Область головы и шеи имеет сложное анатомическое строение и включает большое количество важных анатомических структур. Повреждение многих из них при выполнении операций может привести к развитию клинически значимых осложнений и даже летальному исходу [1].

Одним из послеоперационных осложнений в челюстно-лицевой области (ЧЛО) является вторичная лимфедема. В основе данного осложнения лежит нарушение оттока лимфы в результате повреждения во время хирургического вмешательства лимфатических сосудов, регионарных лимфатических узлов (ЛУ), а также возникших выраженных фиброзно-рубцовых изменений в мягких тканях [2].

В традиционных представлениях патогенез лимфедемы сводится к потере нормальной транспортной способности лимфатических сосудов, что приводит к накоплению в интерстициальной ткани кислых и нейтральных мукополисахаридов, патологических белков парапротеинов, вызывая нарушение лимфообразования, переполнение межклеточного вещества тканей белком. Все это способствует нарушению окислительно-восстановительных процессов в тканях. При высокобелковых отеках, если они сохраняются дольше нескольких недель, избыточный белок сам действует как возбудитель хронического воспаления, которое приводит к избыточному фиброзу [2].

Зачастую пациенты с послеоперационной лимфедемой области головы и шеи остаются без внимания. Длительное наблюдение без необходимого лечения приводит к необратимым изменениям в мягких тканях в зоне нарушения лимфодренажа, в результате чего возникают тяжелые функциональные и эстетические осложнения. Своевременно начатая терапия способствует регрессии отеков и вызванных ими симптомов [3].

Из-за недостаточного количества исследований все методы лечения лимфедемы головы и шеи базируются на данных литературы об эффективном лечении пациентов с лимфедемой конечностей [4].

В настоящее время «золотым стандартом» и наиболее широко используемым методом лечения лимфостаза головы и шеи является полная противоотечная терапия, включающая лимфодренажный массаж, использование нестандартных компрессионных изделий, физические упражнения и уход за кожей, включающий тщательную гигиену и смазывание пораженных участков увлажняющими лосьонами. Традиционно полная противоотечная терапия включает два этапа: интенсивную и поддерживающую терапию. Этап интенсивной терапии представляет собой лечение пациента в амбулаторных условиях. Этап поддерживающей терапии пациент выполняет самостоятельно, и этот этап может сопровождать человека в течение всей жизни в зависимости от степени тяжести лимфедемы [5].

В последние годы активно изучалось влияние региональной лимфотропной терапии на патогенетическое звено лимфедемы. Было доказано, что лимфотропное введение лекарственных средств восстанавливает сократительную моторику лимфангионов и способствует усилению лимфодренажа данного региона [6, 7].

Одним из главных средств лечения заболеваний, сопровождающихся гиперплазией соединительной ткани, являются препараты, содержащие фермент гиалуронидазу. Гиалуронидаза, воздействуя на гиалуроновую кислоту как субстрат соединительной ткани, увеличивает проницаемость тканевых барьеров, облегчает движение жидкости в межклеточном пространстве, уменьшает отечность тканей, способствует рассасыванию воспалительного экссудата, повышает эластичность рубцовой и склеротической ткани.

Имеется ряд работ по оценке эффективности лечения лимфедемы конечностей с помощью метода лимфотропной терапии. В этих работах доказано, что лимфотропное введение лекарственных препаратов за счет влияния на различные звенья патогенеза лимфедемы приводит к коррекции гемолимфоциркуляции в патологическом очаге и способствует улучшению клинической картины [8, 9]. Однако в ходе анализа источников литературы не выявлено данных по применению лимфотропной терапии при лечении лимфедемы ЧЛО.

К сожалению, по-прежнему отсутствует согласованное мнение в отношении наиболее эффективного метода диагностики и лечения лимфедемы головы и шеи.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с вторичной постоперационной лимфедемой ЧЛО при помощи лимфотропной терапии.

Материал и методы

За период 2020—2021 гг. в отделении хирургической стоматологии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России проведено лечение 8 пациентов (5 женщин и 3 мужчины) в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 50 лет) с вторичной послеоперационной лимфедемой ЧЛО.

Комплексное обследование пациентов до лечения включало определение жалоб, сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания, внешний осмотр и осмотр рта, пальпацию мягких тканей ЧЛО, рентгенологическое исследование (ортопантомография или конусно-лучевая компьютерная томография), ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей ЧЛО.

УЗИ проводили всем пациентам с использованием аппарата MyLabTwice («Esaote», Италия) с линейными мультичастотными датчиками от 3 до 13 МГц для визуализации более глубоких слоев тканей и от 10 до 22 МГц для визуализации поверхностных слоев тканей. Оценивали ткани в зоне патологического очага, а также на контралатеральной стороне (толщина тканей, дифференцировка тканей на слои, структура тканей, расширение лимфатических сосудов). Кроме того, при помощи УЗИ по стандартному методу оценивали состояние региональных ЛУ.

