В настоящее время стоматологическую реабилитацию пациентов с дефектами зубного ряда в переднем отделе челюстей все чаще проводят с применением ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты. Как свидетельствует анализ данных научной литературы и клинической практики, в перечень критериев успешности данного вида лечения прочно вошло требование эстетики, предъявляемое к конечному результату [1—6]. Разнообразие клинических ситуаций обусловливает появление учитывающих их протоколов лечения. Так, в зависимости от срока проведения дентальной имплантации после удаления зуба S. Chen, D. Buser (2009) подразделяют установку имплантатов на следующие виды:

— немедленная установка имплантата — непосредственно после удаления зуба;

— на сроке 1—2 мес после удаления зуба — ранняя установка имплантата;

— на сроке 3—4 мес после удаления зуба — отсроченная установка имплантата;

— через 4 мес и более после удаления зуба — поздняя установка имплантата [7].

По мнению ряда авторов, двухэтапный протокол выполнения дентальной имплантации (на сроке 3—4 мес после удаления зуба) отличается большей прогнозируемостью и надежностью. Вместе с тем отсроченная имплантация увеличивает продолжительность лечения и зачастую сопровождается атрофией альвеолярного гребня в процессе заживления после экстракции с уменьшением объема костной ткани. В дальнейшем это затрудняет позиционирование имплантата и, как следствие, приводит к нарушению эстетики, что неприемлемо в зоне улыбки. На гармоничность улыбки влияет как состояние альвеолярного гребня (высота, ширина), так и состояние мягких тканей десны. Определяется прямо пропорциональная зависимость результата использования в данной области ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты от объема костной ткани в переднем отделе челюсти [8].

Последствия удаления зубов, приводящие к атрофии костной ткани челюстей и изменению архитектоники мягких тканей, известны давно [9].

Относительно переднего отдела челюстей, как отмечено в исследовании M. Ghassemian и соавт. (2012) [8], наиболее чувствительна к деструктивным процессам вестибулярная стенка альвеолы вследствие ее изначально малой ширины и вестибулярного положения корней передних зубов, а также слабого кровоснабжения из-за отсутствия собственных кровеносных сосудов. Убыль костной ткани связана с повреждением в момент удаления волокон периодонта, которые с одной стороны фиксированы в кости альвеолы, а с другой — в цементе корня [10, 11]. После удаления зуба в результате операционной травмы и локального нарушения кровообращения развиваются вторичные деструктивные изменения как результат разрыва периодонтальной связки и повышения активности остеокластов [6, 12].

Как отмечают C. Evans и S. Chen (2008) [13], на результат ортопедического лечения в эстетически значимой зоне челюстей в совокупности оказывают влияние такие факторы, как оптимальное трехмерное расположение дентального имплантата, ширина и качество вестибулярной костной стенки альвеолы, а также биотип окружающих мягких тканей в целом.

Состояние костной ткани и мягкотканого компонента альвеолярного отростка верхней челюсти находятся в тесной взаимосвязи: существует корреляция между толщиной вестибулярной стенки и толщиной мягких тканей [14]. По мнению J. Zweers и соавт. (2014) [15], тонкая костная стенка альвеолы обычно покрыта тонкой десной, а вестибулярная стенка определяет контур десны. По данным V. Chappius и соавт. (2013) [16], количественные показатели потери костной ткани челюстей напрямую зависят от биотипа десны. Так, у лиц с тонким биотипом десны уже через 8 нед после удаления зуба вертикальная резорбция альвеолярного гребня составляла 2,5 мм и более в центральной зоне, в то время как у пациентов с толстым биотипом альвеолярного гребня вертикальная потеря костной ткани достигала лишь 1,1 мм. Клинические исследования документально подтвеждают, что у пациентов с тонким биотипом десны деструкция костной ткани челюстей наблюдается в 3,5 раза чаще [17], что делает затруднительным прогнозирование результатов лечения у данных пациентов. В отличие от тонкого толстый биотип десны более устойчив к механическим воздействиям, реже подвергается рецессиям и не сопровождается деструктивными процессами в подлжащей костной ткани. R. Shah (2015) [18] подтверждает корреляцию между биотипом и пищевыми привычками.

