Заболевания пародонта наряду с осложнениями кариеса зубов являются основной проблемой современной стоматологии. Развитие и последующее прогрессирование хронического генерализованного пародонтита приводит к декомпенсации всей зубочелюстной системы и является основной причиной потери зубов. Одним из возможных клинических проявлений данного заболевания является возникновение рецессий десны, которое сопровождается нарушением как функциональной, так и эстетической составляющей зубочелюстной системы. Пациенты с рецессиями десны предъявляют жалобы на повышенную чувствительность зубов и на эстетический недостаток ввиду оголения поверхности корня и нарушения гармоничности профиля мягких тканей [1, 2]. Также стоит отметить, что мягкие ткани формируют буферную зону, обеспечивающую биологическую и механическую защиту подлежащей костной ткани [3—6]. Таким образом, устранение рецессий десны является важным этапом в составе комплексного лечения заболеваний пародонта.
Для устранения рецессий десны в первую очередь прибегают к пластике мягких тканей с использованием свободного десневого трансплантата (СДТ). Данный метод помогает увеличить зону прикрепленной десны и объем десны [7]. На сегодняшний день известно множество техник проведения данной хирургической процедуры [7—9]. Однако закрытие рецессий десны не всегда заканчивается применением СДТ. В сложных случаях данный метод используется в качестве подготовительного этапа для создания буферной зоны и увеличения объема кератинизированной десны, однако не всегда позволяет добиться полного устранения рецессий [10].
Рецессии десны во фронтальном отделе нижней челюсти как частный случай данной патологии зачастую возникают при наличии мелкого преддверия рта и слизистых тяжей, которые усугубляют течение деструктивных процессов в тканях пародонта, приводя к утрате кератинизированной десны [11, 12].
В таких случаях наиболее часто применяемой и самой результативной методикой является вестибулопластика с апикальным смещением лоскута и пересадкой СДТ [13, 14]. Впервые ее применил H. Bjorn еще в 1963 году [15]. При вестибулопластике с использованием СДТ донорскую ткань забирают с твердого неба и пересаживают в заранее сформированное реципиентное ложе [1, 6, 16—18]. Забор трансплантата проводят по приблизительным параметрам. Сложность при этом заключается в близком расположении сосудисто-нервного пучка с вероятностью его повреждения, а также в заборе трансплантата нужной формы и толщины и его адаптации к реципиентному ложу. В известных нам научных источниках отсутствуют указания на ориентиры, применяемые для создания аутотрансплантата. Имеются только сведения о его толщине, которая должна быть не менее 1,0 мм [17]. Такая толщина аутотрансплантата является идеальной, так как он подвергается минимальной первичной усадке и дает более эффективный результат, чем аутотрансплантаты большей толщины [5, 6, 17]. Отсутствие указаний на ориентиры служит причиной забора трансплантата чрезмерной толщины с необходимостью его адаптации вне полости рта при помощи скальпеля. Такой метод является травматичным и ведет к тяжелому и болезненному послеоперационному восстановлению.
В последние годы широкое распространение получили цифровые технологии, которые сегодня занимают значительную нишу во всех отраслях стоматологии [19]. В хирургической стоматологии наиболее востребованными являются навигационные хирургические шаблоны, позволяющие сократить время операции и минимизировать послеоперационные осложнения [20]. Известны хирургические шаблоны для коррекции маргинальной десны [21, 22] и резекции верхушки корня [23].
Нами был разработан направляющий шаблон для мягкотканной трансплантации, позволяющий заранее спланировать размер донорской и реципиентной зоны, запрограммировать глубину погружения скальпеля при заборе СДТ и обеспечить точное сопоставление краев раны [24]. При планировании операции вестиблопластики с пересадкой СДТ цифровые слепки зубных рядов совмещаются с данными компьютерной томографии, тем самым позволяя оценить расположение анатомических структур и выбрать безопасную зону твердого неба для забора транспланта. Кроме того, при цифровом моделировании реципиентного ложа, окно в шаблоне для его формирования точно переносится на небный навигационный шаблон, необходимый для формирования лоскута из донорского участка. Тем самым обеспечивается идентичность донорского лоскута по форме и размеру реципентному участку. Таким образом, при использовании шаблона сокращается время нахождения трансплантата вне полости рта и время операции в целом, поскольку уходит необходимость адаптировать трансплантат под реципиентное ложе вне полости рта.