После постановки диагноза лимфедема пациенту назначали курс лимфотропной терапии. Для лимфотропной терапии использовали препарат бовгиалуронидазы азоксимер, обладающий выраженным противофиброзным и противовоспалительным свойствами, в необходимой дозировке и разведениях, подходящих для подкожного введения (согласно инструкции по применению). Первое введение лекарственного препарата осуществляли под контролем УЗИ для подбора индивидуальной схемы лимфотропнй терапии. Введение лекарственного препарата осуществляли после антисептической обработки кожи в заушной области подкожно на стороне поражения позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 1,5—3 см ниже сосцевидного отростка височной кости. После введения препарата на область инъекции накладывали спиртовой марлевый тампон на 5 мин. Курс лечения составлял 5 подкожных инъекций препарата бовгиалуронидазы азоксимер с перерывом между инъекциями 1—3 дня в зависимости от клинической ситуации. Последнюю инъекцию проводили под контролем УЗИ (определяли состояние мягких тканей и микроциркуляторного русла в зоне введения препарата, структуру мягких тканей ЧЛО и состояние региональных ЛУ). До лечения и на каждом этапе проводили фотопротоколирование лица в разных проекция.

Из 8 пациентов 2 проведено физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия), а одной пациентке, имеющей хронический щечный лимфаденит, была назначена антибиотикотерапия.

Эффективность лечения пациентов с лимфедемой ЧЛО оценивали на основе клинических данных (регрессия отека, уменьшение плотности тканей, нормализация мимики, открывание рта в полном объеме) и ультразвуковой картины (уменьшение толщины тканей в зоне нарушения лимфодренажа, нормализация структуры тканей, восстановление дифференцировки тканей на слои, отсутствие расширенных лимфатических сосудов).

Результаты и обсуждение

Основные результаты лечения пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице.

Результаты лечения пациентов с вторичной постоперационной лимфедемой челюстно-лицевой области с использованием лимфотропной терапии

После одного курса лимфотропной терапии препаратом бовгиалуронидазы азоксимер у 2 пациентов наблюдалась полная нормализация клинической и ультразвуковой картины. У 6 пациентов отмечена регрессия отека той или иной степени, ткани при пальпации стали нормальной консистенции, сохранялась ультразвуковая картина лимфедемы, причем у 2 из них имелись ультразвуковые признаки дегенеративных изменений по типу фиброзно-жировой трансформации.

В зависимости от полученного клинического результата и ультразвуковой картины после первого курса лимфотропной терапии было принято решение о дальнейшем ведении пациента, а именно:

— при нормализации структуры тканей и лимфатического дренажа региона — динамическое наблюдение за пациентом;

— при положительной динамике, но неполной нормализации структуры тканей и лимфатического дренажа региона — продолжать дальнейшее лечение пациента методом лимфотропной терапии.

Пациентам (n=5), перенесшим операции в ЧЛО, было проведено 2 курса лимфотропных инъекций с перерывом между курсами от 1 нед до 1 мес. Из них у 3 пациентов после лечения отмечали полную регрессию отека, ткани при пальпации были нормальной консистенции, при УЗИ наблюдали нормализацию структуры тканей, дифференцировку тканей на слои. У 2 пациентов с поздней стадией лимфедемы сохранялись небольшая асимметрия лица, а также ультразвуковые признаки дегенеративных изменений по типу фиброзно-жировой трансформации с нормализацией структуры соседних тканей.

Одному из пациентов, перенесших операцию на ЧЛО, было проведено 3 курса лимфотропных инъекций с перерывом между курсами 1 мес. После лечения отмечена полная регрессия отека, ткани при пальпации имели нормальную консистенцию, при УЗИ наблюдали нормализацию структуры тканей, дифференцировку тканей на слои.

Анализ результатов лечения показал, что лимфотропная терапия является эффективным консервативным методом лечения лимфедемы ЧЛО на ранних стадиях заболевания. У всех пациентов наблюдали регрессию отека той или иной степени, нормализацию структуры тканей и лимфатического дренажа в патологическом очаге. На поздних стадиях лимфедемы, когда имеются признаки фиброзно-жировой трансформации мягких тканей, для полного восстановления необходимо хирургическое лечение.

Пациенты с лимфедемой ЧЛО нуждаются в своевременно начатой терапии. Динамическое наблюдение без необходимого лечения приводит к тому, что лимфедема постепенно переходит в стадию фиброзно-жировых изменений, вследствие чего развиваются косметические и функциональные осложнения, часто необратимые, которые, в последствии значительно ухудшают качество жизни и психологический статус пациента.

Клинический пример. Пациентка Ю., 44 года обратилась в отделение хирургической стоматологии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России с жалобами на припухлость левой щечной, подглазничной областей и зоны около носогубной складки слева, скованность движений в данных областях, наличие красного пятна на левой щеке и округлого образования в толще мягких тканей.