На основании данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) V. Chappuis и соавт. (2013) [16], рассматривая изменения вестибулярной стенки альвеол на сроке 8 нед после удаления зубов в эстетически значимой зоне, определили максимальную чувствительность к резорбции области переднего отдела альвеолярного гребня. Выявлена также обратная зависимость степени резорбции костной ткани и толщины вестибулярной костной стенки. Так, при толщине вестибулярной костной стенки менее 1 мм показатели резорбции максимальны. Следует отметить, что при дополнительном воздействии неблагоприятных факторов (очаги воспаления в периодонте, травма стенки альвеолы при эндодонтическом или ортопедическом лечении и т.д.) деструкция вестибулярной костной стенки наиболее выражена (практически в 100% случаев). По данным КЛКТ, толщина вестибулярной стенки у человека в переднем отделе челюстей в среднем менее 2 мм [4, 19—22].

По данным, полученным в результате исследования, которое проводили V. Braut и соавт. (2011) [3], минимальная толщина вестибулярной костной стенки в области передних зубов и премоляров верхней челюсти составила менее 1 мм и была зафиксирована в 11,4% случаев.

В ходе исследования G. Huynh-Ba и соавт. (2010) [23] установили, что толщина вестибулярной костной стенки в переднем отделе верхней челюсти превышала 1 мм лишь в 13% случаев и в области премоляров верхней челюсти — в 41% случаев. H. Nowzari и соавт. (2012) [24] с помощью КЛКТ определили среднюю толщину кортикальной пластинки с вестибулярной стороны 1,12±3,0 мм. H. Wang и соавт. (2014) [25] обследовали 300 пациентов, среди которых по данным КЛКТ у 80 толщина вестибулярной стенки составила менее 1 мм. Толщина передней стенки альвеолы в исследованиях N. Frost и соавт. (2015) составляла 0,76 мм [17].

A. Januario и соавт. (2008) [26] оценивали толщину костной пластинки верхней челюсти с помощью КЛКТ в трех разных проекциях относительно альвеолярного гребня челюсти. Показано, что вестибулярная костная пластинка верхней челюсти имеет толщину менее 1 мм, при этом почти в 50% случаев толщина исследованных участков пластинки составила не более 0,5 мм. Авторы подтвердили, что после удаления зуба в эстетически значимой зоне резорбция кости альвеолярного гребня происходит преимущественно с вестибулярной стороны костной пластинки [26]. Кроме того, данная структура при неимении собственных сосудов кровоснабжается из надкостницы и частично из периодонтальной связки зуба.

Подчеркнем, что развитие деструкции вестибулярной стенки альвеолы сопровождается коллапсом мягких тканей с прогрессированием рубцовых изменений, обусловливающих необходимость дополнительных хирургических вмешательств, часто состоящих из ряда этапов и не всегда приводящих к высокому эстетическому результату [6].

Следует обратить внимание, что основным методом предоперационного обследования для определения объема костной ткани, дефектов и толщины вестибулярной стенки альвеолы является дентальная КЛКТ [6]. Рентгенологическое исследование следует проводить в трех проекциях.

Кроме особенностей анатомической архитектоники костных стенок альвеолы на атрофию костной ткани и, соответственно, конечный эстетический результат лечения в большой степени влиет и размер прикрепленной десны. Прикрепленная кератинизированная десна играет важную эстетическую и функциональную роль, обеспечивая защиту подлежащих тканей от механических воздействий и бактериальной инвазии в области зубов и конструкций с опорой на имплантаты. Как известно, прикрепленная часть кератинизированной десны фиксируется и к цементу корня зуба, и к надкостнице [18, 26]. Повреждение тканевого комплекса десневого прикрепления в момент удаления зуба неизбежно приводит к уменьшению зоны кератинизированной десны. Согласно концепции «тканевого барьера» J. Park и соавт. (2016) [27] дефицит кератинизированной десны может способствовать ускоренной резорбции костной ткани альвеолы.