Цель исследования — оценить клиническую эффективность применения навигационного хирургического шаблона в протоколе вестибулопластики у пациентов с болезнями пародонта.
Материал и методы
Оценка эффективности применения, предложенного навигационного хирургического шаблона у пациентов с болезнями пародонта проводилась в соответствии с разработанным протоколом [25].
Всего нами было обследовано 132 пациента с болезнями пародонта, нуждающихся в проведении вестибулопластики. В соответствии с критериями включения, не включения и исключения из исследования были отобраны 48 человек и рандомизировано разделено на две равные группы. Пациентам основной группы операция вестибулопластики проводилась с использованием СДТ, моделированного с применением разработанного протокола и навигационного хирургического шаблона. Пациентам контрольной группы аналогичная операция проводилась по классической технологии при помощи методики, предложенной H. Sullivan и J. Atkins [26].
Пациентам основной группы на этапах предоперационной подготовки был проведен фотопротокол, цифровое сканирование полости рта интраоральным сканером и компьютерная томография. В программе Keynote 11.0 было проведено предварительное планирование формы и размера реципиентного ложа для пересадки СДТ при операции вестибулопластики (рис. 1). Техническое задание вместе с файлами DICOM и КЛКТ было направлено в зуботехническую лабораторию для моделирования двух направляющих хирургических шаблонов: один из которых должен служить для подготовки реципиентного ложа, а второй для забора трансплантата с твердого неба (рис. 2). Более детальный расчет с точность до миллиметров был произведен на цифровых моделях челюстей, совмещенных с данными компьютерной томографии, что позволило определить безопасную зону для забора трансплантата и глубину погружения скальпеля, обеспечивающую оптимальную толщину трансплантата. При этом, стоппером рукоятки скальпеля, определяющим глубину погружения лезвия, служила моделированная толщина шаблона в проекции донорского участка.
Рис. 1. Предоперационный этап. Планирование операции вестибулопластики с пересадкой СДТ.
а — обозначение границ будущего шаблона для подготовки реципиентного ложа для пересадки СДТ; б — ориентировочное предварительное обозначение зоны для забора десневого трансплатата.
Рис. 2. Навигационный хирургический шаблон, смоделированный при помощи компьютерных технологий.
а — вестибулярный шаблон; б — небный шаблон.
Далее цифровые модели и шаблоны были распечатаны в условиях клиники на 3D принтере Formlabs Form 3B (рис. 3).
Рис. 3. Распечатанные навигационные шаблоны для мягкотканой трансплантации.
В день операции, перед ее началом производилась примерка шаблонов в полости рта. Шаблоны были проверены на устойчивость и надежность фиксации. Под инфильтрационной анестезией Ультракаин 1:100 000 1,7 мл проводили механическую обработку поверхности оголенных корней зубов 4.2—3.2 с помочью ультразвукового аппарата Varios 970 LUX NSK Nakanishi (NSK, Япония) и кюреты Грейси 1/2 (Hu-Friedy, США). На поверхность корней был нанесен гель на основе 24% ЭДТА (PrefGel, Straumann, Германия) для удаления органического слоя. Гель был смыт через 2 мин физраствором.
Первым этапом с использованием направляющего хирургического шаблона были намечены границы реципиентного ложа, а затем слизистый лоскут был отделен от надкостницы путем расщепления и смещен апикально (рис. 4, 5). Далее был произведен забор СДТ с твердого неба с применением хирургического шаблона. Толщина трансплантата составила 1,5 мм. Стенка шаблона служила стоппером для рукоятки скальпеля (рис. 6, 7). Трансплантат был уложен в рециптентное ложе и зафиксирован по периметру швами. Также были выполнены компрессионные обивные швы. Расщепленный лоскут ушивался апикально (рис. 8). Твердое небо ушивалось, после чего на него и на область пересадки трансплантата нанесен хирургический клей Glubran 2 для усиления швов, поверх нанесена мазь Асепта 0,1% под лечебную повязку Диплен.
