В последние годы в России наблюдается активное изучение и развитие практической лимфологии — науки, изучающей методы воздействия на лимфатическую и лимфоидную системы, а также на интерстиций в лечении заболеваний различного профиля [1]. Несмотря на то что первые сведения о лимфатической системе относятся к III веку до н.э., когда Герофил и Эразистрат впервые упоминали о сосудах, наполненных прозрачной жидкостью, названной ими лимфой, она остается одной из важнейших и малоизученных систем организма человека, что объясняется ее большим анатомическим варьированием, многообразием функций, а также трудностями в методическом плане при ее изучении [2]. Лимфатическая система представляет собой обширную сосудистую сеть, образованную прелимфатическим звеном (представляет собой тканевые щели в интерстиции), лимфатическими прекапиллярами, капиллярами, сосудами, стволами, протоками, а также структурами с большим количеством лимфоидной ткани: лимфатические узлы, одиночные и групповые лимфатические фолликулы в слизистых оболочках органов.

В организме человека лимфатическая система выполняет множество различных функций:

— транспортную: лимфатической системой транспортируются в кровь, главным образом, коллоидные и корпускулярные вещества; за сутки в составе лимфы в кровоток возвращается более 100 г белка, профильтровавшегося из кровеносных капилляров в интерстициальное пространство;

— дренажную: удаление из интерстиция избытка воды, продуктов обмена, крупномолекулярных соединений и лекарственных веществ;

— барьерно-фильтрационную, которая принадлежит лимфатическим узлам, задерживающим инородные частицы, микроорганизмы, токсины и опухолевые клетки;

— гемопоэтичесую: основное количество лимфоцитов образуется в лимфатических узлах и лимфатических фолликулах MALT (mucosa associated lymphoid tissue), пищеварительного тракта, а также в селезенке, тимусе и костном мозге;

— иммунопоэтическую: в лимфатических узлах происходят образование плазматических клеток и выработка антител;

— метаболическую: лимфатическая система участвует в обмене белков, жиров, витаминов и других веществ;

— резервуарную: лимфатическая система может депонировать лимфу, участвовать в перераспределении жидкости между кровью и лимфой в нормальных условиях и при воспалительных заболеваниях [3].

Лимфатическая система любого органа является его структурной единицей, обеспечивающей гармонию микроциркуляторного русла с околоклеточным пространством. Будучи связующей для всех жидкостей организма, она участвует в развитии всех патологических процессов. Нарушения в лимфатической системе и недостаточность ее функционирования влияют на возникновение, развитие и исход различных заболеваний [4].

В норме из артериальной части капилляра жидкость, питательные вещества и кислород попадают в межклеточное пространство и через него взаимодействуют с клетками. После реализации обменных процессов примерно 90% жидкости, находящейся в межклеточном пространстве, всасывается затем венозной частью капилляра, а остальные 10% поступают в лимфу. При развитии в тканях воспаления это соотношение коренным образом меняется из-за сдавления венозных сосудов и возможности расширения лимфатических капилляров в несколько раз. Общепризнано, что из очага воспаления большая часть токсинов попадает именно в лимфу, а не в кровь [5]. Развитие воспалительных процессов в организме сопровождается появлением в интерстиции целого ряда токсичных субстанций, которые при воспалительном отеке тканей в основном резорбируются в лимфатическое русло. Известно, что резорбция веществ молекулярной массой более 20 тыс. дальтон, а также крупномолекулярных частиц, бактерий, компонентов разрушенных клеток происходит исключительно в лимфатические капиллярные структуры. Токсины бактерий представляют собой устойчивые биохимические соединения молекулярной массой от 30 тыс. до 100 тыс. дальтон, именно поэтому они всасываются исключительно в лимфатическую систему. Затем с током лимфы все эти вещества попадают в венозное русло. Следовательно, лимфатическая система является ареной воспалительных и сложнейших иммунологических реакций [6].

Первый контакт антигена с иммунокомпетентными клетками с последующим формированием иммунного ответа макроорганизма происходит в лимфатических узлах, которых у человека насчитывается от 500 до 1000, что составляет 1% от массы тела. Наиболее важными являются регионарные узлы и лимфоидная ткань MALT, так как именно они образуют первый барьер на пути распространения инфекции. По данным ряда авторов, при развитии воспаления в тканях лимфатических узлов задерживается почти 95% микроорганизмов. Однако возможности лимфатических узлов не беспредельны, так что они могут служить как местом гибели, так и зоной размножения для микроорганизмов. Именно этим и объясняется безуспешность традиционной антибактериальной терапии при хронических воспалительных заболеваниях: в лимфатических узлах не создается минимальная терапевтическая концентрация антибиотиков [7, 8].