Следует подчеркнуть важность индивидуального подхода при планировании лечения и тщательного выбора протокола дентальной имплантации в каждой конкретной клинической ситуации.

Взгляд на непосредственную имплантацию неоднозначен. Одним из первых был представленный S. Chen и соавт. (2007) [28] систематический обзор результатов 31 исследования с участием не менее 10 пациентов в каждом с периодом наблюдения продолжительностью не менее 12 мес. Авторы обзора пришли к выводу, что непосредственная имплантация по эффективности и результатам интеграции дентальных имплантатов не уступаетт установке имплантатов после заживления постэкстрационной раны, т.е. поздней дентальной имплантации. В то же время в данном обзоре отсутствовали данные о долгосрочных эстетических результатах лечения. Изменения твердых тканей после немедленной установки имплантата в чае отсутствие процедур, направленных на регенерацию кости, были оценены в исследовании D. Botticelli и соавт. (2008) [2], в которое были включены 18 пациентов (21 зуб). После отслаивания лоскута и удаления зуба имплантат устанавливали без использования дополнительных мембран или замещающих материалов. В дальнейшем через 4 мес проведено обследование, результаты которого продемонстрировали резорбцию вестибулярной кортикальной пластинки в горизонтальном направлении примерно на 56%, резорбция с язычной стороны составила 30%. Полученные результаты подтверждены в ряде других доклинических и клинических исследований [2].

Отмечены преимущества непосредственной дентальной имплантации: уменьшение этапов хирургического лечения и сокращение сроков лечения [17, 29].

По результатам исследований выявлен также ряд сложностей, возникающих при проведении непосредственной дентальной имплантации. Так, наличие периапикальных очагов инфекции в области планируемой имплантации является одним из основных критериев исключения пациента для немедленной имплантации J. Lindeboom и соавт. (2006) [30].

Аналогичный вывод сделан в исследовании R. Cornelini и соавт. (2017) [31], в котором рассматривалась немедленная установка имплантатов в лунки с предшествующими хроническими периапикальными очагами: 25 имплантатов установлены в лунки немедленно и 25 имплантатов — после 3 мес заживления. Зафиксировано, что рецессия отмечается больше при непосредственой имплантации, 2 имплантата утрачены. При немедленной имплантации выживаемость составила 92%, при отсроченной — 100%.

Как отмечали S. Chen и D. Buser (2009) [7], V. Chappuis и соавт. (2013) [16], несоблюдение строгих показаний к непосредственной имплантации влечет за собой рецессию слизистой оболочки [4, 7, 16]. На основании данных КЛКТ, полученных P. Roe и соавт. (2012) [32], C. Vera и соавт. (2012) [33], можно сделать вывод, что при выполнении немедленной дентальной имплантации наиболее выраженная резорбция вестибулярной стенки в переднем отделе челюсти происходит в течение 1-го года после удаления. Вследствие этого рекомендовано выполнение непосредственной дентальной имплантации при наличии толстого биотипа десны и толщине вестибулярной пластинки более 1 мм.

К настоящему времени выявлено, что факторами риска рецессии слизистой оболочки при непосредственной имплантации являются:

— тонкий биотип десны;

— неправильное положение имплантатов;

— истончение или повреждение костных стенок альвеолы лунки зуба при удалении.

Исследуя атрофию костной ткани челюстей, Jun-Beom Park (2010) [34] пришел к выводу, что при непосредственной дентальной имплантации более небная установка имплантата обусловливает недостаток мягких тканей с вестибулярной стороны, что в дальнейшем осложняет достижение высокого эстетического результата ортопедического лечения. По мнению автора, решением является немедленная установка дентального имплантата при выполнении одномоментной пластики мягких тканей с заполнением имеющегося пространства вокруг имплантата остеопластическим материалом [34].

