Челюстные кости являются самым частым местом расположения деструктивных изменений, значительная часть которых локализуется на уровне корней зубов в области тела, угла и ветви нижней челюсти.

Особое внимание следует обратить на кистовидные образования нижней челюсти больших размеров. По данным И.С. Карапетяна и соавт. [1], к одонтогенным опухолям относится амелобластома, а к кистам одонтогенного происхождения — кератокиста и зубосодержащая киста. Клиническая картина данных трех кистозных образований имеет сходную рентгенологическую картину в случаях, когда амелобластома еще не проросла в окружающие ткани, а кератокистозная опухоль (ранее кератокиста) содержит в полости ретенированный зуб.

L. Barnes и соавт. [2] опубликовали данные, свидетельствующие о связи кисты с амелобластомой.

По данным Всемирной организации здравоохранения, с 2005 г. в международной классификации выделяют 7 типов амелобластомы (доброкачественной).

Наиболее распространенная форма — классическая (плотная, мультикистозная) амелобластома возникает из эмалевых эпителиальных остатков.

Хирургический метод является основой лечения амелобластомы. Однако в послеоперационном периоде нередко отмечаются рецидивы, на формирование которых, по данным различных авторов, могут влиять вид оперативного вмешательства, гистологический вариант амелобластомы и неполное удаление опухолевого узла. В лаборатории патологической анатомии ЦНИИС и ЧЛХ были исследованы различные гистологические вариантов амелобластом, проанализированы такие данные, как рецидивы заболевания и размер опухоли, выраженный в условных единицах. Полученные результаты показали, что базальноклеточный и плексиформный варианты амелобластомы по объему поражения и частоте рецидивов относятся к вариантам с агрессивным клиническим течением. Самый благоприятный прогноз можно отметить при выявлении периферического, десмопластического и монокистозного типов амелобластомы [3].

Десмопластические амелобластомы проявляют активную стромальную пролиферацию, а периферические амелобластомы возникают из остатков зубной пластинки и эпителия полости рта, и данные типы амелобластомы склонны к рецидивам [4]. При этом солидная и поликистозная формы опухоли отличаются значительно большей агрессивностью по сравнению с однополостной ее формой [5].

Для каждого типа амелобластомы возможны различные варианты лечения. Хирургическому лечению амелобластом посвящено много отечественных и зарубежных работ [6—8]. Большинство авторов основным методом хирургического лечения при амелобластоме считают резекцию челюсти. С учетом результатов исследований, проведенных в последние годы, одним из методов лечения пациентов с амелобластомами нижней челюсти фолликулярного типа, имеющими в полости кистозного образования ретенированный зуб, следует считать двухэтапную операцию, при которой первым этапом является биопсия по типу цистотомии, а вторым — цистэктомия в условиях челюстно-лицевого стационара.

При кистах нижней челюсти большого размера с резким истончением тела челюсти частичное сохранение кистозной оболочки служит одной из мер профилактики патологического перелома. Кроме того, гистологические и гистохимические исследования биопсийного материала позволяют уточнить тип амелобластомы и прогнозирования ее течения, а, следовательно решить вопрос о дальнейшем ведении и лечении пациента.

Материал и методы

Нами обследованы и прооперированы 44 пациента: 12 — с амелобластомой, 14 — с кератокистозной опухолью, 18 — с зубосодержащей кистой. У всех пациентов в полости кисты находился ретенированный зуб.

Результаты и обсуждение

Учитывая сходство клинической и рентгенологической картины кистозных образований нижней челюсти больших размеров в области угла и ветви, при наличии ретенированного третьего моляра следует проводить дифференциальную диагностику между зубосодержащей кистой, кератокистой (кератокистозной одонтогенной опухолью) и амелобластомой

Структура пациентов по диагнозу до и после оперативного вмешательства, а также связь диагноза и типа оперативного вмешательства приведены в табл. 1.

Таблица 1. Структура пациентов по диагнозу

Таким образом, структура пациентов по диагнозу после оперативного вмешательства изменилась: увеличилась доля пациентов с диагнозом «ортокератозная кератокиста», доля двух других диагнозов уменьшилась.

Данные табл. 2 и рис. 1 свидетельствуют, что у 11 пациентов диагноз до операции «зубосодержащая киста» подтвержден и после операции, у 7 пациентов данный диагноз изменился на диагноз «ортокератозная кератокиста». У 9 пациентов диагноз «амелобластома» подтвердился после операции, у 3 пациентов данный диагноз изменился на диагноз «зубосодержащая киста».

Таблица 2. Комбинационная таблица «Диагноз до операции/Диагноз после операции»

Рис. 1. Диаграмма соответствия диагнозов до и после оперативного вмешательства.

Цистотомия является методом оперативного вмешательства, применяемого для гистологической верификации кистозных образований больших размеров.

При гистологическом подтверждении диагноза амелобластома пациенту показана резекция нижней челюсти. С учетом наличия третьего моляра в полости кистозного образования следует рассмотреть вопрос о причине возникновения амелобластомы. В клинической практике встречаются случаи гистологической верификации одномоментно зубосодержащей кисты и амелобластомы. При этом отмечается инвазивный рост не в сторону кости, а внутрь оболочки образования. Следовательно, можно предположить модификацию зубосодержащей кисты в амелобластому. Течение данного вида амелобластомы доброкачественное и не требует резекции челюсти. Наблюдение за пациентами в течение 5 лет позволило судить о доброкачественном течении процесса, восстановлении костной ткани в области очага поражения, отсутствие рецидива. Цистостомия является первым этапом лечения пациентов с амелобластомами нижней челюсти, имеющими в полости кистозного образования ретенированный зуб. В последующем вторым этапом оперативного вмешательства является цистэктомия.

