Профилактика стоматологических заболеваний является ведущим направлением в снижении стоматологической заболеваемости [1]. В структуре стоматологической службы одно из важных мест занимает школьная стоматология. Школьные стоматологические кабинеты (ШСК) являются наиболее приемлемой формой для оказания лечебно-профилактической помощи детям, так как имеют ряд преимуществ по оказанию лечебно-профилактической помощи [2, 3]. Это связано с максимальным уровнем доступности стоматологической помощи, возможностью проведения санитарно-просветительской работы с детьми, педагогами и родителями, длительным наблюдением. Также школьная стоматология создает большие возможности для проведения профилактических мероприятий на индивидуальном и групповом уровне [4, 5].

Можно отметить многочисленные попытки поиска новых форм работы ШСК, все они нацелены на реализацию профилактического направления, которое, несомненно, должно стать приоритетным в системе школьной стоматологической службы [6—8]. Так, разделение функций врача-стоматолога школьного и гигиениста стоматологического при их совместной работе за 5 лет реализации программы профилактики (ПП) в школе привело к редукции прироста кариеса у 12-летних детей на 63%, а число здоровых детей увеличилось в 5 раз [4, 9].

Вопросы приоритета профилактики в школьной стоматологии и введение гигиениста стоматологического как основного исполнителя профилактической работы в школе нашли отражение в задачах Государственной программы «Развитие здравоохранения». Однако, как показывают результаты анализа структуры стоматологической службы в субъектах федерации РФ в 2016 г., в России только 7,2% школ имеют функционирующие ШСК, а нагрузка детских врачей-стоматологов превышает нормативы более чем в 10 раз [8, 10]. Сложившиеся социально-экономические условия и модернизация здравоохранения диктуют необходимость поиска новых форм и методов функционирования школьной стоматологической службы.

Цель исследования — разработка и внедрение ПП стоматологических заболеваний для детей школьного возраста на основе индивидуального подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям.

Материал и методы

Работа проводилась студентами стоматологического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в рамках освоения дисциплины «Профилактика и коммунальная стоматология» под руководством преподавателей кафедры в школах ЮЗАО Москвы (№1694, №1206) с 2011 по 2016 г. Лечебно-профилактическую работу в ШСК осуществляли врачи-стоматологи стоматологических отделений детских поликлиник, однако кабинеты в 2017 г. перестали функционировать.

Основой ПП стоматологических заболеваний является разработанный сотрудниками кафедры благотворительный проект «Красивая улыбка каждому ребенку» в рамках волонтерского клуба «Федеративная республика здоровой молодежи: территория детских улыбок», девиз которого — «Здоровые зубы — здоровая личность» (кураторы клуба — доценты кафедры к.м.н. Е.Г. Михайлова и к.м.н. И.А. Никольская).

Были обследованы 1848 детей в возрасте от 6 до 17 лет. Основную группу наблюдения составили 935 детей средней образовательной школы (СОШ) №1694 ЮЗАО Москвы, группу сравнения — 913 детей из СОШ №1206 ЮЗАО Москвы, у которых профилактика не проводилась.

ПП стоматологических заболеваний, проводимая в основной группе, состояла из двух компонентов: медицинского и образовательного. Медицинский компонент включал изучение стоматологической заболеваемости, стоматологический осмотр, оценку уровня гигиены рта, проведение контролируемой чистки зубов с использованием фторидсодержащих зубных паст, разработку и внедрение индивидуального плана лечебно-профилактических мероприятий для детей всех возрастных групп.

Образовательный компонент содержал оценку исходного уровня знаний по гигиене полости рта среди детей, родителей и педагогов посредством анкетирования, проведение санитарно-просветительской работы, обучение детей гигиене полости рта, осуществление контроля за чисткой зубов детей родителями и педагогами, контроль за правильным и сбалансированным питанием.

Работа с детьми проводилась на основе медико-психолого-педагогического подхода с учетом их возрастных особенностей, разработки индивидуальных планов гигиенических мероприятий и профилактических процедур. Индивидуализация подхода зависела от степени активности кариеса и уровня гигиены полости рта каждого ребенка. Эффективность программы профилактики оценивалась в ключевых возрастных группах детей 6, 12 и 15 лет.

Санитарно-просветительская работа с родителями проводилась на родительских собраниях, на которых были освещены режим и правила гигиены полости рта, анатомо-физиологические особенности развития зубочелюстной системы ребенка, необходимость тщательного контроля за гигиеной полости рта и правильного питания у детей различных возрастных групп. С педагогами проводились беседы на родительских собраниях с целью привлечения их к формированию здорового образа жизни детей и тщательного контроля за гигиеной рта учеников, что необходимо для дальнейшего сохранения стоматологического здоровья.

Анкетирование среди детей, родителей и педагогов проводили до внедрения программы профилактики и в динамике ее реализации с интервалом 1 год, 3 и 5 лет. Обучение гигиене рта проводили на демонстрационных моделях в классах, закрепление навыков чистки зубов и контроль гигиены отрабатывались в зоне активного обучения рациональным методам гигиены полости рта профилактического стоматологического кабинета (в медицинском кабинете для каждого класса было отведено место для штатива с индивидуальными зубными щетками — дети осуществляли чистку зубов после приема пищи).

