Введение
На сегодняшний день накоплено достаточно фактов, доказывающих, что степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача, являются существенным фактором эффективности любой терапии. Ряд популяционных исследований показывает, что при хронических соматических заболеваниях доля не приверженных лечению больных составляет от 20 до 60%, а долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая, не более 50% [1—5].
Современное стоматологическое лечение является комплексным, включающим терапевтическое, хирургическое, ортопедическое, ортодонтическое лечение, может дополнительно требовать участия специалистов нестоматологического профиля, некоторые стоматологические заболевания носят хронический характер. Такие комплексные стоматологические планы лечения реализуются длительно, требуют согласованного медицинского сопровождения врача и самодисциплины с соблюдением всех назначений врача от пациента. Отсутствие оценки уровня комплаентности и ее индивидуального учета как для соматических, так и для стоматологических пациентов может приводить к тому, что лечение назначается в объеме, которому они не готовы следовать, подобное несоответствие может стать причиной конфликтной ситуации [6, 7]. Приверженность лечению формируется под влиянием многообразных факторов: социально-демографических, экономических, системных (связанных с состоянием и возможностями системы здравоохранения) [1]. В ходе ряда исследований выявлены особенности медико-социальных характеристик пациентов, обращающихся за стоматологической помощью в муниципальные и частные организации [1]. В связи с этим анализ приверженности лечению для пациентов стоматологических организаций является актуальным.
Цель настоящей работы — провести анализ уровня приверженности лечению у пациентов, обратившихся в стоматологические организации различных форм собственности.
Материал и методы
Проведено анкетирование 1067 пациентов (обоего пола и разного возраста), обратившихся в стоматологические организации государственной и частной форм собственности Москвы, Омска и Тюмени, комплексный план лечения которых по продолжительности превышал 6 мес. При анкетировании использовали «Опросник количественной оценки приверженности лечению» (КОП-25), представленный в первом российском консенсусе по количественной оценке приверженности лечению, одобренном на XII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2017), который позволяет получить количественную оценку уровня приверженности лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни и охарактеризовать уровень интегральной приверженности лечению у пациентов.
Интегративный и структурные показатели рассчитывали на основе балльной оценки ответов анкетируемых пациентов с применением формул:
1) приверженность лекарственной терапии
Cd=1÷(30÷Md)∙(60÷Gd)∙100 (2),
где Cd — приверженность лекарственной терапии (%); Md — важность лекарственной терапии (баллы); Gd — готовность к лекарственной терапии (баллы);
2) приверженность медицинскому сопровождению
Cm=1÷(30÷Mm)∙(60÷Gm)∙100 (2),
где Cm — приверженность медицинскому сопровождению (%); Mm — важность медицинского сопровождения (баллы); Gm — готовность к медицинскому сопровождению (баллы);
3) приверженность модификации образа жизни
Cc=1÷(30÷Mc)∙(60÷Gc)∙100 (2),
где Cc — приверженность модификации образа жизни (%); Mc — важность модификации образа жизни (баллы); Gc — готовность к модификации образа жизни (баллы);
4) приверженность лечению
C=Cm+2Cc+3Cd∙100 (6),
где C — приверженность лечению (%); Cm — приверженность медицинскому сопровождению (%); Cc — приверженность изменению образа жизни (%); Cd — приверженность лекарственной терапии (%).
Уровень в интервале до 50% интерпретируют как «низкий», от 51 до 75% — как «средний», более 75% — как «высокий» [8].
При анализе перечисленных показателей учитывали пол, возраст пациентов и форму собственности стоматологической организации, куда обращался пациент. Применяли методы описательной статистики в программе Microsoft Offis Exel 10.0, Биостат.