Долгое время лечебное воздействие на лимфатическое русло оказывалось только в экспериментальных работах. Новой вехой в развитии лимфологии стали труды английского хирурга Кинмонта (J. Cinmonth, 1952), который впервые в клинической практике инъецировал в лимфатические сосуды тыла стопы у человека метиленовый синий для лимфографии [9]. В последующем введение лекарственных препаратов в лимфатическое русло использовалось в онкологии как метод регионарной цитостатической терапии с целью прямого воздействия на клетки метастазирующих опухолей. Однако свое практическое применение воздействия на лимфатическое русло получило с развитием практической лимфологии, постулаты которой сформулировал Ю.М. Левин в своем сборнике «Практическая лимфология» (1982):

— Являясь одним из ключевых звеньев в системе гемостаза и гуморального транспорта, лимфатическая система вовлекается во все патологические процессы.

— Нарушения в лимфатической системе, неадекватность ее функций влияют на развитие и исход заболевания.

— Коррекция нарушений, возникающих в лимфатической системе при различных заболеваниях, а также оптимизация ее неадекватных функций — важный принцип лечебной медицины [10].

В развитии лимфологии значительную роль сыграли отечественные анатомы-функционалисты: Ю.М. Левин, Д.А. Жданов, В.В. Куприянов, Б.В. Огнев, М.Г. Привес, Е.Я. Выренков и др.

В настоящее время лимфатическая терапия по механизму действия делится следующим образом:

1. Коррекция микроциркуляции: а) стимуляцией лимфообразования и лимфодренажа; б) торможением лимфообразования и лимфодренажа.

2. Антибактериальная терапия.

3. Иммуномодулирующая терапия.

4. Противоопухолевая терапия.

5. Детоксикационная терапия.

6. Сочетанная терапия [11].

Написан ряд работ по изучению действия низкомолекулярных лекарственных препаратов при лимфатическом введении. Установлено, что при регионарном лимфотропном введении препаратов их концентрация в органе-мишени значительно превосходит таковую при традиционных методах введения [10, 11]. Так, по данным В.М. Буянова и соавт. [12], концентрация антибиотиков в печени, поджелудочной железе, стенке желудка при лимфотропном введении в 1,6—4,2 раза выше, чем при внутримышечном. Концентрация 5-фторурацила в большом сальнике и поджелудочной железе после регионарного лимфотропного введения в 3—4 раза превосходит таковую после внутривенного введения [12]. При внутривенном и внутримышечном введении антибиотиков через 30—60 мин в крови создается кратковременная токсическая концентрация лекарственного препарата, которая включает системы естественного выведения антибиотика из организма: печень и почки. Учитывая отсутствие пополнения из лимфы, концентрация препарата в крови, а значит и в органах и тканях, прогрессивно снижается. В результате получается, что период полувыведения распространенных антибиотиков короткий: для цефазолина он составляет 0,5—1 ч, для цефотаксима — 2 ч. В ходе многочисленных исследований установлено, что при лимфатическом введении антибиотики задерживаются в лимфатической системе до 24—48 ч с последующим постепенным поступлением в кровь через грудной лимфатический проток [7, 9].

Лимфатическое введение препарата позволяет вводить антибиотики 1 раз в день, что дает возможность снизить суточную дозу вводимого лекарственного препарата в несколько раз. Это способствует уменьшению токсического влияния лекарственного препарата на организм, его аллергенности, а также снижению стоимости лечения. Ряд авторов отмечают преимущество лимфологических методов введения лекарственных препаратов по сравнению с традиционными: более быстрое выздоровление и восстановление пациентов, сокращение длительности пребывания больных в стационаре, снижение количества осложнений, уменьшение побочных эффектов препаратов.

Доказана эффективность эндолимфатической химиотерапии. По сравнению с традиционными методами введения химиопрепаратов эндолимфатическая химиотерапия способствует большей безрецидивной выживаемости, снижает количество послеоперационных осложнений, уменьшает клиническую симптоматику и улучшает качество жизни у больных онкологическими заболеваниями.

