Чаще всего кариес цемента и наружная патологическая резорбция развиваются вследствие дистрофических изменений зубочелюстной системы, а именно заболеваний пародонта различного происхождения [1, 2]. Данный патологический процесс начинается в пришеечном участке открытой поверхности корня, возникает после нарушения зубодесневого прикрепления и появления рецессии десны.
Характерным клиническим признаком кариеса цемента является медленное прогрессирование кариозного процесса. Отмечается широкий вход в кариозную полость. Патологический процесс распространяется преимущественно по поверхности корня зуба. Кариозные полости длительное время не достигают большой глубины. Осложнения кариеса цемента могут развиться и при неглубоких полостях, так как расстояние от поверхности корня до корневой пульпы зуба незначительное. Отмечается воспалительный процесс в области прилежащей десны.
В основном клинически зубы с наружной патологической резорбцией выглядят неизмененными. У большинства пациентов отмечалось врастание гранулематозной ткани в область патологического дефекта и окрашивание коронковой части зуба в розовый цвет. Распространение наружной патологической резорбции происходит преимущественно по поверхности корня зуба, отмечается быстрое прогрессирование патологического процесса, прилежащая десна часто воспалена и гиперемирована.
Решающую роль в возникновении пародонтита отводят микроорганизмам, содержащимся в зубном налете, в том числе в зубной бляшке. На определенной стадии ее развития происходят процессы, приводящие к увеличению исходного низкого содержания «агрессивных» форм микроорганизмов, преодолевающих защитные силы организма и вызывающих воспаление и деструкцию пародонта в дальнейшем [3—5].
Доказано, что развитие пародонтита наиболее часто ассоциируется с увеличением количества и персистенцией в тканях пародонта таких видов бактерий, как Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, которые являются пародонтопатогенными видами 1-го порядка. Они обладают высокой степенью адгезии к эпителиальным клеткам и коагрегацией с грамположительными бактериями. Prevotella intermedia, Treponema tdenticola, Actinomyces israelii, Peptococcus niger, Peptostreptococcus micros относятся к пародонтопатогенам 2-го порядка и участвуют в деструкции тканей пародонта при значительном увеличении числа микроорганизмов [6, 7].
Большое значение в деструкции пародонта и развитии воспалительного процесса также имеют дрожжевые грибы рода Candida. Наиболее часто при пародонтите идентифицируют патогенный вид C. Albicans, который паразитирует на эпителиоцитах и способствует развитию кандида-ассоциированного пародонтита. Заболевание, обусловленное этим микроорганизмом, имеет малоспецифическую симптоматику и рецидивирующее течение.
В патогенезе воспалительных заболеваний пародонта имеется взаимодействие двух механизмов: воздействие анаэробной микрофлоры и иммунологической реактивности организма человека [2, 5].
Пародонтопатогенные микроорганизмы обладают широким спектром факторов патогенности, что позволяет им индуцировать длительный воспалительный процесс [3, 4, 7].
Цель исследования — изучение микрофлоры пародонтальных карманов и десневой жидкости; определение качественного состава пародонтопатогенных видов микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); определение основных ассоциаций микроорганизмов, определение пародонтального индекса у пациентов с кариесом цемента, наружной патологической резорбцией и у пациентов из группы сравнения.
Материал и методы
В обследование были включены 80 пациентов мужского и женского пола, из них 28 — с диагнозом кариес цемента, 25 — с диагнозом наружная патологическая резорбция корня, 27 — в группе сравнения.
Критериями включения были возраст 18 лет и старше, установленный диагноз: кариес цемента (K02.2), наружная патологическая резорбция зуба (K03.30).
Выявление условно-патогенных микроорганизмов полости рта проводили методом ПЦР. Биологический материала получали из пародонтальных карманов и зубодесневой борозды. Забор проводили утром натощак, до процедуры чистки зубов.
