Афтозный стоматит (АС) является одним из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки рта (СОР) у детей. Согласно данным литературы, АС страдает от 20 до 60% населения с трехлетнего возраста [1]. Заболевание характеризуется возникновением болезненных высыпаний в полости рта, нарушающих самочувствие ребенка и препятствующих приему пищу, что является поводом обращения к врачам разного профиля — стоматологам, педиатрам. Ситуацию осложняют частые рецидивы, обилие элементов поражения и низкая эффективность терапии. Это обусловлено недостаточным пониманием этиологии и патогенеза этого заболевания [2—4]. Ряд авторов существенную роль в патогенезе АС отводят инфекционно-аллергическому фактору. Причиной может стать наличие очагов хронической инфекции ЛОР-органов (отиты, риниты, тонзиллиты).

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, приводящие к изменению баланса между организмом и бактериальной флорой, способствующие нарушению всасывания витаминов, также часто относят к причине возникновения АС. S.J. Challacombe с соавт. большое внимание отводят функциональным расстройствам центральной и вегетативной нервной системы в развитии АС [5]. Определенную роль в возникновении данной патологии играют и наследственные факторы [6]. В результате снижения общего и местного иммунитета происходят изменения как в качественном, так и в количественном составе микрофлоры. Отмечается рост патогенных микроорганизмов, повышается их агрессивность, а при более тяжелых дисбиозах наблюдается рост условно-патогенной флоры с высокой устойчивостью к антибиотикам [7, 8].

Обладая широким спектром приспособительных механизмов, условно-патогенные грамположительные и грамотрицательные бактерии могут вырабатывать некоторые факторы патогенности, потенциал действия которых значительно возрастает при их ассоциации, что, в свою очередь, приводит к длительному течению заболевания и устойчивости к терапии [9, 10].

R.P. Dickson (2014) акцентирует внимание на том, что характер микробиоценоза имеет специфические особенности при развитии патологических процессов (например, при воспалении) и может сопровождаться дисбиотическими нарушениями. При наличии острых и хронических воспалительных процессов резко изменяются локальные условия для микробного роста определенных видов в сравнении со здоровым участком, например, происходит повышение температуры, количества свободной АТФ, катехоламинов, цитокинов, что способствует избирательному росту только адаптированных к данным условиям микроорганизмов [11].

Для подавления активности патогенной микрофлоры в комплексном лечении АС, как правило, применяют антибактериальные препараты, антисептики. Однако при антибиотикотерапии очень часто возникают такие побочные эффекты и осложнения, как аллергические реакции, еще больше усугубляется дисбиоз в полости рта (так как антибиотики воздействуют не только на патогенную микрофлору, но и подавляют сапрофитную микрофлору), что способствует более тяжелому течению АС [9, 12, 13].

В настоящее время в качестве антимикробных препаратов в отечественной и зарубежной практиках широко используют бактериофаги при лечении ожоговой и хирургической инфекции, инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, урогенитального тракта и др. [14—16].

Бактериофаги — это вирусы, уничтожающие строго определенные патогенные микроорганизмы [17]. Образование афт в полости рта, наличие влажной и теплой среды создают условия для активного размножения бактериальной микрофлоры, зачастую устойчивой к антимикробным препаратам. Бактериофаги используют бактерии для своей жизнедеятельности — размножения и последующего лизиса микробных клеток до полного их уничтожения в очаге воспаления [18]. Местное применение фаговой терапии считается прекрасной альтернативой антибиотикотерапии, лишено побочных эффектов, и может использоваться как самостоятельно, так и включаться в общие схемы лечения заболеваний. Выраженный бактериостатический эффект, по мнению Н.В. Алексаниной и соавт. (2017), К.А. Лыско и соавт. (2013), дополняется активацией факторов специфического и неспецифического иммунитета, что особенно важно при лечении длительно заживающих дефектов слизистой оболочки рта, таких как АС [19, 20].

Цель работы — обоснование использования бактериофагов в комплексном лечении детей с АС.

Материал и методы

Исследование типа случай—контроль проведено с участием 30 больных детей с АС (1-я группа) в возрасте от 4 до 15 лет, обратившихся за консультативной помощью в клинику стоматологии при Башкирском государственном медицинском университете, Республиканскую детскую клиническую больницу в Уфе, стоматологическую клинику «Интердент» в Нефтекамске за период с 2020 по 2022 г. Все пациенты обращались в период обострения заболевания.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей в возрасте от 4 до 15 лет (2-я группа).