В качестве учебных пособий использовали тематические сказки и презентации, подготовленные студентами, мультфильмы, с помощью которых дети знакомились с причинами возникновения кариеса, с вредными продуктами питания, вызывающими кариес, с режимом и средствами гигиены полости рта.

Каждому ребенку, участвующему в программе, был проведен стоматологический осмотр. Определяли показатели распространенности (%) и интенсивности (КПУ) кариеса, проводили оценку уровня гигиены с помощью индекса гигиены Грина—Вермильона, степень тяжести гингивита определяли у 12- и 15-летних детей с использованием индекса PMA. При проведении эпидемиологического обследования использовали карты ВОЗ (2013 г.).

Индивидуальный подход к лечебно-профилактическим мероприятиям заключался в рекомендациях для родителей по своевременному лечению и удалению зубов, ортодонтическому лечению и направлению на профилактические мероприятия. Профилактические мероприятия включали профессиональную гигиену, герметизацию фиссур постоянных зубов (моляров и премоляров) сразу после их прорезывания, глубокое фторирование постоянных зубов. Каждому ребенку осуществлялся подбор средств индивидуальной гигиены с использованием фторидсодержащих паст.

Лечение и удаление зубов, а также ортодонтическое лечение проводили в детской стоматологической поликлинике по месту жительства. Профилактические мероприятия проводили в ШСК гигиенистами стоматологическими и студентами стоматологического факультета.

При назначении диспансерного наблюдения особое внимание уделяли детям, имеющим декомпенсированную степень активности кариеса в возрасте 6 лет, — наблюдение проводили в детской стоматологической поликлинике через каждые 3—4 мес.

Результаты и обсуждение

В результате анкетирования родителей было выявлено, что их знания о гигиене рта и средствах гигиены у большинства основаны на сведениях из средств массовой информации и рекламы. В начале исследования обнаружено, что 67% родителей чистят зубы 1 раз в день, 31% — 2 раза в день и 2% — совсем не чистят зубы. Лишь 5% родителей знают о последовательности сроков прорезывания постоянных зубов. Замену зубной щетки 1 раз в 3 мес осуществляют 10% родителей, 74% — меняют ее 1 раз в полгода, а 16% — реже 1 раза в полгода. Стоматолога посещают с профилактической целью 2 раза в год 35% респондентов.

Через 3 года реализации программы результаты анкетирования показали повышение знаний родителей о гигиене полости рта: 45% родителей чистят зубы 2 раза в день, 64% — осуществляют замену зубной щетки 1 раз в 3 мес, 50% — стараются посещать стоматолога с профилактической целью.

Через 5 лет реализации программы отмечается значительное повышение знаний родителей о гигиене полости рта: 95% родителей чистят зубы 2 раза в день, 82% — осуществляют замену зубной щетки 1 раз в 3 мес, 72% — стараются посещать стоматолога с профилактической целью.

Иная картина наблюдается у детей. Исходное анкетирование 6-летних детей показало, что 63% из них чистят зубы 1 раз в день, 30% — 2 раза в день, 7% — не чистят зубы совсем. В группе 12-летних детей — 70% чистят зубы 1 раз в день, 21% — 2 раза в день, 9% — не чистят зубы совсем. Потребление сладостей среди детей 6 лет составило 25% от общего рациона пищи за день, а среди 12-летних детей — 32%. Замена зубной щетки осуществляется 6-летними детьми 1 раз в 3 мес лишь в 11% случаев, 75% детей меняют ее 1 раз в полгода, а 14% — реже 1 раза в полгода. В группе 12-летних детей осуществляют замену зубной щетки 1 раз в 3 мес 6% детей, 1 раз в полгода ее меняют 68% детей и реже 1 раза в полгода — 26%. Стоматолога посещают с профилактической целью 2 раза в год 37% 6-летних и 20% 12-летних детей (по данным опроса родителей).

Через 3 года реализации программы отмечается значительное повышение уровня знаний 6-летних и 12-летних детей о гигиене полости рта. Среди 6-летних детей 42% стали чистить зубы 2 раза в день, что на 12% больше, чем до начала программы, потребление сладостей снизилось до 20% от общего рациона, 35% детей осуществляют замену зубной щетки 1 раз в 3 мес, 53% — стараются посещать стоматолога с профилактической целью. Среди 12-летних детей 30% чистят зубы 2 раза в день, потребление сладостей снизилось до 27%, 20% детей осуществляют замену зубной щетки 1 раз в 3 мес, 42% — стараются посещать стоматолога с профилактической целью.