Предварительно зуб был изолирован ватными шариками, высушен стерильными тампонами. Затем стерильный абсорбент (эндодонтический штифт размером №25) был погружен в десневую борозду или пародонтальный карман на 30 с на глубину 1—3 мм. Затем бумажный абсорбирующий эндоканальный штифт был извлечен и помещен в пластиковую пробирку типа «Эппендорф» с транспортной средой (изотонический раствор хлорида натрия). При извлечении абсорбента было полностью исключено его касание со слизистой оболочкой полости рта. Крышки пробирок были плотно закрыты и промаркированы.
Полученный биоматериал был транспортирован в лабораторию в специальных термоконтейнерах при температуре 4 °C. Время от взятия материала до начала исследования не превышало 24 ч.
Результаты
По результатам микробиологического исследования пародонтопатогенных видов микроорганизмов у пациентов с кариесом цемента и наружной патологической резорбцией выявлены преимущественно следующие микробные представители: P. intermedia, T. forsythia, T. denticola, A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, C. albicans.
Согласно данным, приведенным в табл. 1, высокая частота воспалительных поражений пародонта приходится на возрастную группу пациентов 60—74 года, пародонтит у пациентов с кариесом цемента встречается у 10 (55,5%) пациентов и у 8 (53,3%) с наружной цервикальной резорбцией, в группе сравнения — у 2 (22,2%). Воспаление пародонта у пожилых пациентов усугубляется множеством факторов, среди которых могут быть соматические заболевания либо процесс старения, что приводит к потере зубов, поэтому частота заболеваний пародонта в возрастной группе 75—99 лет снижается.
Таблица 1. Частота развития гингивита и пародонтита у пациентов с наружной патологической резорбцией, кариесом цемента и в группе сравнения в зависимости от возраста
| Возраст, годы | Пациенты с кариесом цемента (n=28) | Пациенты с наружной цервикальной резорбцией (n=25) | Пациенты группы сравнения (n=27) | |||||||||
| гингивит (n=10) | пародонтит (n=18) | гингивит (n=10) | пародонтит (n=15) | гингивит (n=18) | пародонтит (n=9) | |||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 18—44 | 5 | 50 | 2 | 11,1 | 4 | 40 | 1 | 6,7 | 10 | 55,6 | 0 | 0 |
| 45—59 | 4 | 40 | 3 | 16,7 | 6 | 60 | 3 | 20 | 6 | 33,3 | 1 | 11,1 |
| 60—74 | 1 | 10 | 9 | 50 | 0 | 0 | 8 | 53,3 | 2 | 11,1 | 6 | 66,7 |
| 75—99 | 0 | 0 | 4 | 22,2 | 0 | 0 | 3 | 20 | 0 | 0 | 2 | 22,2 |
Для определения состояния пародонта в исследуемых группах использовали пародонтальный индекс (ПИ). Данные, полученные при обследовании пациентов, представлены в табл. 2. Установлено, что у большинства пациентов уровень гигиены рта был удовлетворительным (табл. 3).