Рис. 4. Маркировка границ будущего реципиентного ложа скальпилем по навигационному шаблону.
Рис. 5. Расщепленный лоскут, подготовка реципиентного ложа.
Рис. 6. Забор СДТ с использованием хирургического навигационного шаблона.
Рис. 7. СДТ, взятый с задних участков твердого неба.
Рис. 8. Наложение швов по периметру и компрессионных обвивных швов.
Далее пациенты были приглашены на осмотр через 3, 7 и 14 дней после операции для оценки индекса заживления тканей (рис. 9—11).
Рис. 9. Состояние слизистой оболочки маргинальной десны пациента через 3 дня после операции.
Рис. 10. Состояние слизистой оболочки маргинальной десны пациента через 7 дней после операции.
Рис. 11. Состояние слизистой оболочки маргинальной десны пациента через 14 дней после операции. Снятие швов.
Оценку клинической эффективности лечения проводили с помощью нескольких показателей.
1. Оценка послеоперационной боли проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), при которой «1» соответствует отсутствию боли, а конечная точка «10» отражает нестерпимую мучительную боль. Пациентам предлагалось отмечать на данной линии отметку на 1, 3, 5, 7 и 14-е сутки после операции.
2. Клиническая оценка раннего заживления ран проводилась на 3, 7 и 14-е сутки после хирургического вмешательства, согласно индексу заживления ран (Early Wound Healing Index, EHI).
3. Методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) оценивалась микроциркуляция в тканях пародонта до и после пересадки СДТ в зоне вестибулопластики. Для оценки данных параметров, у пациентов обеих групп был применен многофункциональный диагностический лазерный комплекса «ЛАКК-М» (ООО «ЛАЗМА», Россия). Диагностика осуществлялась путем зондирования тканей в области вестибулопластики с пересадкой СДТ лазерным лучом на глубину до 1 мм датчиком диаметром 3 мм.
4. Морфометрические исследования пересаженного лоскута: размер трансплантата первый раз измерялся сразу после забора в вертикальном и горизонтальном направлениях с помощью градуированного пародонтального зонда Michigan-O. Толщина СДТ оценивалась тем же пародонтальным зондом путем введения зонда перпендикулярно небной области в мезиоапикальном, дистоапикальном, мезиокорональном и дистокорональном углах донорской области.
Тот же исследователь измерял горизонтальный и вертикальный размер трансплантата во время контрольных визитов через 14, 90 и 180 дней (рис. 12, 13). Площадь поверхности пересаженной ткани рассчитывалась путем умножения вертикального и горизонтального размеров. Усадка и процент площади СДТ рассчитывались по следующим формулам:
Рис. 12. Состояние слизистой оболочки маргинальной десны пациента через 90 дней после операции.
Рис. 13. Состояние слизистой оболочки маргинальной десны пациента через 180 дней после операции.
Результаты и обсуждение
Пациенты, которым вестибулопластика была проведена с использованием хирургического шаблона, испытывали меньшую боль в постоперационном периоде, чем пациенты контрольной группы (табл. 1). Наиболее выраженный болевой синдром отмечался у пациентов контрольной группы в 1—3-и сутки после операции и составлял в среднем 4 балла. У пациентов основной группы болевой синдром был менее выражен и составлял в среднем 3 балла в первые сутки, при этом на третьи сутки боль у части пациентов стала менее интенсивной и средний показатель индекса был равен 2,5. На 5-е и 7-е сутки боль у пациентов контрольной и опытной группы оценивалась в среднем в 3 и 2 балла соответственно. В основной группе на 7-е сутки боль полностью исчезла у большинства пациентов. Через 2 нед после вмешательства различия в выраженности болевого синдрома между группами не наблюдались.
