Введение

Создание условий охраны здоровья населения является основной задачей отечественного здравоохранения [Федеральный закон (ФЗ) от 21.11.11 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»]. Для ее реализации необходима разработка и внедрение эффективных систем обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи как одного из наиболее рациональных методов управления качеством медицинской помощи [1, 2].

Стоматологическая помощь в настоящее время является наиболее востребованной среди населения, что связано с высокой стоматологической заболеваемостью. Профилактические, лечебные и мероприятия по диспансеризации не всегда оказываются эффективными в плане снижения заболеваемости [3]. Такие факторы, как развитие рыночных отношений и частной собственности в Российской Федерации, а также внедрение систем медицинского страхования навсегда изменили государственные принципы организации стоматологической службы и существенно влияют на оказания стоматологической помощи населению [4, 5].

В настоящее время под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [ФЗ №323]. Тем не менее требования, которые предъявляются к качеству медицинской помощи (КМП) со стороны представителей Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), страховых медицинских организаций, практикующих врачей, руководителей медицинских организаций и пациентов, различны и часто взаимоисключающие [6, 7].

Согласно рекомендациям ВОЗ для характеристики КМП выделяют 4 главных критерия: эффективная и своевременная помощь, эффективное использование ресурсов, удовлетворение потребностей пациентов и результативность лечения. При этом обязательным компонентом управления качеством должна быть оценка [8].

В настоящее время становится актуальным вопрос оценки связи между частной стоматологией и государственным сектором. В государственных стоматологических организациях действуют нормативные унифицированные показатели оценки качества стоматологической помощи (КСП) [9]. Проблеме обеспечения качества лечения в частной стоматологии также придается важное значение. Однако при этом медицинские организации частной формы собственности имеют и ряд серьезных недостатков, среди которых попытки ухода от государственного контроля, статистика, самоизоляция, зависимость критериев оценки качества работы стоматолога от мнения администрации организации и др.

Предоставление медицинской помощи и ее качество постоянно контролируется государственными органами власти. Инструментом реализации такого контроля считается медицинский учет, важной частью которого является ведение медицинской документации в медицинских организациях. Информация, зафиксированная в различных видах документов, позволяет не только оценивать работу медицинской организации, но и планировать различные профилактические и организационные мероприятия, направленные на улучшение общего состояния здоровья населения страны. Кроме того, благодаря медицинской документации имеется возможность сбора статистической информации, характеризующей работу сферы здравоохранения в целом [10]. Документация медицинская — система документов установленной формы, предназначенных для записей данных, возникающих в процессе осуществления медицинским персоналом лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и прочих мероприятий, а также для их обобщения и анализа. В приказе Минздрава России от 22.01.01 №12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» определено, что медицинские документы — это специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

Медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) — основной первичный медицинский и юридический документ пациента, который заполняется на всех больных при обращении за медицинской помощью в медицинскую организацию. Ее форма утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и ранее была унифицированной для всех специалистов стоматологического профиля, ведущих амбулаторный прием. МКСБ как юридический документ хранится в медицинской организации в течение 25 лет после последнего посещения пациента. Оформление паспортной части осуществляется в регистратуре по утвержденным требованиям на основании документа, удостоверяющего личность гражданина [11—13]. Стоматологи всех профилей до сих пор недостаточно понимают значение ее грамотного ведения и в дальнейшем могут быть вовлечены в судебные разбирательства при возникновении конфликтной ситуации с пациентом в отсутствие необходимой информации в МКСБ [14, 15].

В основе врачебной документации лежат следующие принципы: документирование проведенных обследований и их результатов; подтверждение полноценной диагностики; документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения и необходимых процедур; документирование информирования пациента; подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений (приказ Минздрава РФ от 20.12.12 №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»). При информировании пациента о плане лечения необходимо согласование примерной цены лечения. Врач также должен информировать о существующих альтернативных методах лечения. Кроме того, обязательно информирование о типичных рисках, связанных с лечением, о возможном его воздействии на качество жизни пациента в будущем. Так, А.Ю. Малый и соавт. [16] считают, что разъяснения по поводу диагноза особенно необходимы, если от осознания истинного положения дел зависит решение пациента прибегнуть к рекомендуемому методу лечения.