Проблемы, связанные с послеоперационным ведением пациента, требующие смены йодоформного тампона в течение длительного времени, могут быть решены с использованием разработанных нами двух методов получения эпителизированного края раны. Метод прошивания слизисто-надкостничного лоскута может быть использован в отсутствие вестибулярной кортикальной пластинки нижней челюсти.

Первый метод: прошивание слизисто-надкостничного лоскута. Данный метод может быть использован в отсутствие вестибулярной кортикальной пластинки нижней челюсти. После проведения анестезии выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенный к преддверью полости рта, отслаивают и прошивают 6—8 нитями. Все нити собирают и завязывают в единый узел на расстоянии 1,0 см от края лоскута. После окончания операции за узел лоскут вворачивают в полость кисты и фиксируют йодоформным тампоном путем компрессии. На рис. 2, а—ж представлены этапы оперативного вмешательства.

Слизисто-надкостничный лоскут благодаря тугой тампонаде йодоформным тампоном через неделю полностью прилежит к оболочке кисты, что позволяет через 6—7 сут снять слепок для изготовления обтуратора.

Рис. 2. Этапы операции.

а — лоскут прошит, нити завязаны узлом; б — лоскут ввернут в полость кисты, узел и нити удерживаются йодоформным тампоном; в — трепаном перфорируется кортикальная пластинка нижней челюсти; г — вид трепанационных отверстий; д — прошивание лоскута; е — слизисто-надкостничный лоскут подшит к вестибулярной кортикальной пластике нижней челюсти; ж — тампонада костной полости йодоформным тампоном.

При наличии вестибулярной кортикальной пластинки нижней челюсти следует использовать второй метод.

Второй метод: подшивание слизисто-надкостничного лоскута к вестибулярной кортикальной пластинке нижней челюсти. Для подшивания лоскута в кортикальной пластинке после биопсии, отступив от края 2—3 мм, трепаном делаются 4—6 отверстий. Слизисто-надкостничный лоскут вворачивают и прошивают насквозь, с вестибулярной стороны делают вкол иглы на расстоянии 6—8 мм от края лоскута, затем иглу вводят в костное отверстие, лоскут перегибают через край кортикальной пластинки и прошивают. Узловые швы завязывают по краю кортикальной пластики, покрытой эпителизированным лоскутом. Получается сэндвич, в центре которого кортикальная пластинка, а с вестибулярной и язычной сторон — ткань лоскута. Таким образом, край кортикальной пластины покрыт эпителизированной слизистой оболочкой. Слепки для изготовления обтуратора можно снять в день операции или через неделю после вмешательства, когда отек мягких тканей полностью исчезнет. На рис. 2, б—ж приведен ход операции.

Используя предложенные методы, мы можем через неделю приступить к снятию восковых слепков и изготовлению обтуратора. Использование эпителизированного лоскута при цистотомии позволяет уменьшить число посещений, сократить сроки реабилитации пациентов. На данную методику получен патент №2610332 от 09.02.17. Всем пациентам проводили контрольное рентгенологическое обследование (ортопантомография и мультиспиральная компьютерная томография) через 6 и 12 мес после оперативного вмешательства. На 7-е сутки послеоперационного периода благодаря наличию эпителизированных краев раны сняты слепки и изготовлен обтуратор.

Послеоперационный материал был направлен на гистологическое и иммуногистохимическое исследование. По данным иммуногистохимического исследования решался вопрос о дальнейшем ведении пациента. Всем пациентам проводили рентгенографическое обследование, включающее мультиспиральную компьютерную томографию и ортопантомограмму, через 3, 6 и 12 мес после операции

Заключение

Учитывая данные последних исследований, а также полученные нами результаты, одним из методов диагностики и лечения пациентов с эпителиальными кистозными новообразованиями нижней челюсти следует считать операцию биопсии по типу цистотомии. Основным недостатком данной операции считается длительное ведение пациента из-за смены йодоформного тампона один раз в 6—7 дней, в течение 4 нед до полной эпителизации краев раны. Предложенные нами методы оперативного вмешательства позволяют получить эпителизированный лоскут во время операции, а, следовательно, уже через 1 нед после операции снять слепки для изготовления обтуратора. Таким образом, на 7—10-е сутки йодоформный тампон заменяется обтуратором. Использование данных методов позволяет избежать неудобства пациента, связанные с еженедельной сменой тампона, сократить сроки реабилитации пациента. Применение декомпрессионных методов лечения оправдано. Щадящая операция дает возможность сохранить жизнеспособность всех прилегающих анатомических образований. Операция биопсии по типу цистотомии позволяет не только поставить окончательный диагноз, но и благодаря современным методам иммуногистохимического исследования спрогнозировать течение послеоперационного периода и правильно выбрать метод дальнейшего хирургического лечения.

Определение плотности костного регенерата по данным компьютерной томографии в динамике обследования после операции цистотомии свидетельствует о восстановлении костной ткани и качестве лечения, что подтверждает необходимость выполнения биопсии по типу цистотомии с последующим рентгенологическим обследованием через 6 и 12 мес после операции.

Ведение раны представленными нами способами, получение ранней эпителизации краев раны, диспансерное наблюдение за пациентами с кератокистами и амелобластомами сроком до 5 лет с обязательным рентгенологическим исследованием один раз в год является необходимым условием предлагаемого вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.