) | 0,91±0,23* (n=27) | 1,11±0,25* (n=25) |
| 1Б | 2,30±0,78 (n=36) | 2,43±1,01 (n=27) | 1,63±0,56* (n=27) | 2,12±0,33* (n=26) |
| 2А | 3,20±0,77 (n=44) | 3,41±0,92 (n=37) | 1,59±0,41* (n=30) | 1,63±0,23* (n=27) |
| 2Б | 3,40±1,02 (n=44) | 4,10±1,06 (n=36) | 2,75±0,99* (n=27) | 2,87±0,85* (n=25) |
| 3А | 3,70±2,02 (n=40) | 4,18±1,96* (n=36) | 1,63±0,91* (n=34) | 1,82±0,99* (n=30) |
| 3Б | 3,78±1,96 (n=39) | 5,21±1,06* (n=38) | 3,45±1,01* (n=35) | 3,71±1,02* (n=33) |
Примечание. * — достоверность различия показателей при сравнении подгрупп А и Б внутри соответствующих групп (p<0,05).
Через 2 года наблюдения достоверные данные о снижении прироста интенсивности кариеса поверхностей получены у пациентов с декомпенсированной активностью кариеса зубов (подгруппа 3А), для лиц с компенсированной и субкомпенсированной активностью достоверных результатов снижения темпов прироста интенсивности кариеса поверхностей не выявлено (см. табл. 2).
Через 3 года наблюдения определено резкое снижение прироста интенсивности кариеса зубов во всех группах. Такой факт связан с тем, что у 87% пациентов начался процесс смены прикуса и компонент «у» был исключен из расчетов индексов интенсивности кариеса поверхностей. Однако уровень прироста интенсивности кариеса поверхностей у пациентов подгрупп А был достоверно ниже, чем в подгруппах Б. Данный тренд наиболее ярко был выражен у лиц 3-й группы наблюдения с декомпенсированной активностью кариеса зубов (см. табл. 2).
В пятый год наблюдения тенденция уменьшения прироста интенсивности кариеса зубов при проведении предлагаемых лечебно-профилактических мероприятий сохранялась во всех группах: наименее выраженная для лиц с компенсированной активностью кариеса зубов, наиболее — для лиц с декомпенсированной активностью (см. табл. 2).
Заключение
Предлагаемые протоколы лечебно-профилактических мероприятий показали свою клиническую эффективность, заключающуюся в достоверном уменьшении прироста интенсивности кариеса поверхностей при различных вариантах изначальной активности кариозного процесса. Таким образом, можно сформулировать комплексные задачи лечения кариеса зубов у детей в зависимости от степени активности:
— для пациентов с компенсированной активностью кариеса зубов — закрепление исходного уровня минерализации эмали, отсутствие прироста интенсивности кариеса зубов в постоянном прикусе и отрицательный прирост — в сменном периоде, сохранение первых постоянных моляров в интактном состоянии, закрепление сформированной привычки индивидуальной гигиены рта;
— для пациентов с субкомпенсированной активностью кариеса зубов — закрепление исходного уровня минерализации эмали, максимальное снижение прироста интенсивности кариеса зубов и появления кариозных полостей на контактных поверхностях, отрицательный или нулевой прирост интенсивности кариеса зубов в сменном периоде прикуса, сохранение первых, вторых постоянных моляров и премоляров в интактном состоянии, закрепление сформированного навыка индивидуальной гигиены рта;
— для пациентов с декомпенсированной активностью кариеса зубов — модификация исходного уровня минерализации эмали во второй тип, снижение прироста кариозных полостей на любых поверхностях, выработка стойкого навыка индивидуальной гигиены рта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.