Таблица 2. Пародонтальный индекс у пациентов с наружной патологической резорбцией, кариесом цемента и в группе сравнения в зависимости от возраста
| Оценка гигиены полости рта (ПИ)/степень заболеваний пародонта | Пациенты с кариесом цемента (n=28) | Пациенты с наружной патологической резорбцией (n=25) | Пациенты группы сравнения (n=27) | ||||||
| абс. | % | M±m | абс. | % | M±m | абс. | % | M±m | |
| 0,1—1,4/легкая | 10 | 35,7 | 0,98±0,19 | 10 | 40 | 0,95±0,18 | 18 | 66,6 | 0,81±0,12 |
| 1,5—4,4/средняя | 8 | 28,6 | 3,89±0,31 | 12 | 48 | 3,54±0,17 | 6 | 22,2 | 3,45±0,21 |
| 4,5—8,0/тяжелая | 10 | 35,7 | 5,74±0,08 | 3 | 12 | 4,61±0,19 | 3 | 11,2 | 4,89±0,26 |
Таблица 3. Уровень гигиены рта у пациентов с наружной цервикальной резорбцией и кариесом корня при гингивите и пародонтите
| Оценка гигиены полости рта, баллы | Пациенты с кариесом цемента (n=28) | Пациенты с наружной патологической резорбцией (n=25) | Пациенты группы сравнения (n=27) | |||||||||
| гингивит | пародонтит | гингивит | пародонтит | гингивит | пародонтит | |||||||
| n=10 | % | n=18 | % | n=10 | % | n=15 | % | n=18 | % | n=9 | % | |
| Хорошая, 0—0,6 | 2 | 20 | 4 | 22,2 | 3 | 30 | 2 | 13,3 | 4 | 22,2 | 2 | 22,2 |
| Удовлетворительная, 0,7—1,6 | 6 | 60 | 8 | 44,5 | 6 | 60 | 6 | 40 | 12 | 66,7 | 6 | 66,7 |
| Неудовлетворительная, 1,7—2,5 | 2 | 20 | 6 | 33,3 | 1 | 10 | 7 | 46,7 | 2 | 11,1 | 1 | 11,1 |
Частота выделения пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов с кариесом цемента представлена в табл. 4, а у пациентов с наружной патологической резорбцией — в табл. 5. При этом у пациентов в группе с наружной патологической резорбцией отмечены ассоциации вируса Эпштейна—Барр и простого герпеса с пародонтопатогенной микробной флорой при средней и тяжелой степени заболеваний пародонта.
Таблица 4. Частота выделения возбудителей при заболеваниях пародонта у пациентов с кариесом цемента
| Возбудитель | Число пациентов с кариесом цемента (n=28) | |||||
| легкая степень заболеваний пародонта (n=10) | средняя степень заболеваний пародонта (n=8) | тяжелая степень заболеваний пародонта (n=10) | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| P. intermedia | 1 | 10 | 7 | 87,5 | 9 | 90 |
| T. forsythia | 8 | 80 | 7 | 87,5 | 9 | 90 |
| T. denticola | 1 | 10 | 2 | 25 | 5 | 50 |
| A. actinomycetemcomitans | 5 | 50 | 5 | 62,5 | 8 | 80 |
| P. gingivalis | 4 | 40 | 4 | 50 | 6 | 60 |
| C. albicans | 5 | 50 | 4 | 50 | 9 | 90 |
Таблица 5. Частота выделения возбудителей при заболеваниях пародонта у пациентов с наружной патологической резорбцией
| Возбудитель | Число пациентов с наружной патологической резорбцией (n=25) | |||||
| легкая степень заболеваний пародонта (n=10) | средняя степень заболеваний пародонта (n=12) | тяжелая степень заболеваний пародонта (n=3) | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| P. intermedia | 2 | 20 | 6 | 50 | 3 | 100 |
| T. forsythia | 6 | 60 | 5 | 41,6 | 3 | 100 |
| T. denticola | 2 | 20 | 6 | 50 | 2 | 66,7 |
| A. actinomycetemcomitans | 4 | 40 | 7 | 58,3 | 3 | 100 |
| P. gingivalis | 4 | 40 | 3 | 25 | 1 | 33,3 |
| Вирус Эпштейна—Барр | 0 | 0 | 2 | 16,7 | 1 | 33,3 |
| Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 66,7 |
| C. albicans | 4 | 40 | 5 | 41,6 | 2 | 66,7 |
Обсуждение
В ходе исследования выяснено, что все пациенты с кариесом цемента и наружной патологической резорбцией имели заболевания пародонта. У пациентов с кариесом цемента (35,7%) преобладала тяжелая степень заболеваний пародонта в отличие от пациентов с наружной патологической резорбцией (12%).