Все методы введения лекарственных веществ в лимфатическую систему делятся на прямые (эндолимфатическое введение) и непрямые (лимфотропные). Прямые методы подразумевают непосредственное введение препарата в лимфу: выделение и катетеризация периферического лимфатического сосуда (антеградный способ), поверхностного лимфатического узла (интранодулярный способ), через грудной лимфатический проток (ретроградный способ). Лимфотропная терапия не предполагает оперативного вмешательства. При таком способе лекарственный препарат вводится подкожно или внутримышечно, при этом создаются условия его лимфотропности — повышенного поступ-ления в лимфатическую систему, и используется при лечении заболеваний меньшей степени тяжести, чем эндолимфатическое введение [1].

Для повышения эффективности антибактериальной терапии при лечении целого ряда хирургических заболеваний, вызванных инфекционным началом, широко используется метод эндолимфатического введения антибиотиков и других лекарственных препаратов — эндолимфатическая терапия (Постановление Минздрава СССР от 20.12.85, протокол №22 на разрешение применения данного метода). На такой метод введения лекарственных препаратов получен патент (Р.Т. Панченков, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема, А.М. Маршак) [10]. Большое практическое значение также имеет эндолимфатическая иммунотерапия, эндолимфатическое введение антиферментных препаратов (ингибиторов протеаз). Особое место занимает эндолимфатическое обезболивание в послеоперационном периоде.

Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов используется при лечении крайне тяжелых заболеваний (сепсис, онкология, перитонит и т.д.). Однако оно имеет ряд недостатков:

— лимфососудистая и интранодулярная катетеризация связана с хирургической травмой;

— для ее проведения врач должен владеть микрохирургической техникой, а также иметь специальное оборудование;

— во время эндолимфатической терапии возможно повреждение лимфатического сосуда, в результате чего приходится заново проводить операцию по установке катетера;

— окончательное формирование лимфатической системы происходит к 12 годам, что делает сомнительным целесообразность применения этого метода у детей [4].

Всех этих недостатков позволяет избежать лимфотропная терапия.

Способ был впервые предложен Ю.М. Левиным в 1984 г. и получил дальнейшее развитие в работах Ю.Е. Выренкова, В.М. Буянова, К.Ю. Данилова. Суть лимфотропной терапии состоит в том, что введение лекарственных препаратов в определенную часть тела позволяет добиться насыщения только того региона лимфатической системы, который дренирует эту часть [10]. При лекарственной терапии местного назначения побочным эффектом является поступление препарата в здоровые органы и ткани.

Возможность создать эпицентральную терапию общеклиническая лимфология получила благодаря работам Л.М. Юрьина, открывшему зоны гуморальной связи кожи и подкожной ткани с определенными внутренними органами и тканями и разработавшему методы лимфотропной терапии, обеспечивающие значительное уменьшение поступления лекарственного препарата в здоровые ткани. Механизм опосредован через тканевый и внутрисосудистый транспорт (ткань—лимфатическая система—орган—эпицентр накопления) или минуя его (ткань—орган—эпицентр накопления). Поэтому при проведении лимфотропной терапии инъекции делают в особые зоны Юрьина — максимальное место скопление лимфатических узлов и сосудов, связанных с определенным органом. Так, при введении препарата в области яремной ямки терапевтическое воздействие оказывается на легкие и средостение; в проекции круглой связки печени — на поджелудочную железу, желудок, двенадцатиперстную кишку, печень, желчевыводящие пути; на 1 см ниже и латеральнее сосцевидного отростка височной кости — на глазное яблоко, придаточные пазухи носа, мягкие ткани лица, наружное и среднее ухо. Всего Л.М. Юрьин открыл 9 зон введения [10, 13]. В настоящее время, благодаря экспериментально-клиническим исследованиям, таких зон найдено больше.

В основе лимфотропной терапии лежит закон Старлинга, который гласит, что кристаллоидные вещества всасываются в основном в кровяное русло, а коллоидные вещества — в микролимфатическую сеть. При изменении агрегатного состояния основного вещества соединительной ткани протеолитическими ферментами происходит гидратация и всасывание жидкости в микролимфатическое русло. После этого можно добиться поступления препарата в лимфу в достаточном количестве [10].

