Известно, что на долю дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) приходится от 70 до 95% случаев всех заболеваний ВНЧС [1, 2]. Среди них доминируют внутрисуставные нарушения [3, 4]. Нарушения функциональной окклюзии являются основной причиной дисфункции ВНЧС, в частности, проявляющейся дислокациями суставных дисков [1, 5—7]. Кроме того, результаты многих исследований доказывают роль нарушения функционирования жевательных мышц в возникновении и развитии данной дисфункции [1, 8—11]. Следует подчеркнуть, что патология окклюзии зубных рядов встречается только у 27% пациентов с дисфункциями ВНЧС и у 10% с дисфункциями жевательных мышц. Таким образом, нарушение окклюзии влияет на развитие дисфункций ВНЧС значительно в меньшей степени, чем считалось ранее. Эти данные указывают на необходимость выявлять другие факторы риска развития дисфункции ВНЧС [9, 11, 12]. Среди таких факторов риска называют нарушения постуры, психологические расстройства личности (например, повышенный уровень тревожности), врожденные или приобретенные нарушения связочного аппарата ВНЧС и др. [9, 13—15]. Отдельного внимания заслуживает вопрос анатомических предпосылок развития дисфункции ВНЧС (тип строения ВНЧС, тип прикуса). Так, что проф. Н.А. Рабухина (2000) по данным рентгенологических исследований выделяла 3 наиболее часто встречающихся типа ВНЧС:

1-й тип — умеренно вогнутый сустав, характеризующийся средними размерами нижнечелюстной ямки, средней высотой суставного бугорка; данный тип соответствует ортогнатическому прикусу; наблюдается наиболее физиологичное сочетание шарнирных (ротационных) и скользящих (трансляционных) движений в суставе;

2-й тип — «плоский» сустав, характеризующийся уплощенной широкой нижнечелюстной ямкой, уплощенным суставным бугорком; данный тип суставов чаще встречается при прямом прикусе; в суставе преобладают трансляционные движения;

3-й тип — «вогнутый» сустав, характеризующийся глубокой и узкой нижнечелюстной ямкой, высоким суставным бугорком; в суставе преобладают ротационные движения; чаще встречается при глубоком резцовом перекрытии.

Однако в доступной литературе нам не удалось найти морфометрических исследований ВНЧС, которые могли бы изучить связь дисфункции ВНЧС в форме дислокации диска с анатомическими особенностями суставов. Это послужило причиной проведения нашего исследования.

Цель исследования — изучить морфологические особенности ВНЧС по данным магнитно-резонансных (МР) исследований у взрослых пациентов с нарушениями окклюзии фронтальных зубов и дислокациями суставных дисков.

Материал и методы

В клиническое исследование был включен 51 пациент в возрасте от 17 до 47 лет (средний возраст 28,12±7,44 года): 14 мужчин и 37 женщин. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. У пациентов измеряли величину вертикального резцового перекрытия (overbite). На основании клинического обследования и результатов МР-исследования ВНЧС у 30 пациентов (средний возраст 26,77±7,48 года; 8 мужчин и 22 женщины) была подтверждена дисфункция ВНЧС в виде дислокации суставных дисков, у 21 пациента (средний возраст 30,05±7,12 года; 15 женщин, 6 мужчин) — дисфункция ВНЧС без дислокации суставных дисков. МР-исследование ВНЧС проводили на аппарате Philips Intera 1,5 Тесла (Нидерланды). При анализе МР-томограмм ВНЧС вычисляли глубину нижнечелюстной ямки как длину (в миллиметрах) перпендикуляра ВГ от самой глубокой точки нижнечелюстной ямки В до отрезка АБ, соединяющего вершину суставного бугорка (А) и задний край нижнечелюстной ямки (Б) (рис. 1). Длина отрезка АБ определяет поперечный размер нижнечелюстной ямки (в миллиметрах). Длина отрезка АВ определяет высоту суставного бугорка (в миллиметрах). Поперечный размер головки нижней челюсти (в миллиметрах) определяется расстоянием АБ между наиболее выступающими точками передней и задней поверхностей головки нижней челюсти (рис. 2).

