Расщелина губы и неба — один из наиболее распространенных пороков развития челюстно-лицевой области. Занимая 3—4-е место в структуре врожденных аномалий, она остается на одном из первых мест по тяжести анатомических и функциональных нарушений. Среди них самой тяжелой формой является двусторонняя расщелина губы и неба, которая встречается сравнительно реже (15—25%), чем другие формы [1].

В комплексном лечении детей с расщелиной губы и неба имеет значение применение ранних ортодонтических методов лечения с целью подготовки таких пациентов к первичному хирургическому вмешательству. Для устранения диастаза между альвеолярными отростками и исправления аномалии формы верхнечелюстной дуги с двусторонней расщелиной верхней губы и неба используют модифицированные формирующие съемные ортодонтические аппараты [2, 3].

Недостатками таких аппаратов являются неудовлетворительная фиксация в условиях беззубой челюсти, необходимость частого посещения врача и неоднократной замены аппаратов. В итоге этого увеличиваются сроки лечения, а добиться максимального сближения альвеолярных отростков верхней челюсти не всегда удается. Чем больше диастаз в области альвеолярных отростков, тем сложнее адаптировать межчелюстную кость и боковые фрагменты верхней челюсти [4, 5].

Анализ результатов ортодонтического устранения зубочелюстных деформаций у больных с двусторонней расщелиной губы и неба показывает, что необходим особый подход в их лечении: индивидуальное планирование ортодонтической подготовки, выбор рациональных методов и средств ортодонтического лечения в зависимости от возраста больного, метода планируемых хейло- и уранопластики, состояния зубов, вида и типа расщелины, выраженности зубочелюстных деформаций [3, 6].

Цель исследования — повышение эффективности лечения детей с двусторонней расщелиной губы и неба за счет ранней ортодонтическо-хирургической подготовки.

Материал и методы

За период с 2011 по 2019 г. на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова под наблюдением находились 80 детей с расщелиной губы и неба, из них 56 детей с двусторонней расщелиной верхней губы и неба с периода новорожденности до 3 лет. Из этих 56 пациентов 28 составили 1-ю группу, в которой проводилось лечение по стандартному протоколу с предварительной ортодонтической подготовкой на съемных аппаратах, а остальные 28 пациентов составили 2-ю группу, в которой была произведена частичная остеотомия сошника и фиксирован несъемный ортодонтический аппарат с помощью минивинтов и межчелюстных тяг.

Всем детям с двусторонней расщелиной верхней губы и неба до оперативного вмешательства проводили общепринятое клинико-лабораторное обследование. Кроме того, больных осматривали неонатолог, педиатр и ЛОР-врач, так как одно из ведущих мест среди сопутствующей патологии у детей с расщелиной губы и неба занимала патология ЛОР-органов. Необходимо отметить, что патология ЛОР-органов проявляется не сразу, а в возрасте ближе к одному году.

Совместно со специалистами интерпретировали результаты клинико-лабораторных анализов и функциональных исследований. После заключения педиатра об общем состоянии ребенка и возможности проведения оперативного лечения проводили консультацию анестезиолога с целью возможности применения общей анестезии.

При оценке патологии челюстно-лицевой области стоматологов-хирургов и ортодонтов интересовали следующие показатели: состояние слизистой оболочки полости рта, степень протрузии межчелюстной кости, размер межчелюстной кости, степень подвижности межчелюстной кости, угол отклонения межчелюстной кости от срединной линии лица, форма боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти, расстояние между передними точками боковых фрагментов альвеолярных отростков.

После снятия диагностических оттисков маркером контурировали границы боковых фрагментов альвеолярного отростка и средней межчелюстной кости с сошником.

Затем в стандартной позиции фотографировали модели и переносили фото в компьютер. С помощью программы AUTOCAD получали графическую форму гребней боковых фрагментов альвеолярных отростков, межчелюстной кости и сошника, где в программе наносили референтные точки, между которыми осуществляли линейные и угловые измерения.

В связи с необходимостью изготовления несъемного ортодонтического аппарата для выбора конструкции нас интересовали следующие параметры: степень выраженности протрузии межчелюстной кости, угол отклонения межчелюстной кости от средней линии лица, расстояние между передними точками альвеолярных отростков боковых фрагментов верхней челюсти.

В качестве опоры фиксирующих элементов несъемных ортодонтических аппаратов с внутрикостной фиксацией применили микроимплантаты (Absoanchor, Корея), разработанные специально для применения в ортодонтии.

В качестве тяг между аппаратом и микровинтами, зафиксированными на межчелюстной кости, использовали эластические цепочки, никель-титановые пружины (рисунок).

Фиксации верхнечелюстного расширяющего аппарата, микроимплантов, резиновых тяг на фрагменты верхней челюсти.