Результаты и обсуждение
Установлено, что приверженность лекарственной терапии (табл. 1) статистически значимо была выше у женщин, независимо от того, в медицинской организации (МО) какой формы собственности они обращались, при этом приверженность лекарственной терапии повышалась с возрастом и у лиц 60 лет и старше была максимальной, а более молодые пациентки (18—45 лет) имели низкие показатели (в среднем в 25,4% случаев). У мужчин, обратившихся в МО частной формы собственности, приверженность лекарственной терапии оказалась выше во всех возрастных группах, но более 50% опрошенных имели низкий уровень (против 16,3% у всех женщин).
Таблица 1. Приверженность лекарственной терапии у пациентов разного возраста и пола
| Пациенты, обратившиеся в МО государственной формы собственности | ||||||||
| Уровень | женщины | |||||||
| 18—45 лет (n=230) | 46—60 лет (n=129) | 60 лет и старше (n=59) | всего (n=418) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 23 | 10,0 | 46 | 35,7 | 27 | 45,7 | 96 | 22,9 |
| Средний | 141 | 61,3 | 75 | 58,1 | 28 | 47,7 | 244 | 58,4 |
| Низкий | 66 | 28,7 | 8 | 6,2 | 4 | 6,8 | 78 | 18,7 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=47,288; γ=4; p=0,000* | ||||||||
| Уровень | мужчины | |||||||
| 18—45 лет (n=115) | 46—60 лет (n=65) | 60 лет и старше (n=29) | всего (n=209) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 7 | 6,1 | 12 | 18,4 | 6 | 20,7 | 25 | 11,9 |
| Средний | 29 | 24,3 | 17 | 26,1 | 8 | 27,5 | 54 | 25,8 |
| Низкий | 79 | 69,6 | 36 | 55,5 | 15 | 51,8 | 130 | 62,3 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=11,388; γ=4; p=0,023* | ||||||||
| Женщины/мужчины: χ2=32,951; γ=2; p=0,000^ | ||||||||
| Пациенты, обратившиеся в медицинскую организацию частной формы собственности | ||||||||
| Уровень | женщины | |||||||
| 18—45 лет (n=159) | 46—60 лет (n=89) | 60 лет и старше (n=40) | всего (n=288) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 22 | 13,9 | 34 | 38,2 | 24 | 60,0 | 80 | 27,8 |
| Средний | 102 | 64,1 | 51 | 57,4 | 15 | 37,5 | 168 | 58,3 |
| Низкий | 35 | 22,0 | 4 | 4,4 | 1 | 2,5 | 40 | 13,9 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=56,943; γ=4; p=0,000* | ||||||||
| Уровень | мужчины | |||||||
| 18—45 лет (n=82) | 46—60 лет (n=47) | 60 лет и старше (n=23) | всего (n=152) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 9 | 10,9 | 9 | 19,1 | 5 | 21,7 | 23 | 15,1 |
| Средний | 38 | 46,4 | 22 | 46,8 | 11 | 47,9 | 71 | 46,8 |
| Низкий | 35 | 42,7 | 16 | 34,1 | 7 | 30,4 | 58 | 38,1 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=6,259; γ=4; p=0,181 | ||||||||
| Женщины/мужчины: χ2=15,497; γ=2; p=0,000^ | ||||||||
| Мужчины/мужчины (государственная/частная форма собственности МО) во всех возрастных группах соответственно (p=0,000#; p=0,003#; p=0,005#), p=0,003# | ||||||||
Примечание. * ^ # — различия статистически значимы при p<0,05 (критерий χ2 Пирсона).
Анализ составляющей «приверженность медицинскому сопровождению» (табл. 2) продемонстрировал, что женщины статистически значимо чаще готовы выполнять указания врача, чем мужчины, а среди них наиболее положительно к медицинскому сопровождению относятся женщины старше 60 лет. В свою очередь мужчины, обратившиеся в МО частной формы собственности, более лояльны медицинскому сопровождению, чем обратившиеся в МО государственной формы собственности, за исключением лиц старше 60 лет. Мужчины, прошедшие анкетирование при обращении в МО государственной формы собственности, чаще остальных, имели низкий уровень по данному показателю (58,9%). Однако при этом для всех проанкетированных мужчин этот показатель наиболее существенно повлиял на приверженность лечению в целом.
