Опухоли околоушных слюнных желез (ОСЖ) составляют около 3% всех опухолей головы и шеи и около 80% всех опухолей слюнных желез [1]. Как правило, они в основном доброкачественные. Наиболее распространенными являются плеоморфная аденома и опухоль Уортина [2—4]. Основным методом лечения различных видов опухолей ОСЖ остается хирургический [5]. Самая ранняя резекция ОСЖ, документально подтвержденная, относится к 1785 г., когда доктор Джон Хантер удалил опухоль весом 4 кг без анестезии за 25 мин [6].
С улучшением понимания гистопатологии опухоли и анатомии ОСЖ взгляды специалистов на хирургию опухолей претерпели глубокие изменения. Методы лечения циклически изменялись от малоинвазивных к радикальным, а затем наоборот [7—11]. Возможность рецидива и злокачественной трансформации некоторых опухолей создает сложности, которые вынуждают челюстно-лицевых хирургов делать выбор в пользу радикальных методик лечения. При проведении радикальных операций нередко возникает ряд осложнений: повреждение лицевого нерва, развитие синдрома Л. Фрей, асимметрии лица, образование слюнных свищей, сиалоцеле и гипостезии кожи послеоперационной области [12, 13]. Вопрос предупреждения развития возможных осложнений сохраняется и не теряет актуальности. Для выбора наиболее оптимальной тактики и объема хирургического лечения пациентов с доброкачественными опухолями ОСЖ поиск критериев определения степени рисков возникновения послеоперационных осложнений остается актуальным.
Цель исследования — определить факторы и степень риска возникновения послеоперационных осложнений после удаления доброкачественных опухолей ОСЖ.
Материал и методы
В ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России в период с 2019 по 2021 г. было проведено хирургическое лечение 228 пациентам по поводу удаления доброкачественного новообразования ОСЖ. Для оценки степени риска развития послеоперационных осложнений разработана оценочная шкала (табл. 1). Степень риска послеоперационных осложнений для каждого пациента рассчитывали путем суммирования баллов. Были сформированы 4 группы пациентов с учетом степени послеоперационного риска: I группа — низкий уровень риска, II группа — средний, III группа — высокий и IV группа — крайне высокий (табл. 2).
Таблица 1. Критерии оценки рисков послеоперационных осложнений
| № п/п | Оценочный фактор | Критерий | Балл |
| 1 | Первичность опухоли | Опухоль первичная | 0 |
| Опухоль повторная | 1 | ||
| Многократный (более 2) рецидив опухоли | 2 | ||
| 2 | Морфологическая принадлежность | Доброкачественная | 0 |
| Злокачественная | 2 | ||
| 3 | Локализация опухоли | В 1 доле | 0 |
| В 2 долях | 1 | ||
| Замещение опухолью всей поверхности опухоли | 2 | ||
| 4 | Анатомическое расположение | Поверхностная доля | 0 |
| Глоточный отросток | 2 | ||
| 5 | Прорастание опухолевого узла в кожно-жировой лоскут, и (или) лоскут SMAS, и(или) жевательные мышцы | Нет | 0 |
| Да | 1 | ||
| 6 | Опухоль интимно спаяна с ветвями внутренней сонной артерии и занижнечелюстной веной | Нет | 0 |
| Да | 1 | ||
| 7 | Наличие сопутствующей патологии (сердечно- сосудистой системы или системы гемостаза) | Нет | 0 |
| Да | 1 |
Таблица 2. Степень риска развития послеоперационных осложнений в баллах
| Степень риска | Количество баллов |
| Низкий | 0—3 |
| Средний | 4—5 |
| Высокий | 6—9 |
| Крайне высокий | 10—11 |
Группу I составили 103 пациента с первичным новообразованием, расположенным в одной доле ОСЖ. Во II группу вошел 81 пациент, причем группа был подразделена на 2 подгруппы. К подгруппе IIА отнесены пациенты с первичной опухолью, которая была расположена в двух долях ОСЖ, или вся железа замещена опухолью; к подгруппе IIБ — пациенты с первично множественной опухолью. Группу III составили 32 пациента с рецидивом доброкачественной опухоли с диссеминацией опухолевых узлов в проекции ствола лицевого нерва. Группа IV сформирована из 12 человек с рецидивом доброкачественной опухоли и диссеминацией опухолевых узлов в проекции периферических ветвей лицевого нерва.