Рис. 1. Морфометрия ВНЧС по МР-изображению в сагиттальной плоскости.

АБ — линия, соединяющая вершины суставного бугорка и задний край нижнечелюстной ямки (поперечный размер нижнечелюстной ямки); В — наиболее глубокая точка свода нижнечелюстной ямки; ВГ — глубина нижнечелюстной ямки; АВ — высота суставного бугорка

Рис. 2. Определение поперечного размера головки нижней челюсти в сагиттальной плоскости.

АБ — расстояние между наиболее выпуклыми точками переднего и заднего края головки нижней челюсти.

Для определения положения суставного диска нами была разработана и предложена для практического применения следующая методика (заявка на изобретение №2018136921). На МР-изображении ВНЧС (рис. 3) соединяли условной линией АБ вершину суставного бугорка (А) и задний край нижнечелюстной ямки (Б). Из самой глубокой точки свода нижнечелюстной ямки (В) опускали перпендикуляр (ВГ) к этой условной линии. Точка пересечений этих линий является вершиной угла БГД, определяющего положение диска, где Д — срединная точка промежуточной зоны суставного диска. Положение промежуточной зоны точнее отражает положение суставного диска, что позволяет повысить точность диагностики. Это имеет особое значение с учетом сложности диагностики некоторых случаев дислокации суставного диска, например, слабо выраженного переднего смещения [16]. За физиологическое принимали положение суставного диска при угле от 60 до 120°. Соответственно, при угле более 120° речь идет о передней (вентральной) дислокации диска, при угле меньше 60° — о задней дислокации.

Рис. 3. Определение положения суставного диска.

АБ — линия, соединяющая вершину суставного бугорка и задний край нижнечелюстной ямки; ВГ — перпендикуляр, опущенный из самой глубокой точки свода нижнечелюстной ямки (В) к линии АБ; Д — середина промежуточной зоны суставного диска.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием статистической программы SPSS Statistic 17.0. Нормальность распределения определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для показателей с нормальным распределением вычисляли среднее значение и его ошибку (M±m), для показателей с ненормальным распределением определяли медиану (Me) и первый и третий квартили [Q₁; Q₃]. О достоверности различий показателей в сравниваемых группах судили с помощью критерия Манна—Уитни.

Результаты и обсуждение

Сравнительное измерение вертикального резцового перекрытия (overbite) у пациентов обоих групп указывает на статистически достоверное увеличение этой величины (p<0,01) у пациентов с дислокациями суставных дисков. У данной группы пациентов средняя величина резцового перекрытия достигала 5,7±0,14 мм, у пациентов с дисфункцией ВНЧС без дислокации суставных дисков — 2,9±0,17 мм.

У всех обследованных пациентов наблюдалась вентральная дислокация суставных дисков ВНЧС, т.е. углы БГД (угол положения суставного диска по МР-изображению ВНЧС в сагиттальной плоскости) были больше 120°. Результаты измерения элементов ВНЧС, проведенные по данным МР-исследований пациентов обеих групп, представлены в таблице.

Таблица. Результаты измерения основных элементов ВНЧС по МР-исследованиям у пациентов с дисфункцией ВНЧС

Таким образом, у пациентов с дисфункцией ВНЧС в форме дислокаций суставных дисков мы наблюдали достоверное увеличение вертикального резцового перекрытия. ВНЧС у данной группы пациентов имели морфологические особенности: достоверное увеличение глубины нижнечелюстных ямок и высоты суставных бугорков, достоверное уменьшение поперечных размеров нижнечелюстных ямок и головок нижней челюсти. Данные морфологические особенности суставов позволяют отнести их к 3-му типу (по Рабухиной). Это тип ВНЧС с преобладанием ротационных движений головок нижней челюсти. Есть основания предполагать, что такие факторы, как перечисленные особенности морфологии ВНЧС, преобладание шарнирных движений в суставе, тенденция к глубокому резцовому перекрытию могут служить предпосылкой к появлению и развитию дислокаций суставных дисков. Это предположение требует проведения дополнительных клинических исследований с целью его подтверждения или опровержения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.