Стенки лимфатических капилляров построены из одного слоя эндотелиальных клеток, которые при помощи стропных филаментов прикреплены к рядом лежащим пучкам коллагеновых волокон. Такая тесная связь способствует раскрытию стенок лимфатических сосудов особенно при оте-ках тканей, в которых эти капилляры располагаются, и увеличению скорости проникновения через стенку капилляров лекарственных препаратов, снижая время их контакта с тканями. Препарат, введенный подкожно, преимущественно попадает в лимфатическую систему благодаря дозированному местному венозному давлению тканей. Усиление потока интерстициальной жидкости и растворенного в ней лекарственного препарата к корням лимфатической системы приводит к попаданию последнего в лимфатические капилляры. Препарат, проходя по лимфатическим путям, частично сбрасывается в кровь благодаря лимфовенозным анастомозам. Это объясняет тот факт, что концентрация препаратов в начале в центральной лимфе ниже при лимфотропном введении по сравнению с внутримышечным. Большая часть лекарственного препарата длительное время удерживается в лимфатической системе. Благодаря постепенному выбросу препарата происходит более длительное насыщение органов и тканей лекарственными веществами. Кроме того, регионарная лимфотропная терапия как метод усиления лимфатического дренажа позволяет удалять из тканей продукты метаболизма, некробиоза и ведет к усилению трофических и репаративных процессов [10, 11].

Для усиления резорбции препарата из тканей в лимфу (достижения лимфотропности) изначально использовали «манжеточный» способ. При такой методике единственная возможная зона введения лекарственного препарата — средняя треть наружной поверхности голени. Способ основан на феномене усиления лимфатического дренажа тканей при затруднениях венозного оттока. Наиболее часто для достижения лимфотропности используется введение лидазы, которая содержит фермент гиалуронидазу. Она вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты основного вещества соединительной ткани, способствуя распространению в ней жидкости, белка и кристаллоидов. Кроме того, лидаза повышает проницаемость кровеносных микрососудов, что сопровождается выходом из них воды и белка. Увеличение гидростатического и коллоидно-осмотического давления в интерстиции, наряду с уменьшением сопротивления потоку жидкости, белка и кристаллоидов ориентирует поток тканевой жидкости с лекарственным препаратом к корням лимфатической системы. Для лимфотропной терапии нельзя использовать препараты, разрешенные только для внутривенного введения, так как они оказывают сильное местное раздражающее действие [1, 13].

В настоящее время лимфотропное введение цитостатиков, антибиотиков, иммуномодуляторов используют в онкологии, хирургии, гинекологии, урологии, фтизиатрии, в стоматологии и других отраслях медицины.

Наиболее ранние сообщения о применении лимфотропной терапии относятся к ее использованию при лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (перитонит, гнойный холангит, абсцессы и инфильтраты брюшной полости) и у больных с гнойно-некротическими поражениями тканей конечностей (чаще всего использовалось подкожное введение в области нижней конечности) [10, 11]. Данные лабораторного мониторинга свидетельствуют о значительном ускорении регресса гнойно-септических осложнений и достоверно более быстром активном снижении интоксикации у больных основной группы при лимфотропном введении лекарственных препаратов по сравнению с традиционным введением внутривенно или внутримышечно [7].

Лимфотропная терапия широко применяется в фтизиатрии. Описаны методики введения противотуберкулезных препаратов в среднюю треть голени, в претрахеальное клетчаточное пространство, субаксиллярную область на стороне поражения, в верхние конечности, в клетчатку средостения. Доказано, что лимфотропная терапия позволяет оптимизировать результаты лечения больных прогрессирующим туберкулезом легких как за счет нормализации функций иммунной системы, так и путем адресной доставки противотуберкулезных и иммунокорригирующих препаратов к пораженной легочной ткани и лимфатическим узлам [14].

Лимфотропное введение лекарственных веществ используется в урологии. Сравнительный анализ результатов лечения больных острыми воспалительными заболеваниями яичка и его придатка свидетельствует о преимуществах лимфотропной терапии по сравнению с традиционными способами введения лекарственных препаратов, что выразилось в улучшении клинической картины, нормализации температуры тела, нормализации показателей лимфоцитов, улучшении ультразвуковой картины в более ранние сроки, чем при использовании традиционных методов введения, что позволяет сократить срок пребывания пациентов в стационаре.