Таблица 1. Показатели клинической оценки выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ, медиана и квартили, Me [Q1; Q3]
| Срок | 1-е сутки | 3-и сутки | 5-е сутки | 7-е сутки | 14-е сутки |
| 1-я группа (n=24) | 3 [2; 3] | 2,5 [2; 3] | 2 [1,25; 2] | 3 [2; 3] | 1 [1; 1] |
| 2-я группа (n=24) | 4 [3; 4] | 4 [3; 4] | 3 [2; 3] | 3 [2; 3] | 1 [1; 1] |
| p | 0,01 | 0,01 | 0,03 | 0,02 | 0,45 |
По результатам определения EHI в основной группе на 3-и сутки наблюдалось всего 3 случая, где на линии разреза был виден фибрин и 1 случай, где фибрином были покрыты края лоскутов. В контрольной группе таких случаев было заметно больше — 7 и 4, соответственно. Также в 1 случае из группы контроля наблюдалось частичное расхождение швов, некротизация краев раны, экссудация и заживление вторичным натяжением. В целом, средние значения индекса EHI были достоверно ниже в основной группе, чем в контрольной, что можно интерпретировать как лучшее заживление операционной раны (табл. 2). Такие результаты, предположительно, были достигнуты точным соответствием реципиентного ложа и трансплантата, что позволило наложить глухие швы без излишнего натяжения.
Таблица 2. Показатели EHI
| Срок заживления | 3-и сутки | 7-е сутки | 14-е сутки | ||||||||||
| Группа исследования | 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | |||||||
| № | Описание | абс. | отн. (%) | абс. | отн. (%) | абс. | отн. (%) | абс. | отн. (%) | абс. | отн. (%) | абс. | отн. (%) |
| 1 | Линия разреза полностью срослась, на ней нет фибрина | 20 | 83,3 | 12 | 50,0 | 20 | 83,3 | 12 | 50,0 | 22 | 91,7 | 16 | 66,7 |
| 2 | Края сопоставлен, но с тонкой полоской фибрина на линии разреза | 3 | 12,5 | 7 | 29,2 | 4 | 16,7 | 9 | 37,5 | 2 | 8,3 | 6 | 25,0 |
| 3 | Края ран сопоставлен, но помимо налета по линии разреза фибрин покрывает прилежащие к ней края лоскута | 1 | 4,2 | 4 | 16,7 | 0 | 0,0 | 2 | 8,3 | 0 | 0,0 | 2 | 8,3 |
| 4 | Края разошлись и частично некротизировались, отмечается экссудация, вторичное натяжение | 0 | 0,0 | 1 | 4,2 | 0 | 0,0 | 1 | 4,2 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| 5 | Расхождение и некротизация краев, гнойное отделяемое из ран | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| M±SD | 1,21±0,35 | 1,75±0,75 | 1,17±0,28 | 1,67±0,67 | 1,08±0,15 | 1,42±0,56 | |||||||
| Me | 1 | 1,5 | 1 | 1,5 | 1 | 1 | |||||||
| [Q1;Q3] | [1; 1] | [1; 2] | [1; 1] | [1; 2] | [1; 1] | [1; 2] | |||||||
| (Min; Max) | (1; 3) | (1; 4) | (1; 2) | (1; 4) | (1; 2) | (1; 3) | |||||||
| Доверительный интервал (p) | 0,013 | 0,009 | 0,026 | ||||||||||
Примечание. M — среднее значение, SD — среднее отклонение, Me — медиана, [Q1;Q3] — 1 и 2 квартили.
Методом ЛДФ определяли показатели уровня тканевого кровотока, иначе называемого перфузией (М), его интенсивности (σ) и коэффициента вариаций (Kv), характеризующих вазомоторную активность микрососудов, до вмешательства и после него на отдаленных сроках (180 дней). На основе полученных данных оценивали функциональное состояние микроциркуляторного русла в тканях пародонта. У пациентов обеих групп до вмешательства не было существенных различий в показателях. Средние значения М, σ и Kv лежали в диапазоне среднестатистических значений данных показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом по данным Е.К. Кречиной [27]. У пациентов основной группы после операции показатели уровня (M) и интенсивности (σ) тканевого кровотока были выше, чем у пациентов из группы контроля, и более близки к нормальным значениям. Среднее значение коэффициента вариаций также оказалось более приближенным к норме в случае с применением хирургических шаблонов. В совокупности, данные ЛДФ в группе исследования отражают более высокий уровень трофики окружающих тканей, что является хорошим прогностическим признаком для трансплантата и уменьшает вероятность рецидива рецессий десны (табл. 3).