Критериями включения пациентов в исследование были:

— наличие клинических проявлений АС, позволяющих поставить диагноз АС (K12.0) в соответствии с МКБ-10;

— наличие информированного согласия родителей на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов:

— несоблюдение протокола исследования, отказ родителей больного от проведения исследования.

Критерии невключения:

— отсутствие клинических проявлений АС, позволяющих поставить диагноз АС (K12.0);

— наличие соматической патологии в стадии декомпенсации;

— наличие онкологических заболеваний.

Всем пациентам, кроме комплексной оценки стоматологического статуса, проводили бактериологическое исследование микрофлоры. Пациент должен был воздержаться от чистки зубов, применения лекарственных препаратов и полоскания полости рта в день взятия пробы. Забор клинического материала осуществлялся натощак, стерильными бумажными конусными эндодонтическими абсорбентами Absorbent Paper Points фирмы META BIOMED (размер №25 по ISO) с очагов поражения при наличии АС, со здоровых участков слизистой оболочки щеки, боковой поверхности языка у здоровых детей и у детей с АС после эпителизации афт. Эндодонтические штифты немедленно помещались в две транспортные среды для аэробов и анаэробов с последующим пересевом на плоские питательные среды: желточно-солевой агар Чистовича, среда Эндо, кровяно-сывороточный агар, лактобакагар, бифидумагар, шоколадный агар. Микробиологический состав полости рта исследовали культуральным методом с последующей инкубацией в CO₂-инкубаторе. Идентификация проводилась с помощью масс-спектрометрического метода на бактериологическом анализаторе MALDI-TOF Vitek MS (BioMerieux, Франция). Определение антибиотикограммы проводили на бактериологическом анализаторе Vitek Compact (BioMerieux, Франция). Изучался количественный состав микроорганизмов, проводили их видовую идентификацию, определяли чувствительность к антибиотикам и фагам. Концентрацию бактерий выражали в колониеобразующих единицах на 1 мл ротовой жидкости (КОЕ/мл).

С целью обследования и лечения сопутствующей патологии больных направляли к соответствующим специалистам, чаще всего к клиническому иммунологу-аллергологу, гастроэнтерологу.

Пациентам с АС после заживления афт при необходимости проводили санацию полости рта, включающую профессиональную гигиену, лечение кариеса и его осложнений.

Традиционное комплексное лечение детей с АС состояло из общей терапии, включающей в себя назначение внутрь антигистаминных средств, комплекса витаминов и местной терапии, которая заключалась в применении обезболивающих препаратов аппликации протеолитических ферментов (трипсина) с целью удаления фибринозного налета, антисептики (раствор мирамистина), для стимуляции заживления афт назначались кератопластические средства.

Наряду с традиционной терапией больным детям АС местно назначали специфический бактериофаг. Его выбор основывался на результатах чувствительности штаммов, выделенных с очагов поражения. Во всех случаях это был пиобактериофаг поливалентный очищенный (НПО «Микроген», Уфа).

Препарат использовали в виде ротовых ванночек в течение 10 дней 3 раза в день по 10 мин после еды. Для улучшения лечебного эффекта рекомендовали в течение одного часа не принимать пищу.

Эффективность проводимой терапии оценивали:

— клинически по сроку эпителизации афт;

— по результатам повторного анализа бактериологического исследования микрофлоры, проведенного через 1 мес после лечения фагами.

Все больные после окончания лечения находились под нашим наблюдением.

Оценка статистической значимости различий относительных частот встречаемости микроорганизмов в двух группах (больные и здоровые) выполнялась с использованием точного критерия Фишера (двухстороннего) при уровне значимости p<0,05. Для характеристики плотности колоний использовалась мода (Mo). Для описания различий в сроках эпителизации рассчитывались средние и стандартные отклонения, оценка статистической значимости отличий выполнялась с использованием t- критерия для зависимых групп. Расчеты выполнялись в пакете SPSS v.20.

Результаты и обсуждение

При осмотре на СОР наблюдались афты, болезненные при пальпации, длительно не заживающие (от 10 до 30 дней), покрытые фибринозным серовато-белым налетом, в количестве от 1 до 5 штук. Высыпания чаще локализовались на слизистой оболочке щек, боковых поверхностях языка, губ, переходных складках. Частота обострений варьировала от 3—4 до 6—7 раз в год. Длительность заболевания СОР у обследованных пациентов составляла от 1 мес до 7 лет.

В результате бактериологического исследования, проведенного до лечения, у всех детей с АС установлен дисбаланс микробной флоры в сравнении с группой контроля.