Фиксацию несъемного аппарата осуществляли с применением микроимплантатов, используемых в ортодонтии, под общим наркозом. После адаптации к аппарату активировали винт на 0,5 мм один раз в 2 дня с одномоментной активацией эластичной тяги на одно звено в 3 дня. Учитывая дальнейший рост межчелюстного альвеолярного отростка верхней челюсти в длину после хейлопластики нужно не полностью замыкать фрагменты расщелины верхней челюсти, но и оставлять диастаз между ними на ширину временного зуба. Продолжительность активного периода составила от 20 до 25 дней. Одним из важных этапов является ретенционный период, который составил от 15 до 30 дней. Через 1 мес после достижения благоприятного соотношения фрагментов проводили одномоментную двустороннюю хейлопластику.

У всех 56 детей с двусторонней расщелиной губы и неба было изучено 56 контрольно-диагностических моделей до и по окончании предхирургической ортодонтической подготовки. Из них 28 контрольно-диагностических моделей с применением общепринятых съемных аппаратов, 28 контрольно-диагностических моделей с применением несъемных аппаратов, фиксируемых микровинтами.

При изучении диагностических моделей челюстей уделяли внимание линейным размерам межчелюстной кости, углу отклонения межчелюстной кости от срединной линии лица, углу наклона боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти.

Полученные данные подвергали статистической обработке и результаты заносили в специально разработанную таблицу. Во всех проведенных исследованиях вычисляли среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (дельта), среднюю квадратичную ошибку (m), определяли коэффициент корреляции. Достоверность различий средних абсолютных и относительных величин вычисляли с помощью критериев Стьюдента (t).

Результаты и обсуждение

Дооперационная ортодонтическая подготовка 28 детей с двусторонней расщелиной губы и неба в 1-й группе показала, что у 22 (78,6%) пациентов не удавалось полностью достичь торцового контакта между межчелюстной костью и фрагментами альвеолярного отростка верхней челюсти. К тому же в процессе лечения необходимо было изготовить несколько съемных аппаратов, и средний срок лечения составил 7 мес.

В связи с недостаточной фиксацией аппаратов на фрагментах альвеолярных отростков наблюдалось повреждение слизистой оболочки полости рта, требующее лечения и коррекции аппаратов. Применение внеротовой эластичной тяги не позволяло устранить медиальное смещение боковых фрагментов, требовало частой замены, а также вызывало раздражения нежной кожи младенцев. При низкой активной способности дети были беспокойными, родители нередко отказывались от дальнейшего лечения на съемных аппаратах. В связи с этим дальнейшее проведение хирургического этапа лечения было затруднительным, требовало повторных коррекций и длительного послеоперационного периода заживления.

Во 2-й группе пациентов удавалось нормализовать соотношение межчелюстной кости и боковых фрагментов у 27 (96,4%) пациентов. У 1 (3,6%) пациента не удавалось достичь желаемого результата вследствие индивидуального неприживления миниимплантатов.

Следует отметить, что применение разработанных несъемных аппаратов позволяло устранить сужение боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти благодаря встраиваемому в конструкцию расширяющему винту. Это, в свою очередь, являлось благоприятным фактором для дальнейшего формирования челюстей. После ортодонтической подготовки верхней челюсти на несъемном аппарате хирургически удавалось достичь формирования целостности альвеолярной дуги, устранения протрузии межчелюстной кости, сужения (расширения) боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти.

Для сравнительной характеристики результатов дооперационной ортодонтической подготовки детей с двусторонней расщелиной губы и неба с применением съемных и несъемных ортодонтических конструкций мы провели антропометрическое исследование диагностических моделей челюстей (см. таблицу).

Антропометрические данные моделей челюстей детей с двусторонней полной расщелиной губы и неба, подготовленных к операции различными ортодонтическими аппаратами

Примечание. МЧК — межчелюстная кость.

У больных 1-й группы по мере роста ребенка с двусторонней расщелиной губы и неба дефекты (диастаз) между межчелюстной костью и боковыми фрагментами верхней челюсти увеличиваются и достигают своего максимума к 6 месяцам. После проведенной в этом возрасте хейлопластики отмечается статистически недостоверное уменьшение костного дефекта. У пациентов 2-й группы после дооперационной подготовки с использованием несъемных начелюстных аппаратов, фиксируемых миниимплантатами, достигнут полный торцовый контакт между межчелюстной костью и фрагментами верхней челюсти, что подтверждает статическая обработка полученных результатов в сравниваемых группах (p<0,05).

Заключение

Применение разработанной ортодонтической конструкции с активными элементами и миниимплантатами в 96,4% случаев позволяет сократить предхирургическую ортодонтическую подготовку, нормализовать положение межчелюстной кости и форму верхней челюсти с последующим проведением первичной хейлоринопластики, а в дальнейшем — уранопластики, а также сократить сроки реабилитации пациентов с двусторонней расщелиной губы и неба, достигнув тем самым стабильного эстетического и функционального результата.

После дооперационной подготовки с использованием несъемных начелюстных аппаратов, фиксируемых микроимплантатами, достигается полный торцовый контакт между межчелюстной костью и фрагментами верхней челюсти, что подтверждено при статистической обработке полученных данных (p<0,05).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.