Таблица 2. Приверженность медицинскому сопровождению у пациентов разного возраста и пола
| Пациенты, обратившиеся в медицинскую организацию государственной формы собственности | ||||||||
| Уровень | женщины | |||||||
| 18—45 лет (n=230) | 46—60 лет (n=129) | 60 лет и старше (n=59) | всего (n=418) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 45 | 19,6 | 11 | 8,5 | 17 | 28,8 | 73 | 17,5 |
| Средний | 116 | 50,4 | 78 | 60,5 | 30 | 50,9 | 224 | 53,6 |
| Низкий | 69 | 30,0 | 40 | 37,0 | 12 | 20,3 | 121 | 28,9 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ²=16,285; γ=4; p=0,002* | ||||||||
| Уровень | мужчины | |||||||
| 18—45 лет (n=115) | 46—60 лет (n=65) | 60 лет и старше (n=29) | всего (n=209) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 5 | 4,4 | 5 | 7,7 | 3 | 10,3 | 13 | 6,2 |
| Средний | 37 | 32,1 | 26 | 40,0 | 10 | 34,5 | 73 | 34,9 |
| Низкий | 73 | 63,5 | 34 | 52,3 | 16 | 55,2 | 123 | 58,9 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=4,666; γ=4; p=0,323 | ||||||||
| Женщины/мужчины: χ2=20,279; γ=2; p=0,000^ | ||||||||
| Пациенты, обратившиеся в медицинскую организацию частной формы собственности | ||||||||
| Уровень | женщины | |||||||
| 18—45 лет (n=159) | 46—60 лет (n=89) | 60 лет и старше (n=40) | всего (n=288) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 35 | 22,0 | 11 | 12,3 | 16 | 40,0 | 62 | 21,5 |
| Средний | 56 | 48,1 | 51 | 57,4 | 20 | 50,0 | 127 | 54,6 |
| Низкий | 38 | 29,9 | 27 | 30,3 | 4 | 10,0 | 69 | 23,9 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=28,606; γ=4; p=0,000* | ||||||||
| Уровень | мужчины | |||||||
| 18—45 лет (n=82) | 46—60 лет (n=47) | 60 лет и старше (n=23) | всего (n=152) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 5 | 6,1 | 5 | 10,6 | 3 | 13,0 | 13 | 8,5 |
| Средний | 43 | 52,4 | 27 | 57,5 | 9 | 39,1 | 79 | 52,0 |
| Низкий | 34 | 41,5 | 15 | 31,9 | 11 | 47,9 | 60 | 39,5 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=9,313; γ=4; p=0,054 | ||||||||
| Женщины/мужчины: χ2=9,536; γ=2; p=0,008^ | ||||||||
| Мужчины/мужчины (государственная/частная форма собственности МО) в возрастных группах соответственно (p=0,009#; p=0,014#; p=0,582), p=0,023# | ||||||||
Примечание. * ^ # — различия статистически значимы при p<0,05 (критерий — χ2 Пирсона).
Менее всего респонденты обоего пола оказались готовы к модификации своего образа жизни (табл. 3), на этом фоне женщины старше 60 лет, обратившиеся в МО частной формы собственности, чаще остальных демонстрировали средние и высокие значения этого показателя (45 и 10% соответственно). В структуре интегрального показателя приверженности лечению минимальный процент опрошенных лиц обоего пола с высоким уровнем и максимальный — с низким уровнем приверженности модификации образа жизни.