В обеих исследуемых группах при бактериологическом исследовании выявлены следующие микроорганизмы: Streptococcus sanguis — условный патоген, Streptococcus mitis — условный патоген, Streptococcus mutans — условный патоген, Staphylococcus aureus — условно-патогенный микроорганизм, Enterobacteriaceae spp. — патогенный микроорганизм, Fusobacterium nucleatum — представитель нормофлоры, Lactobacillus spp. — представитель нормофлоры, Corynebacterium spp. (кроме C. Diphtheriae) — представитель нормофлоры. Все микроорганизмы были высокочувствительны к фагам.

Однако количественный состав этих микроорганизмов отличался у здоровых детей и у больных с АС (таблица).

Плотность колонизации основными представителями микрофлоры полости рта у детей с АС до и после лечения и контрольной группе (M_o — мода)

Количество выявленных условно-патогенных микроорганизмов было достоверно выше при АС (p<0,05) в сравнении с контролем. Кроме того, в 1-й группе выявлено значительное уменьшение количества лактобактерий (p<0,05).

Использование бактериофага в комплексном лечении детей с АС сопровождалось положительной динамикой клинико-лабораторных показателей у всех пациентов: достоверным снижением патогенных видов микробной обсемененности. После завершения курса лечения не обнаруживались такие патогенные микроорганизмы, как Staphylococcus aureus и отмечено снижение числа отдельных условно-патогенных микроорганизмов на фоне нормализации локального микробиоценоза в полости рта (рис. 1). К нормативным значениям приблизилось количество Lactobacillus spp. (см. таблицу).

Рис. 1. Изменение микрофлоры полости рта у детей с АС до и после лечения фагами в сравнении с контрольной группой.

Нормализация состава микрофлоры после применения бактериофага способствует нормализации местного иммунитета, что может увеличивать длительность периодов ремиссии.

Клинически отмечалось сокращение сроков эпителизации афт в сравнении с предыдущими эпизодами заболевания. Длительность эпителизации до лечения составляла 9,33±1,41 дней, после лечения — 3,73±0,74 дня, сокращение сроков эпителизации статистически значимо (p<0,001).

В научных публикациях указывается, что АС нередко сопровождается существенными изменениями микробиоценоза СОР, выражающимися в изменении соотношения представителей нормальной и патогенной микрофлоры [9, 12, 13]. Однако этиологически значимых микроорганизмов при АС не выявлено. У таких больных преимущественно высеваются золотистый стафилококк, клебсиеллы, что свидетельствует об иммунодепрессивных процессах в системе местного иммунитета, которые имеют значение в патогенезе и клиническом течении заболевания [21]. Результаты настоящего исследования в целом согласуются с этими данными. Важной особенностью выявленных изменений, на наш взгляд, является выраженное снижение лактобактерий, которые являются нормальной флорой СОР. По данным литературы, по мере уменьшения количества полезной микрофлоры, а затем ее исчезновения, освободившуюся экологическую нишу заполняют патогенные и условно-патогенные микробы, они прикрепляются с помощью специальных адгезивных факторов к поверхности слизистой, пролиферируют, выделяют токсины и постепенно проникают в участки слизистой с развитием синдрома бактериальной контаминации, который характеризуется целым рядом взаимосвязанных патологических процессов и усугубляет клиническое течение заболевания [9, 21].

Своевременное восстановление нормальной микрофлоры имеет важное значение при рецидивирующих воспалительных заболеваний СОР, в том числе АС. Данных о применении бактериофагов для местного лечения у детей при АС в литературе мы не встретили. Результаты наших клинических и лабораторных исследований показали, что использование бактериофага для локального применения в составе комплексной терапии детей с АС обладает высокой лечебной эффективностью (рис. 2, 3).

Рис. 2. Пациент К., афтозный стоматит до лечения.

Рис. 3. Пациент К., афтозный стоматит через 4 дня после лечения.

Заключение

Включение в схему лечения АС пиобактериофага позволило существенно сократить срок эпителизации дефектов до 3,73±0,74 дней (p<0,001). Использование бактериофага в комплексном лечении детей с АС сопровождалось нормализацией количества Lactobacillus spp., исчезновением патогенных микроорганизмов Staphylococcus aureus. Полученные результаты обеспечивают возможность выбора альтернативного метода лечения с помощью бактериофагов, что крайне важно при наличии противопоказаний к назначению антибиотиков, их непереносимости, а также резистентности возбудителей к антибиотикам.

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки исследования, о которой необходимо сообщить.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.