Даже в современных условиях стремительного развития медицинской науки, когда непрерывно совершенствуются подходы и тактика лечения, появляются новые материалы и технологии, ряд медико-социальных проблем по-прежнему требует к себе особенно пристального внимания [1, 2]. К ним, несомненно, относятся онкологические заболевания [3], что обусловлено целым рядом причин. Это высокие показатели заболеваемости и смертности, первично выявляемые терминальные стадии заболевания, поздняя обращаемость пациентов за лечением и частая инвалидизация, что особенно характерно для онкологических поражений тканей ротовой полости [4, 5]. Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти на современном этапе основывается на принципах мультидисциплинарного подхода, объединяя специалистов не только онкологического профиля, но и лор-врачей, пластических и челюстно-лицевых хирургов, стоматологов, дефектологов, логопедов [6, 7]. Лечение новообразований верхней челюсти сопряжено с возникновением обширного дефекта. Особенности реабилитации зависят от наличия ороназального и/или ороантрального сообщения (соустья), выраженности рубцовых изменений, состояния слизистой оболочки вокруг дефекта и рта в целом, а также степени функциональных нарушений [8, 9]. Все перечисленное создает предпосылки к формированию тяжелых функциональных расстройств — нарушения дыхания, жевания, глотания, слюноотделения и речи [10]. В силу малой выборки пациентов, небольшого числа специалистов в сфере онкостоматологии и недостаточного финансирования для проведения исследований с применением самых современных видов цифровой стоматологии имеется дефицит данных о реабилитации таких пациентов, их возможности к адаптации в случае большого объема оперативного вмешательства [11, 12].

На средства грантов президента РФ, РФФИ, вуза на кафедру ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России было закуплено оборудование, что позволило провести исследование на самой современной диагностической аппаратуре. За много лет, в течение которых изучался вопрос протезирования пациентов с дефектами неба и осуществлялось наблюдение процесса адаптации к замещающим протезам с различными постоперационными сроками, нами накоплен большой клинический и научный опыт [13, 14]. Однако исследования адаптации с позиции анализа функционирования височно-нижнечелюстного сустава ранее не проводились в силу высокой стоимости диагностического оборудования и малого числа врачей, владеющих подобными навыками [15, 16].

Цель исследования— оценить адаптацию пациентов к обтурирующим протезам в различные периоды адаптации с помощью объективных (цифровых) методов анализа — электронной аксиографии, конусно-лучевой компьютерной томографии, цифрового скана лица и внутриротового сканирования зубных рядов.

Материал и методы

В исследовании, проведенном на кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России в рамках научной стратегии кафедры, участвовало 17 пациентов с послеоперационными дефектами твердого неба. Все дефекты были односторонними и образовались в результате комбинированного лечения злокачественных новообразований верхней челюсти. Все пациенты получали стандартную схему реабилитации, включающую в себя изготовление резекционного, формирующего и замещающего (обтурирующего) протезов. Оценка адаптации проводилась после изготовления постоянного съемного обтурирующего протеза. Анализ адаптации включал в себя проведение конусно-лучевой компьютерной томографии на томографе фирмы Planmeca; внутриротового сканирования зубных рядов аппаратом Cerec Omnicam фирмы Sirona; электронной аксиографии аппаратом Proart фирмы Prosystom (рис. 1, 2). Кроме того, все пациенты были клинически осмотрены для выявления признаков наличия расстройств височно-нижнечелюстного сустава по Гамбургскому тесту.

Рис. 1. Наложение компьютерной томограммы, электронных моделей зубных рядов и 3D-скана лица.

а — фас, б — профиль.

Рис. 2. 3D-реформат лица пациента.

а — с протезом; б — без него.

Четырнадцать пациентов с послеоперационными дефектами пользуются съемными протезами от одного до двух лет, три пациента — на протяжении семи лет. Все отмечают хорошую адаптируемость к конструкциям, нормализацию жевания, дыхания, глотания.

При проведении электронной аксиографии в ходе исследования выявлены определенные нюансы применения технологии: комплекс аксиографического анализа подразумевает внутриротовое сканирование зубных рядов, однако для пациентов с объемными, тяжелыми конструкциями характерно отвисание протеза, поэтому важно фиксировать его в максимальном прилегании к протезному ложу как при получении электронного оттиска верхней челюсти, так и при проведении корреляции с прикусной вилкой. При фиксации данных центральным маркером для определения положения головы аналогично стабилизируется съемный протез. Кроме того, конусно-лучевая компьютерная томография предполагает извлечение съемных протезов, включающих металлический базис, который приводит к появлению артефактов на томограмме. Однако при снятии конструкции происходит неконтролируемое снижение высоты прикуса, отсутствуют ориентиры для объединения электронных моделей и данных томографии. Мы пришли к выводу, что для адаптации методики к указанной категории пациентов, а также для пациентов с вторичной адентией, замещающейся пластмассовыми зубами, которые не рентгеноконтрастны, в проекции зубов 1.6, 2.6, 1.1 и 2.1 с вестибулярной стороны необходимо фиксировать композитный материал диаметром 2 мм для корреляции данных, полученных с помощью этих двух методов диагностики.