Патологические изменения возникают вследствие плохой гигиены полости рта, некачественных протезов и пломб, зубочелюстных деформаций, окклюзионной травмы, употребления лекарственных препаратов, перенесенных и сопутствующих заболеваний, приводящих к нарушению компенсаторных механизмов естественного иммунитета. Многие исследования показали, что рецессия десны является основным фактором риска развития кариеса цемента и наружной цервикальной резорбции [7, 8].
Среди резидентной микрофлоры полости рта у включенных в исследования пациентов с кариесом цемента и наружной патологической резорбцией выделены основные пародонтопатогенные виды микроорганизмов: A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, T. forsythia, T. denticola, P. gingivalis, C. albicans.
Результаты исследования выявили при кариесе цемента и наружной патологической резорбции доминирование факультативных грамположительных микробов, однако наблюдалось увеличение концентрации облигатных грамотрицательных анаэробов. По мнению Ричарда Дарво, P. gingivalis способна изменять структуру липидного слоя, что позволяет избегать атаки иммунного ответа и вызывать стойкое хроническое инфицирование организма C. albicans. Развитие этой патологии стимулируется не только снижением иммунитета, но и дисбалансом бактерий в микрофлоре. C. albicans —возбудитель, который встречается в нормальной микрофлоре человека, но при преобладании патогенной микрофлоры происходит активное распространение микроорганизма и взаимное усиление вирулентности C. albicans и пародонтопатогенов [2, 5, 6]. Сочетание A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, T. forsythia, T. denticola, P. gingivalis, C. albicans обусловливает быстрое течение деструктивных процессов в пародонте и костной ткани [2, 8, 9]. Все пациенты с кариесом цемента и наружной патологической резорбцией имеют патологические процессы, возникающие в пародонте, причем тяжелая степень заболеваний пародонта преобладала у пациентов с кариесом цемента (35,7%). У пациентов с кариесом цемента и наружной патологической резорбцией выявлено преобладание таких пародонтопатогенных микроорганизмов, как A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis и C. albicans. У пациентов с кариесом цемента наиболее часто встречаются A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, T. forsythia, P. gingivalis, C. albicans, T. denticola. У пациентов с наружной патологической резорбцией выявлены следующие наиболее часто встречающиеся ассоциации микроорганизмов: A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, T. denticola, C. albicans, T. forsythia, P. gingivalis.
Особенности микробного пейзажа непосредственно связаны со степенью тяжести пародонтита, что следует из результатов изучения, в том числе гигиенического статуса. Однако можно предположить, что пришеечные кариозные поражения являются фактором ретенции микробного налета в придесневой области, а следовательно играют немаловажную роль в развитии воспаления. Резорбция корня, возникающая при воспалении пародонта и обнажении поверхности корня зуба, позднее становится фактором ускорения процессов деструкции тканей пародонта.
Заключение
Результаты микробиологических исследований позволяют утверждать, что указанные формы поражения твердых тканей зубов, принципиально отличаясь по своему генезу, по мере развития деструкции альвеолярной кости приобретают сопоставимый патогенный потенциал. Именно поэтому стоматологи должны на самых ранних стадиях проводить лечение кариозного поражения в пришеечной области и обязательно восстанавливать утраченные твердые ткани зуба методом заместительной терапии. Это относится и к лечению резорбтивных изменений наружной поверхности корня. Устранение зоны ретенции патогенной микрофлоры и последующего формирования зрелой биопленки необходимо в целях приостановления прогрессирующей деструкции костной ткани.
Результаты исследований методом полимеразной цепной реакции не выявили видимых различий микробного состава при идентичных по течению степенях воспалительных заболеваний пародонта. Следовательно, такие дорогостоящие исследования не следует рассматривать в качестве высокоинформативных и рекомендовать их при планировании диагностических и лечебных вмешательств у пациентов с поражениями корней зубов, ассоциированными с воспалительными заболеваниями пародонта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interests.