Таблица 3. Показатели микроциркуляции тканей пародонта в зоне проведения вестибулопластики, полученные методом ЛДФ
| Показатель | До вмешательства | После вмешательства | Норма | Доверительный интервал (p) | ||
| 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | |||
| Уровень тканевого кровотока, пф.ед. (M) | 14,20±0,43 | 14,30±0,48 | 16,50±0,38 | 15,89±0,46 | 17,44±1,36 | 0,00043 |
| Интенсивность тканевого кровотока, пф.ед. (σ) | 1,59±0,10 | 1,57±0,18 | 2,35±0,19 | 2,07±0,22 | 2,76±0,60 | 0,00049 |
| Коэффициент вариаций, % (Kv) | 11,19±0,86 | 10,98±1,29 | 14,24±1,21 | 13,03±1,32 | 15,60±2,80 | 0,01333 |
Результаты морфометрических измерений также подтверждают увеличение клинической эффективности вестибулопластики при использовании навигационных шаблонов (табл. 4). В группе исследования выявлено статистически значимое уменьшение усадки лоскута на всех сроках заживления. Линейная горизонтальная усадка трансплантата к концу срока приживления составила в 1-й и 2-й группах 13,11 и 20,22%,соответственно. Усадка по вертикальному размеру трансплантата в среднем составила 16,23% в 1-й группе и 18,25% — во 2-й. Наиболее значимые различия наблюдались в значениях усадки по площади трансплантата — 27,2 и 34,8% в 1-й и 2-й группах соответственно.
Таблица 4. Показатели усадки СДТ на разных сроках постоперационного периода
| Срок заживления | 14 дней | 90 дней | 180 дней | |||
| Группа | 1-я | 2-я | 1-я | 2-я | 1-я | 2-я |
| Усадка, % (горизонт.) | 6,14±2,22* | 10,82±1,57 | 9,75±2,00* | 16,40±2,22 | 13,11±1,94* | 20,22±2,25 |
| Усадка, % (вертик.) | 6,80±1,24* | 7,06±1,54 | 11,89±2,34* | 12,64±2,48 | 16,23±2,70* | 18,25±2,69 |
| Усадка, % (площ. СДТ) | 12,53±2,24* | 17,12±2,12 | 20,45±3,50* | 26,96±2,84 | 27,20±3,15* | 34,80±2,55 |
Примечание. * — различия с контролем достоверны при p<0,05.
Применение хирургических навигационных шаблонов позволило заранее спланировать объем вмешательства и форму донорской и реципиентной зоны, что дало возможность избежать чрезмерного забора донорской ткани, тем самым уменьшив инвазивность и травматичность процедуры. Снизилось время пребывания донорской ткани вне полости рта и время проведения операции в целом. Подтверждением этому служат результаты определения индекса постоперационной боли, которые отражают достоверно меньшую выраженность боли у пациентов основной группы. Точное соответствие границ трансплантата и реципиентной зоны способствовало лучшему заживлению ран — все послеоперационные раны у пациентов 1-й группы заживали первичным натяжением, индекс раннего заживления ран был достоверно ниже у пациентов, которым операция проводилась с использованием шаблонов. Также положительной стороной использования хирургических шаблонов явилось уменьшение как линейной, так и объемной усадки лоскута в отдаленном периоде наблюдений, что объясняется программируемой при заборе толщиной лоскута из донорского участка. Данный параметр является основным, так как отражает степень достижения цели операции вестибулопластики с использованием СДТ — увеличить объем кератинизированной десны и глубину преддверия рта. Лучшую васкуляризацию лоскута подтверждают статистически значимые различия между выборками в показателях состояния микроциркуляторного русла в области операции. Более высокие показатели перфузии в основной группе исследования связаны с лучшей сохранностью микроциркуляторных сосудов лоскута во время вмешательства. Еще одним преимуществом дооперационного планирования разрезов слизистой оболочки является профилактика повреждения крупных сосудов неба, которое часто встречается в практике врача стоматолога-хирурга.
Заключение
Эффективность разработанного клинического протокола была подтверждена как субъективными, так и объективными показателями. Применение хирургического навигационного шаблона позволяет снизить время проведения и инвазивность операции вестибулопластики, сделать ее более комфортной для пациента и получить более прогнозируемый клинический результат.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.