Анамнез жизни: аллергические реакции отрицает, хронический гастрит, хронический тонзиллит. Анамнез заболевания: припухлость возникла во время эндодонтического лечения зуба 2.4 (предположительно «гипохлоридная авария») в стоматологической поликлинике по месту жительства. Лечение не проводилось. Припухлость увеличивалась в размерах. Проведено повторное эндодонтическое лечение. Во время ирригации каналов пациентка опять почувствовала острую боль. Лечение каналов не дало положительных результатов. Был удален зуб 2.4, положительная динамика отсутствовала. В апреле в стационаре проведено хирургическое вскрытие щечной области со стороны рта, гноя не получено. Положительная динамика отсутствовала. В щечной области слева пациентка обнаружила больших размеров «шарик» (щечный ЛУ). В начале мая проведена повторная хирургическая ревизия щечной области слева. Получен гной. Положительной динамики нет. 02.06.2021 пациентка обратилась на консультацию в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России. За 2 нед до этого над щечным ЛУ кожа приобрела бордовую окраску. Появились боли в щечной области слева.

При внешнем осмотре отмечается отек мягких тканей щечной, подглазничной и зоны около носогубной складки слева, кожные покровы щечной области слева цианотичны, кожа над щечным ЛУ бардовой окраски. Открывание рта в норме. Пальпация мягких тканей безболезненная, ткани на ощупь твердые, определяется увеличенный щечный ЛУ слева, спаянный с кожей. При осмотре полости рта отсутствуют зубы 2.4 и 2.5, лунки зубов эпителизированы. Имеется постоперационный рубец в области переходной складки на уровне зубов 2.4—2.6, пальпация в области рубца болезненная (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид пациентки Ю., 44 лет, до лечения.

На ортопантомограмме лунки удаленных зубов 2.4, 2.5 выполнены костной тканью, патологических изменений не выявлено.

При УЗИ отмечается лимфедема I—II стадии в левой щечной и подглазничной областях, эхопризнаки продуктивного воспаления без признаков деструкции в области носогубной складки слева (в зоне оперативного вмешательства), в подглазничной области слева. Ультразвуковые признаки левого щечного лимфаденита (рис. 2, 3).

Рис. 2. Ультразвуковая картина мягких тканей подглазничной области до лечения.

а — здоровая сторона; б — больная сторона (отмечается повышение эхогенности кожи и подкожной клетчатки с нарушением дифференцировки на слои, в глубоких слоях подкожной клетчатки на глубине 1—1,5 см лоцируются несколько гопоэхогенных включений, неправильной формы с нечетким контуром, неоднородной эхоструктуры, аваскулярных в режиме цветового допплеровского картирования).

Рис. 3. Ультразвуковая картина мягких тканей подглазничной области слева: на глубине 0,5 см визуализируется дополнительное гипоэхогенное образование округлой формы, без четких контуров, однородной структуры, аваскулярное, размером 0,6×0,4 см (щечный лимфатический узел).

Диагноз: состояние после хирургического вмешательства, лимфедема щечной и подглазничной областей слева, хронический щечный лимфаденит слева.

Пациентке было назначено лечение в объеме лимфотропной терапии препаратом бовгиалуронидазы азоксимер 3000 МЕ, магнитотерапии и антибиотикотерапии.

До лечения и в процессе всех этапов терапии проведено фотопротоколирование лица. Первое лимфотропное введение бовгиалуронидазы азоксимера осуществлено под контролем УЗИ с целью подбора индивидуальной схемы подкожного введения лекарственного препарата. У пациентки после курса лимфотропной терапии наблюдали практически полную регрессию отека (имелся остаточный отек в щечной области), ткани при пальпации стали нормальной консистенции, нормализовалась мимика.

Однако через несколько дней пациентка почувствовала боль в левой щечной области, так как у нее произошло нагноение щечного ЛУ. Потребовалось хирургическое вмешательство. Под инфильтрационной анестезией был проведен линейный разрез в центре инфильтрата размером 1,5 см, получен гной. Проведено удаление некротизированных тканей. Рана промыта раствором хлоргексидина. Дренаж. Повязка с левомеколем. В течение нескольких дней проводились перевязки до получения чистого отделяемого из раны (рис. 4).

Рис. 4. Область хирургического вмешательства.

Через 1 нед был проведен повторный курс лимфотропной терапии препаратом бовгиалуронидазы азоксимер. После лечения у пациентки наблюдается полная регрессия отека, ткани при пальпации нормальной консистенции (рис. 5). При УЗИ уменьшилась толщина тканей в зоне нарушения лимфодренажа, нормализовалась структура тканей, восстановилась дифференцировка тканей на слои, лимфатические сосуды не визуализируются (рис. 6).

Рис. 5. Внешний вид пациентки Ю., 44 лет, после лечения.

Рис. 6. Ультразвуковая картина мягких тканей подглазничной области после лечения.

а — здоровая сторона; б — больная сторона (отмечается нормализация структуры мягких тканей).

Заключение

Данное исследование показало, что лимфотропная терапия препаратами противофиброзного и противовоспалительного действия является одним из эффективных методов лечения постоперационной вторичной лимфедемы челюстно-лицевой области. Лимфотропная терапия не предполагает оперативного вмешательства и не вызывает дискомфорта у пациента при ее выполнении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.