В МКСБ, согласно нормативным актам (приказ Минздрава РФ от 31.12.1999 №466 «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения», приказ Минздрава РФ от 12.09.1997 №270 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению») должны быть следующие вкладыши: лист уточненного диагноза, листок осмотра для выявления онкопатологии, лист учета дозовых нагрузок при рентгеновском обследовании, информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство [17]. Кроме того, группа авторов считают целесообразным дополнять «Медицинскую карту стоматологического больного» вкладышами, содержащими зубную формулу, описание стоматологического статуса, данные о соматической патологии, а также записи всех этапов стоматологического лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. Этот вкладыш может печататься каждой медицинской организацией [18].

Многие авторы занимались анализом медицинских карт с целью определения качества их заполнения. Л.М. Цепов и соавт. (2011) [19] изучили 300 «Медицинских карт стоматологического больного» и выявили следующие недочеты: отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, отсутствие результатов осмотра кожи лица и губ, неполное описание зубной формулы, общие фразы при описании состояния слизистой оболочки рта, отсутствие плана лечения и др.

С.И. Гажва, О.А. Алешина (2011) [20] проанализировали медицинские карты стоматологического ортопедического больного и выявили, что количество ошибок, наиболее часто встречающихся при оформлении медицинской документации, остается высоким. Все это, с одной стороны, может привести к ошибкам при постановке диагноза и выборе метода лечения, а с другой стороны — вызвать необоснованные претензии со стороны пациентов. Кроме того, низкое качество ведения медицинских документов мешает преемственности в лечебно-диагностической работе в рамках одной медицинской организации, а также затрудняет работу экспертов при экспертизе по врачебным делам. Все это свидетельствует о необходимости повышения уровня теоретических знаний и правовой грамотности стоматологов-ортопедов как в высших учебных заведениях, так и на курсах последипломного образования, что позволит в дальнейшем избежать возникновения конфликтных ситуаций с пациентами и повысить качество стоматологической услуги [20].

Различными авторами на основании анализа качества оформления первичной медицинской документации было установлено, что наиболее частыми нарушениями являются некачественное заполнение зубной формулы пациента; отсутствие данных объективного обследования; отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента; отсутствие описания рентгенологических снимков и указания о направлении на рентгенологический контроль, в том числе отсутствие записи об отказе пациента или наличии противопоказаний к применению этого метода обследования; неточное указание диагноза либо несоответствие диагноза описанию клинической картины и данным объективного обследования; несоответствие выбранного метода лечения выставленному диагнозу, отсутствие эпикриза; значительные сокращения в записях, неразборчивый почерк, исправления в записях, приписки [21—23].

С целью выяснения качества и совершенствования стоматологической помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) группой исследователей проведен анализ дефектов работы стоматологов в городских, сельских поликлиниках и частных медицинских организациях при исследовании 5762 случаев лечения пациентов путем изучения медицинских карт стоматологических больных [24]. Дефекты обнаружены в 17,4% случаев, среди них 74,3% составили дефекты оформления документации, 25,7% — дефекты оказания медицинской помощи. Различные нарушения допущены в государственных городских поликлиниках — в 9%, в стоматологических отделениях поликлиник сельских центральных районных больниц (ЦРБ) — в 18%, в частных медицинских организациях — в 21% среди всех случаев лечения больных. Среди дефектов оформления документации чаще встречались нарушения, препятствующие проведению экспертизы: 79,1% — в государственных городских поликлиниках, 74,6% — в ЦРБ, 49,2% — в частных медицинских организациях, в которых также чаще имелись признаки фальсификации в медицинской документации (31,7% среди всех дефектов ее оформления). В 19,4% наблюдений в поликлиниках всех принадлежностей выявлено несоответствие данных в документации данным реестра счетов на оплату, т.е. приписки. Дефекты оказания медицинской помощи в государственных поликлиниках не влияли на состояние здоровья пациента. В частных медицинских организациях 32,7% дефектов относились к категории приводящих к ухудшению состояния, либо создающих риск возникновения нового заболевания, либо удлиняющих сроки лечения и удорожающих его стоимость. Дефекты работы стоматологов в 43% случаев связаны со стремлением увеличить оплату медицинских услуг за счет средств фонда ОМС.

Г.Р. Фазлиахметовой (2014) [25] были выявлены следующие дефекты заполнения медицинских карт стоматологического больного: на первом месте — не отмечен исход лечения (55,1%), на втором месте — не заполнена зубная формула (34,1%), на третьем — не указана дата обращения (12,7%), на четвертом — не указан зуб, который пролечили (7,0%), на пятом — не отмечено количество посещений (4,6%) и на шестом месте — не указан диагноз (2,4%), а также недостаточный сбор анамнеза (22,4% случаев), отсутствие записей об имеющихся хронических заболеваниях (18,5%), неразборчивость записей (12,2%), некорректное ведение медицинской документации (5,1%).