Для снижения риска рецессии край имплантата должен находиться апикальнее гребня, чтобы компенсировать резорбцию 0,5—1 мм костной ткани, которая, как правило, происходит при удалении зуба без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута [35]. Считают, что имплантат должен располагаться так, чтобы между ним и внутренней поверхностью костной стенки оставалось пространство по меньшей мере 2 мм, в результате чего обеспечивается достаточное пространство для заполнения дефекта костнопластическим материалом [36]. Разрабатываются различные методики стимулирования направленной регенерации костной ткани при немедленной установке имплантата. Так, в работе S. Chen и соавт. (2007) [28] рассматривалась имплантация в области верхней челюсти у 30 пациентов. Распределенные случайным образом пациенты были разделены на 3 группы: 10 пациентам были установлены имплантаты без дополнительных процедур, направленных на усиление регенерации кости; 10 пациентам была выполнена дентальная имплантация с использованием деминерализованного матрикса бычьей кости, 10 пациентам установлены имплантаты с деминерализованным бычьим костным матриксом и коллагеновой мембраной. Оценка результатов, выполненная через 4 года, показала, что резорбция в горизонтальном направлении составила 48,3% в группе без использования дополнительных материалов, тогда как в двух других группах резорбция была выражена гораздо в меньшей степени: 15,8% в группе с использованием только деминерализованного матрикса бычьей кости и 20% — в группе, в которой применяли деминерализованный бычий костный матрикс и коллагеновая мембрана. Выявлено, что немедленная установка имплантата без дополнительных процедур, направленных на стимуляцию регенерации кости, приводит к уменьшению размера гребня примерно на половину начальной ширины в горизонтальном измерении. В то же время сочетание немедленной установки имплантата с процедурой направленной регенерации костной ткани приводит к существенно менее выраженной горизонтальной резорбции костной ткани в области имплантации.

Заключение

Таким образом, анализ научных данных, полученных исследователями как в России, так и за рубежом, касающихся непосредственной дентальной имплантации в эстетически значимой зоне верхней челюсти, позволяет сделать вывод, что проблема остается открытой, так как сведения разнородны, а конечный результ лечения сложно прогнозируем. Вместе с тем внимание многих авторов привлекает методика немедленной установки дентального имплантата после удаления зуба, что обусловлено следующим:

— снижением количества выполняемых хирургических вмешательств;

— сокращением сроков лечения и восстановлением дефекта зубного ряда;

— возможностью установить дентальный имплантат в идеальном осевом положении;

— минимизацией стресса, который испытывает пациент.

Однако существующие ограничения немедленной установки имплантата не всегда позволяют применять данную методику имплантации, что обусловлено в первую очередь недостатком костной и мягких тканей, сложностью достижения первичной стабильности, снижающих выживаемость дентального имплантата и эстетические результаты в долгосрочной перспективе.

К настоящему времени разработан ряд критериев выбора варианта дентальной имплантации, учитывающих биологические особенности тканей в области удаленных зубов и позволяющих выбрать наиболее подходящую тактику лечения. Большинство исследователей сходятся на том, что немедленная имплантация возможна при наличии ряда анатомических условий: интактных костных стенок, толстостенного костного фенотипа (>1 мм) и толстого биотипа десны.

Несмотря на то что непосредственная установка имплантата в лунку зуба не представляет особой сложности, неблагоприятные условия в месте ее выполнения (недостаточное количество костной ткани, ее низкое качество, возможность повреждения соседних анатомических структур) могут способствовать снижению частоты благоприятных исходов лечения. Все это обусловливает дальнейший активный научный поиск повышения клинической эффективности рассматриваемого варианта дентальной имплантации в эстетически значимой зоне челюстей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ф.Ф. Лосев, Р.В. Калинин

Сбор и обработка материала — Р.В. Калинин

Написание текста — Т.В. Брайловская

Редактирование — Ф.Ф. Лосев

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — F.F. Losev, R.V. Kalinin

Data collection and processing — R.V. Kalinin

Text writing — T.V. Brajlovskaja

Editing — F.F. Losev