Через 5 лет реализации программы отмечается значительное повышение знаний 6- и 12-летних детей о гигиене полости рта. Среди 6-летних детей 98% чистят зубы 2 раза в день, потребление сладостей снизилось до 10% от общего рациона, 75% детей осуществляют замену зубной щетки 1 раз в 3 мес, 83% — стараются посещать стоматолога с профилактической целью. Среди 12-летних детей 91% чистят зубы 2 раза в день, потребление сладостей снизилось до 15% от общего рациона, 67% детей осуществляют замену зубной щетки 1 раз в 3 мес, 68% — стараются посещать стоматолога с профилактической целью.

Также проводилась оценка знаний по профилактике стоматологических заболеваний среди учителей. В начале исследования выявлено, что 64% учителей чистят зубы 1 раз в день, 35% — 2 раза в день и 1% — совсем не чистят зубы. Лишь 10% учителей знают о положительном влиянии фторидов на минерализацию эмали у детей, применяют дополнительные средства гигиены полости рта 30%, стоматолога посещают с профилактической целью 2 раза в год 37% респондентов. Через 3 года реализации программы результаты анкетирования показали повышение знаний учителей о гигиене полости рта — 47% чистят зубы 2 раза в день, 62% знают о положительном влиянии фторидов на минерализацию эмали у детей. Применяют дополнительные средства гигиены полости рта 38% учителей, стараются посещать стоматолога с профилактической целью 51%. Через 5 лет реализации программы отмечается значительное повышение знаний учителей о гигиене полости рта — 97% чистят зубы 2 раза в день, 83% знают о положительном влиянии фторидов на минерализацию эмали у детей. Применяют дополнительные средства гигиены полости рта 52% учителей, стараются посещать стоматолога с профилактической целью 80%.

Результаты анкетирования показали необходимость включить в карты для родителей не только индивидуальные рекомендации по поводу лечения кариеса и его осложнений, но и общую информацию об индивидуальной гигиене полости рта.

В начале исследования в 2011 г. были получены следующие результаты: исходный уровень КПУ у детей 6-летнего возраста в основной и контрольной группах составил 2,4 и 2,6 соответственно.

На фоне участия в программе в течение 5 лет КПУ детей 12-летнего возраста составил 2,6 в основной группе и 5,1 в контрольной — таким образом, редукция прироста кариеса составила 49%. А у 12-летних детей, которые участвовали в программе в течение 3 лет, КПУ в 15-летнем возрасте составил 3,4 в основной группе и 5,4 в контрольной, редукция прироста кариеса составила 37% (см. таблицу).

Динамика показателей интенсивности и распространенности кариеса зубов у детей 6, 12 и 15 лет за период внедрения программы профилактики

В результате проведения ПП увеличилось число детей без кариеса. Если в начале здоровых детей в группе 12-летних было 20%, то через 5 лет их стало 35%.

Уровень гигиены рта в группе 6-летних детей в начале наблюдения был неудовлетворительным (2,3—2,5) и оставался таковым во все периоды наблюдения до конца проведения программы.

Уровень гигиены рта у 12- и 15-летних детей в процессе внедрения программы профилактики улучшился с неудовлетворительного (2,6 и 3,1 соответственно) до хорошего (0,3 и 0,4 соответственно).

При оценке степени тяжести гингивита были получены следующие данные: до начала программы у детей 12 лет он составлял 42% в основной группе и 40% в контрольной. У детей 15 лет — 55% в основной группе и 52% в контрольной. Эти показатели соответствовали средней степени тяжести гингивита, что также указывает на плохой уровень гигиены рта у подростков.

После 5 лет проведения программы профилактики в 2016 г. индекс РМА составил у детей 12 лет в основной группе 8%, в контрольной — 30%, у детей 15 лет в основной группе 6% и в контрольной — 42%.

Распространенность заболеваний пародонта в возрасте 15 лет уменьшилась с 94,4 до 43,7%.

Уровень гигиены в группе 12-летних детей, которые были в программе профилактики в течение 5 лет, улучшился в 5 раз, а у 15-летних детей — в 7 раз.

Заключение

Внедрение ПП показало ее эффективность, которая проявилась в улучшении знаний детей, родителей и учителей о методах сохранения стоматологического здоровья. Кроме того, редукция прироста кариеса у 12-летних детей, участвовавших в программе профилактики в течение 5 лет, составила 37%, а число здоровых детей увеличилось на 15%.

Проведение ПП в школе показало, что согласованные действия родителей, педагогов и врачей-стоматологов приводят к улучшению состояния твердых тканей постоянных зубов школьников, снижению степени риска воспалительных заболеваний пародонта в подростковом возрасте, улучшению качества индивидуальной гигиены рта.

Особенно важное значение имеет наличие ШСК и гигиениста стоматологического для возможности осуществления профилактических мероприятий детям всех возрастных групп.

Ввиду массового закрытия стоматологических кабинетов в школах в настоящее время необходимо сохранить возможность работы с детьми по профилактике стоматологических заболеваний. Одним из возможных методов может стать привлечение для такой работы студентов стоматологических факультетов и медицинских колледжей, а также добровольцев для проведения образовательного компонента ПП в учреждениях общего образования. Также это имеет большое значение в получении практических навыков для обучения студентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.