Лимфотропная терапия нашла применение и в гинекологии. Так, доказано, что применение лимфотропной терапии с лазерным облучением паховых лимфатических узлов в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки и тазовой брюшины снижает уровень оперативного лечения с 40 до 23%, сокращает сроки стационарного лечения в 2 раза, способствует улучшению иммунного статуса больных. Лимфотропное введение антибиотиков улучшает прогноз реабилитации репродуктивной функции у больных с острыми неспецифическими сальпингоофоритами за счет снижения риска рецидива, сохранения анатомической целостности органов малого таза и нормального функционирования яичников после перенесенного заболевания [15].

В последние годы проведены многочисленные исследования по применению антибактериальной и иммунокорригирующей лимфотропной терапии заболеваний челюстно-лицевой области.

Лимфотропную терапию применяли для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Доказано следующее:

— длительно существующие одонтогенные воспалительные очаги приводят к структурным изменениям в региональных лимфатических узлах, которые отягощают течение инфекции в период обострения и способствуют ее распространению;

— комплексная терапия обострений хронического инфекционного периодонтита, включающая эндодонтичес-кое лечение с курсом лимфотропных инъекций роцефина и тактивина в переходную складку в области причинного зуба 1—4 раза через день, уменьшает постпломбировочные осложнения в 83% наблюдений;

— комплексное лечение больных пародонтитом различной степени тяжести, включающее эндолимфатические инфузии различных препаратов с целью создания их высокой концентрации в очагах поражения и на путях лимфогенной диссеминации способствует улучшению результатов лечения, уменьшению числа послеоперационных гнойных осложнений в 3 раза, сокращению сроков лечения в 2 раза;

— лимфотропное введение антибиотика является эффективным методом лечения гнойного периостита;

— применение лимфологической лекарственной терапии в комплексе лечения больных с обширными флегмонами лицевой области и шеи, осложненных медиастинитом и сепсисом, повышает эффективность лечения, активизирует иммунную систему организма, снижает нагрузку антибиотиков и других препаратов на макроорганизм;

— предложен метод регионального лимфотропного введения антибактериальных препаратов в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями слюнных желез, показана возможность сокращения сроков лечения больных, снижения затрат на лекарственные препараты.

Лимфотропную терапию применяли при лечении патологий слизистой оболочки полости рта; при этом получены следующие результаты:

— разработана патогенетически обоснованная лимфотропная медикаментозная терапия в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта;

— доказано, что лимфотропная терапия с использованием дерината и ксантинола никотината в комплексном лечении красного плоского лишая позволяет более эффективно нормализовать ряд показателей в системе иимунитета по сравнению с внутримышечным введением.

Лимфотропную терапию применяли также при лечении травм челюстно-лицевой области. Доказано, что в комплексном лечении открытых переломов нижней челюсти лимфотропное введение антибиотиков в подчелюстной лимфатический коллектор позволяет сократить длительность воспаления и обеспечить полноценную регенерацию.

Таким образом, развитие клинической лимфологии открыло возможность осуществлять детоксикацию на уровне микрооргана; улучшать метаболизм на уровне микрооргана; усиливать функцию экскреторных органов и выведение из организма токсичных метаболитов; усиливать функции лимфатических узлов; блокировать метастазирование микроорганизмов, патогенных клеток, токсинов; увеличивать накопление вводимого лекарственного вещества в патологическом очаге; устранять лекарственную непереносимость; уменьшать токсическое действие лекарств; ускорять мобилизацию иммунитета; корригировать свертывание лимфы, тканевой жидкости, крови [1, 10, 11, 13].

Лимфатическая терапия не уходит в историю, и в настоящее время проводятся исследования, направленные на улучшение результатов лечения и качества жизни с помощью методов лимфатической терапии в различных областях медицины. Представленный анализ литературы показывает, что эндолимфатическая и лимфотропная терапия используются при лечении онкологических больных, больных с тяжелыми воспалительными заболеваниями, в случаях, когда имеется непосредственная угроза жизни человека, а также при хронических заболеваниях, при которых традиционные методы введения лекарственных препаратов неэффективны или малоэффективны. Все это связано с тем, что в основе лечебного эффекта лимфатических методов введения лекарственных препаратов лежат три механизма действия: создание максимально длительных терапевтических концентраций лекарственных препаратов в биологических жидкостях, лимфатических узлах и в очаге воспаления; нормализация системы микроциркуляции на уровне циркуляции биологических жидкостей в микрососудах и интерстиции; иммуномодулирующий эффект, проявляющийся в нормализации гемо- и иммунопоэтической функции лимфатических узлов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.