Нами были исследованы симметрия движения обеих головок височно-нижнечелюстного сустава при открывании рта, при протрузии, перемещение нижней челюсти при открывании рта, смещении вперед, вправо и влево.

Результаты и обсуждение

У 15 (88,2%) пациентов из 17 выявлено ограничение открывания рта и перемещения нижней челюсти в здоровую сторону. У лиц с ограничением открывания рта среднее значение составило 19,48±6,18 мм. Минимальное открывание рта зарегистрировано у пациента с самым большим сроком ношения протеза — 7 лет (10,50 мм). Среднее значение выдвижения нижней челюсти составило 6,38±1,71 мм; среднее значение отклонения нижней челюсти в здоровую сторону при латеротрузии — 7,84±3,24 мм; среднее значение перемещения мыщелка на балансирующей стороне — 5,42±2,69 мм; среднее значение отклонения нижней челюсти в сторону костного дефекта при латеротрузии — 10,30±3,54 мм; среднее значение перемещения мыщелка на балансирующей стороне — 8,36±2,65 мм.

У 2 пациентов из 17 ограничения открывания рта не выявлено, среднее значение открывания — 41,40±1,41 мм; среднее значение выдвижения нижней челюсти — 6,38±1,71 мм.

Таким образом, у пациентов с односторонними послеоперационными дефектами верхней челюсти, возникшими в результате комбинированного лечения злокачественного новообразования, встречается ограничение открывания рта и движений нижней челюсти разной степени выраженности, которое часто приводит к снижению качества жизни, проявляется сложностью лечения зубов, откусывания пищи, осуществления повседневного ухода за полостью рта и протезами. Некоторые пациенты отмечают нормальное открывание сразу после операции, но в процессе реабилитации происходит постепенное ограничение. Несмотря на небольшую выборку пациентов, на данный момент во всех случаях ограничения открывания рта (88,2% наблюдений) имеется уменьшение мобильности мыщелка на здоровой стороне. Вероятнее всего, это связано с постепенным развитием постоперационной внесуставной контрактуры.

Можно разделить весь период реабилитации пациентов от момента хирургического лечения и до установки постоянного замещающего протеза и далее на три этапа:

1 этап — первые две недели после оперативного вмешательства. В указанный период времени используется резекционная пластинка. Она решает ключевые вопросы нормализации базовых функции питания и дыхания. Но для этого периода характерно наличие боли, отека, а также послеоперационной внесуставной контрактуры. Заниматься восстановлением функции на первом этапе весьма затруднительно и не совсем физиологически корректно.

2 этап — продолжается до полугода, в течение которых необходимо использование формирующего протеза. Целью данного периода является восстановление функции жевания, речи, формирование краев послеоперационного дефекта. Логичным будет сразу при установке формирующего протеза проводить комплекс реабилитационных мероприятий с целью предотвращения развития мышечной и рубцовой контрактур, формирования ограничения открывания рта, а также боковых смещений нижней челюсти.

3 этап — установка постоянного замещающего протеза. При должном подходе и адекватных реабилитационных мероприятиях риск развития контрактур и смещений в этот период значительно снижается. Именно поэтому возможно восстановление нормальной функции височно-нижнечелюстного сустава и всей челюстно-лицевой области.

Безусловно, продолжение проведения мероприятий по предупреждению развития ограничения открывания рта необходимо на всем протяжении с целью предотвращения долгосрочных осложнений. Проведение реабилитации только в третий этап не будет таким эффективным, так как уже сформируются рубцовые изменения.

Заключение

Всем пациентам с односторонними послеоперационными дефектами верхней челюсти, возникшими в результате комбинированного лечения злокачественного новообразования, рекомендовано проведение реабилитационных мероприятий с использованием тренажеров и миогимнастических упражнений с целью профилактики внесуставной контрактуры, сохранения мобильности открывания рта и всего диапазона движений на протяжении длительного периода.

Оценка динамики по данным аксиографии в различные периоды реабилитации позволяет расширить понимание о патогенезе изменений в височно-нижнечелюстном суставе у пациентов с односторонней резекцией верхней челюсти.

Использование модуля скана лица позволяет создавать 3D-модель для оценки динамики эстетики мягких тканей с обтуратором и без него. Возможно совмещение двух моделей и перевод в цифровые показатели для оценки улучшения показателей симметрии лица.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №20-315-90058.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.