Таблица 3. Приверженность модификации образа жизни у пациентов разного возраста и пола
| Пациенты, обратившиеся в медицинскую организацию государственной формы собственности | ||||||||
| Уровень | женщины | |||||||
| 18—45 лет (n=230) | 46—60 лет (n=129) | 60 лет и старше (n=59) | всего (n=418) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 11 | 4,8 | 9 | 6,9 | 5 | 8,4 | 25 | 5,9 |
| Средний | 66 | 28,6 | 38 | 29,5 | 25 | 42,4 | 129 | 30,9 |
| Низкий | 153 | 66,6 | 82 | 60,6 | 29 | 46,2 | 264 | 63,2 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ²=7,769; γ=4; p=0,100 | ||||||||
| Уровень | мужчины | |||||||
| 18—45 лет (n=115) | 46—60 лет (n=65) | 60 лет и старше (n=29) | всего (n=209) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 4 | 3,4 | 2 | 3,1 | 2 | 6,8 | 8 | 3,8 |
| Средний | 41 | 35,6 | 20 | 30,8 | 8 | 27,5 | 69 | 33,0 |
| Низкий | 70 | 61,0 | 43 | 66,1 | 19 | 65,7 | 132 | 63,2 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=3,737; γ=4; p=0,443 | ||||||||
| Женщины/мужчины: χ2=0,463; γ=2; p=0,794 | ||||||||
| Пациенты, обратившиеся в медицинскую организацию частной формы собственности | ||||||||
| Уровень | женщины | |||||||
| 18—45 лет (n=159) | 46—60 лет (n=89) | 60 лет и старше (n=40) | всего (n=288) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 9 | 5,6 | 6 | 6,7 | 4 | 10,0 | 19 | 6,5 |
| Средний | 44 | 27,7 | 30 | 33,7 | 18 | 45,0 | 92 | 31,9 |
| Низкий | 106 | 66,7 | 53 | 59,6 | 18 | 45,0 | 177 | 61,6 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=9,723; γ=4; p=0,045* | ||||||||
| Уровень | мужчины | |||||||
| 18—45 лет (n=82) | 46—60 лет (n=47) | 60 лет и старше (n=23) | всего (n=152) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 5 | 6,1 | 3 | 6,4 | 1 | 4,4 | 9 | 5,9 |
| Средний | 26 | 31,7 | 14 | 29,8 | 9 | 39,1 | 49 | 32,2 |
| Низкий | 51 | 62,2 | 30 | 63,8 | 13 | 56,5 | 94 | 61,9 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=2,252; γ=4; p=0,689 | ||||||||
| Женщины/мужчины: χ2=0,096; γ=2; p=0,953 | ||||||||
Примечание. * — различия статистически значимы при p<0,05 (критерий — χ2 Пирсона).
Интегральная приверженность лечению у женщин, обратившихся в МО государственной и частной форм собственности, максимальной была в возрастной группе старше 60 лет и статистически значимо выше, чем у проанкетированных мужчин. Женщин, обратившихся в МО государственной формы собственности, продемонстрировавших высокий и средний уровень показателя, было вдвое больше (высокий — 22,0% женщин и 10,3% мужчин; средний — 66,2% женщин и 34,4% мужчин). При этом интересным фактом явилось отсутствие достоверной разницы между уровнем приверженности лечению между мужчинами и женщинами, прошедшими опрос при обращении в стоматологические организации частной формы собственности, где мужчины всех возрастных групп показали значимо большую приверженность лечению, по сравнению с мужчинами, обратившимися в государственные стоматологические организации.