На базе ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России в 2015 г. был разработан протокол экспертизы качества заполнения медицинской карты ортодонтического пациента (МКОП) при диагностике и лечении больных с аномалиями соотношения зубных дуг. Авторами [26] с использованием указанного протокола проведен ретроспективный анализ 169 медицинских карт пациентов, обратившихся в стоматологическую поликлинику ФГБОУ ВО «РязГМУ» Минздрава России к ортодонтам. Проанализированы карты стоматологического больного как старого (72%), так и нового (28%) образца. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что ортодонты не уделяют должного внимания полноте заполнения первичной медицинской документации. Кроме того, не уделяется должное внимание заполнению данных по осмотру пациентов и использованию специальных дополнительных методов их обследования. В частности, по имеющимся записям часто невозможно понять, был ли проведен весь перечень необходимых диагностических мероприятий при подозрении на ту или иную ортодонтическую патологию. Это может отразиться на правильности постановки диагноза и выборе методов лечения пациента [26].

Е.С. Виноградовым и С.И. Виноградовым (2017) [27] при оценке ортодонтического лечения в медицинских картах найдены следующие нарушения: нет записей о проведении консультаций специалистов (по показаниям); при постановке диагноза и составлении плана лечения не учитываются результаты дополнительного обследования пациента — нет соответствующих записей; не проведено рентгенологическое обследование, или оно проведено, но запись в карте отсутствует; нет контрольных моделей у ортодонтических больных в начале лечения и/или в конце лечения; нет полного плана лечения ортодонтических больных, взятых на лечение; назначено неправильное, недостаточное или несоответствующее записанному диагнозу лечение; нет записи в карте об осложнениях после лечения со стороны твердых тканей зубов или тканей пародонта.

О.И. Косухина (2011) [28] в своем исследовании отметила, что при изучении медицинской документации практически в 100% случаев имеются дефекты при их оформлении. Диапазон ошибок крайне широк — от недочетов до серьезных нарушений, которые могут повлечь за собой проблемы: неверно установленный диагноз; несоответствие диагноза описанию клинической картины; неверно выбранный метод лечения. Автор делает вывод, что в ряде случаев становится невозможно разобраться в истинной ошибке врача как в ошибке в диагностике, так и в неправильном последующим лечении. В любом случае нарушения в документах, как правило, расцениваются не в пользу врача. Для суда такие пробелы являются одним из поводов для вынесения решения в пользу пациентов.

О.В. Карпова (2015) [29] при проведении экспертизы качества стоматологической помощи в г. Калуге сделала вывод, что количество дефектов медицинской документации в муниципальных стоматологических поликлиниках больше, чем в частных. Сравнивалось заполнение документации по оказанию помощи в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС) и ОМС. МКСБ по ДМС заполняются лучше, чем по ОМС и за наличный расчет. Это связано с тем, что страховые компании проводят медико-экономическую экспертизу и существует система штрафов за некачественное оформление карт. В хирургических отделениях карты заполняются лучше всего. Это связано с тем, что карты проверяются не только страховыми компаниями, но и ФСС. Выявлено формальное заполнение карт пациентов, которые лечатся за наличный расчет.

Пациенты, которые обращаются за стоматологической помощью, рассчитывают на профессионализм медицинских работников, безопасность и полное обезболивание лечебных процедур, применение качественных материалов и использование современных технологий обследования и лечения и, что немаловажно, выражают свои пожелания доброжелательного обращения к ним персонала медицинской организации. В ряде случаев пациенты требуют письменные гарантии с указанием всех перечисленных пожеланий.

Таким образом, многочисленные исследования и публикации подтверждают важность экспертизы качества медицинской помощи. Проведенные в разных медицинских организациях и в разных регионах исследования выявили сходные и часто встречающиеся ошибки при заполнении медицинской документации. При сравнении качества заполнения МКСБ в государственных и частных стоматологических организациях выявлены признаки фальсификации, приводящие к увеличению выплат из фонда ОМС, либо к удорожанию стоимости лечения в организациях частной формы собственности. Заполнение документации при оказании стоматологической помощи в рамках ДМС оказалось наиболее полным. При анализе литературы мы не обнаружили целенаправленного изучения МКСБ при хирургическом лечении, что и стало предметом нашего исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.