Пациентам I и IIА групп выполнена субтотальная резекция околоушной слюнной железы в блоке с новообразованием с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва. Лечение пациентов IIБ, III и IV групп осуществляли путем выполнения паротидэктомии с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва в сочетании с устранением мягкотканного послеоперационного дефекта лоскутом поверхностной мышечно-апоневротической системы лица или кровоснабжаемым лоскутом височно-теменной фасции. Трем пациентам IV группы требовалось выполнение невропластики лицевого нерва в связи с распространенным рубцовым процессом и периневральной пенетрацией опухолевых узлов.
Результаты и обсуждение
Результаты хирургического лечения оценивали по наличию или отсутствию послеоперационных осложнений у пациентов всех четырех групп (табл. 3). Рецидивы опухоли возникли у 3 пациентов I группы, у которых в результате гистологического исследования удаленного материала поставлен диагноз «злокачественное новообразование». Возникновение пареза мимической мускулатуры характерно для пациентов во всех группах, но сроки реабилитации пациентов в I и II группах составляли от 1 до 3 мес, а в III и IV — от 6 до 12 мес. Риск возникновения паралича мимической мускулатуры выше у пациентов в III и IV группах в связи с неоднократным рецидивом заболевания. Симптомы синдрома Л. Фрей возникали у пациентов I и II групп, где лоскут поверхностной мышечно-апоневротической системы лица поднимался в блоке с кожно-жировым лоскутом. Мягкотканная асимметрия лица характерна для пациентов с астеничным типом телосложения после паротидэктомии. Нарушение кожной чувствительности лица типично в той или иной степени для всех пациентов. Различие заключается в сроках реабилитации, которая у пациентов I и II групп протекала быстрее, в отличие от пациентов III и IV групп, где срок восстановления кожной чувствительности лица и шеи занимал 12 мес и более.
Таблица 3. Частота и характер послеоперационных осложнений у пациентов I—IV групп
| Осложнения | Группы/количество пациентов | |||
| I группа n=103 | II группа n=81 | III группа n=32 | IV группа n=12 | |
| Рецидив опухоли | 3 | 0 | 0 | 0 |
| Паралич мимической мускулатуры | 0 | 0 | 1 | 3 |
| Парез мимической мускулатуры | 59 | 38 | 26 | 9 |
| Синдром Л.Фрей | 3 | 1 | 0 | 0 |
| Мягкотканная асимметрия | 0 | 0 | 3 | 2 |
| Нарушение кожной чувствительности | 87 | 56 | 17 | 5 |
| Слюнные свищи | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Сиалоцеле | 27 | 14 | 0 | 0 |
Отличительной особенностью пациентов I и II групп от пациентов III и IV групп заключается в возникновении сиалоцеле у пациентов в первых двух группах, что связано с выполнением субтотальной резекции ОСЖ и сохранением фрагмента интактной железы. В послеоперационном периоде она продолжает функционировать и секретировать слюну в пострезекционную область в течение 1,5 мес. Необходимость пункционной аспирации содержимого решается индивидуально и требуется при накоплении большого объема слюны. Случаи слюнных свищей отсутствовали во всех группах. Длительность операции пациентов в I и II группах составляла 3—4,5 ч, в III и IV группах 4,5—7 ч. Длительность нахождения пациентов в стационаре после операции составляла 5—7 сут. Снятие швов на 10—14-е сутки после операции.
Заключение
Хирургическое лечение доброкачественных опухолей ОСЖ по технике исполнения относится к одним из самых сложных операций в челюстно-лицевой области. Специалист не только должен быть хорошо осведомлен о нюансах анатомии околоушно-жевательной области, но и владеть техническими навыками микрохирургической реконструкции лицевого нерва и способами устранения послеоперационных мягкотканных дефектов. Осложнения, характерные для данной категории пациентов, могут существенно снизить качество жизни пациента, а применение малоинвазивных методик влечет за собой необратимые последствия. У пациентов с первичной опухолью мы не наблюдали серьезных осложнений после операции и в зоне манипуляций грубых рубцово-измененных тканей не формировалось. В этих случаях явления дисфункции лицевого нерва если и возникают, то не являются глубокими и носят временный характер с быстрым сроком восстановления. При этом всегда были использованы радикальные методики: субтотальная резекция или паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва в зависимости от объема и локализации опухоли, во избежание рецидива в будущем.
У пациентов с неоднократным рецидивом опухоли можно предполагать возникновение стойких парезов и мягкотканной деформации в связи с необходимостью выполнения паротидэктомии и выделения ветвей лицевого нерва от опухолевых узлов и рубцово-измененного конгломерата мягких тканей, что влечет за собой более глубокое его повреждение и длительный период реабилитации.
Понимание рисков возникновения послеоперационных осложнений облегчает выбор персонализированной тактики хирургического лечения, но и помогает предоставить пациенту более развернутую информацию об особенностях операции, а также структурированно подготовить к этапу реабилитации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.