При заболеваниях и состояниях, требующих длительной (постоянной) лекарственной терапии и/или медицинского сопровождения, в качестве достаточного используется количественно измеренный показатель приверженности, превышающий 75% (табл. 4). Любые меньшие значения данного показателя интерпретируются как недостаточные. Анализ количественной оценки приверженности лечению, включающий возможность определения приверженности по шкалам лекарственной терапии, медицинского сопровождения, модификации образа жизни и интегральной приверженности лечению, убедительно свидетельствует, что из всех респондентов лишь 12,6% имели высокую приверженность лечению, 50% показали средний уровень и 37,4% опрошенных имели низкую приверженность лечению. Оценивая результаты, можно предположить, что придерживаться рекомендациям лечащего врача/врачей-стоматологов при реализации длительных и сложных планов лечения готовы не более 13% пациентов. Уровень приверженности остальных участников исследования следует признать как «недостаточный» и прогнозировать снижение готовности придерживаться разработанных (и согласованных с пациентами) лечебных планов, как результат — ожидать снижения эффективности лечения, а с учетом привлечения значительных денежных средств пациента при обращении в МО частной формы собственности — возникновения конфликтных ситуаций. Оценка индивидуального уровня приверженности пациента лечению поможет сформировать оптимальные лечебные планы с объемами вмешательств, к которым пациент готов, и таким образом управлять лечением.
Таблица 4. Приверженность лечению у пациентов разного возраста и пола
| Пациенты, обратившиеся в медицинскую организацию государственной формы собственности | ||||||||
| Уровень | женщины | |||||||
| 18—45 лет (n=230) | 46—60 лет (n=129) | 60 лет и старше (n=59) | всего (n=418) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 28 | 12,1 | 11 | 8,6 | 13 | 22,0 | 52 | 12,4 |
| Средний | 112 | 48,8 | 73 | 56,6 | 39 | 66,2 | 224 | 53,7 |
| Низкий | 90 | 39,1 | 45 | 34,8 | 7 | 11,8 | 142 | 33,9 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=23,823; γ=4; p=0,000* | ||||||||
| Уровень | мужчины | |||||||
| 18—45 лет (n=115) | 46—60 лет (n=65) | 60 лет и старше (n=29) | всего (n=209) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 11 | 9,6 | 5 | 7,7 | 3 | 10,3 | 19 | 9,1 |
| Средний | 41 | 35,7 | 20 | 30,8 | 10 | 34,4 | 71 | 33,9 |
| Низкий | 63 | 54,7 | 40 | 61,5 | 16 | 55,3 | 119 | 57,0 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=1,258; γ=4; p=0,868 | ||||||||
| Женщины/мужчины: χ2=10,787; γ=2; p=0,005^ | ||||||||
| Пациенты, обратившиеся в медицинскую организацию частной формы собственности | ||||||||
| Уровень | женщины | |||||||
| 18—45 лет (n=159) | 46—60 лет (n=89) | 60 лет и старше (n=40) | всего (n=288) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 26 | 16,3 | 9 | 10,1 | 11 | 27,5 | 46 | 15,9 |
| Средний | 79 | 49,8 | 54 | 60,7 | 26 | 65,0 | 159 | 55,3 |
| Низкий | 54 | 33,9 | 26 | 29,2 | 3 | 7,5 | 83 | 28,8 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы χ²=26,748; γ=4; p=0,000* | ||||||||
| Уровень | мужчины | |||||||
| 18—45 лет (n=82) | 46—60 лет (n=47) | 60 лет и старше (n=23) | всего (n=152) | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Высокий | 10 | 12,2 | 5 | 10,6 | 3 | 13,1 | 18 | 11,8 |
| Средний | 43 | 53,0 | 23 | 49,0 | 13 | 56,4 | 79 | 52,1 |
| Низкий | 29 | 35,3 | 19 | 40,4 | 7 | 30,5 | 55 | 36,1 |
| Параметры проверки нулевой гипотезы: χ2=2,060; γ=4; p=0,725 | ||||||||
| Женщины/мужчины: χ2=1,409; γ=2; p=0,494 | ||||||||
| Мужчины/мужчины (государственная/частная форма собственности МО) во всех возрастных группах соответственно (p=0,020#; p=0,010#; p=0,002#), p=0,011# | ||||||||
Примечание. * ^ # — различия статистически значимы при p<0,05 (критерий — χ2 Пирсона).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.