Общепризнанный огромный успех в профилактике кариеса зубов у детей в большинстве стран Западной Европы [1] практически оставил без внимания немногочисленные публикации материалов эпидемиологических исследований стоматологического статуса среди взрослого населения. Однако с момента реализации программ первичной профилактики кариеса в 1960—1970-х годах прошло достаточно много времени, около полувека, чтобы оценить влияние на когорту ключевой возрастной группы 12-летних детей в текущий период.

В доступной стоматологической литературе мы не встретили публикаций на эту тему, за исключением отдельных работ о тенденциях снижения индекса КПУ и полной вторичной адентии у взрослых и пожилых людей в нескольких странах [2, 3] без адекватного анализа возможных причин. Вероятнее всего, улучшение стоматологического здоровья взрослых и пожилых людей происходит за счет роста экономических возможностей пациентов и улучшения качества лечения [4]. Возможный положительный эффект первичной профилактики у взрослого населения в этих работах проследить сложно.

В России профилактика кариеса зубов началась в 60—70-х годах XX века путем фторирования питьевой воды в нескольких городах. Эффект был хорошим, но в силу ряда причин программы были прекращены. В последующие около 30 лет основным методом профилактики стоматологических заболеваний были санитарное просвещение и плановая санация полости рта у детей по системе Т.Ф. Виноградовой.

В результате в Белоруссии и России интенсивность кариеса зубов ключевой возрастной группы 12-летних детей достигла своего пика (индекс КПУ 3,7—3,8), что послужило основанием для разработки и реализации с 1988 г. программы профилактики стоматологических заболеваний (Приказ Минздрава и Госкомитета по образованию СССР № 639/271 от 11.08.88).

На основе этой программы в странах СНГ создано множество новых проектов с учетом особенностей систем здравоохранения и экономических возможностей. Результативность первичной профилактики стоматологических заболеваний оценивалась только среди детского населения.

Цель исследования — определение текущей заболеваемости кариесом ключевой возрастной группы 12-летних детей в Российской Федерации и Республике Беларусь и оценка отдаленного эффекта программ первичной профилактики кариеса зубов в сравнении с другими странами.

Материал и методы

Проведен анализ ретроспективных и современных данных описательной эпидемиологии кариеса зубов у детей и среди взрослого населения в отечественной и мировой научной стоматологической литературе. Использованы результаты собственных исследований, проведенных ранее в Минске и Москве, а также в рамках межгосударственного научного проекта по системе EGOHID (Европейские индикаторы стоматологического здоровья) в 2013—2017 гг. [5—7]. Проанализирована динамика интенсивности кариеса зубов в когортах двух ключевых возрастных групп: 12-летних с 1961 по 2017 г. и 15-летних детей с 1961 по 1984 г. до периода достижения ими 18, 40 (35—44) и 70 (65—74) лет. Проведено сравнение данных описательной эпидемиологии кариеса зубов среди детей и взрослого населения в Беларуси и России со странами Западной Европы.

Результаты и обсуждение

Данные об интенсивности кариеса постоянных зубов у 12-летних детей в 24 местностях Российской Федерации, опубликованные в 2014—2017 гг., включая результаты наших исследований в Москве, представлены в табл. 1. Среднее арифметическое индекса КПУ зубов составило 3,2 ед.

Примечание. * — данные значения индекса КПУ указаны для возраста 7—12 лет.

Разумеется, эти данные не являются результатами единовременного национального эпидемиологического исследование кариеса, однако они указывают на большие различия индекса КПУ зубов у лиц, проживающих в разных регионах страны.

Для наглядности на рис. 1 средние значения индекса КПУ 12-летних детей приведены в возрастающей последовательности с 1,8 ед. в Твери до 5,8 ед. в Якутске. Низкий индекс КПУ (<2,4 ед., по классификации ВОЗ) в ряде местностей достигнут благодаря оптимальному содержанию фтора в питьевой воде (Тверь, Чита) и/или эффективным программам профилактики; кроме того, нельзя исключить проблем стандартизации исследуемой возрастной группы детей (Краснодар). Высокий индекс КПУ (более 4 ед.) в Ульяновске, Владикавказе, Москве и Якутске прямо указывает на отсутствие или недостаточную медицинскую эффективность программ первичной профилактики кариеса зубов среди детского населения.

Анализируя ретроспективные данные отдельных эпидемиологических исследований кариеса в России в 1961—1982 гг., данные национальных стоматологических исследований в 1998 и 2008 г. [8, 9] и обобщенные результаты работ, опубликованных в последние 4—5 лет (рис. 2), можно предположить тенденцию к снижению интенсивности кариозной болезни у детей ключевой возрастной группы 12 лет. Однако такой вывод необходимо подтвердить в национальном эпидемиологическом исследовании.

В Беларуси также наблюдаются различия интенсивности кариеса зубов детского населения в разных областях, но они небольшие, в пределах 0,5—1,0 ед. В среднем в стране в 1916 г., по данным национального эпидемиологического исследования, интенсивность кариеса 12-летних детей соответствовала индексу КПУ 2,4 ед. [10], что на 0,2 ед. больше, чем в 1961 г. (К.И. Бердыган и др., 1966).

Было бы неправильным сделать вывод, что в Беларуси заболеваемость детей кариесом увеличивается, так как со времени внедрения государственной программы профилактики стоматологических заболеваний в 1998 г. индекс КПУ снизился на 37%: с 3,8 до 2,4 ед. Таким образом, в Беларуси и России в районах, где реализуются программы профилактики, можно наблюдать уменьшение кариеса зубов среди детей школьного возраста, что согласуется с известным международным опытом. Однако в настоящее время недостаточно информации об отдаленном влиянии профилактики кариеса у детей на взрослое население и пожилых людей.

Несомненно, эффективность школьных программ профилактики кариеса зубов наиболее точно можно оценить у подростков 18 лет, однако в России в национальные эпидемиологические исследования эта возрастная группа не включена. Мы нашли только одну публикацию исследователей из Ульяновска (В.В. Горячева, А.М. Хамадеева, 2015). Поэтому для анализа влияния профилактики кариеса у детей индекс КПУ зубов у 18-летних подростков мы использовали данные эпидемиологических исследований в нескольких странах СНГ и Западной Европы (рис. 3).

Очевидно, что низкий уровень кариеса зубов у 12-летних детей на примере Беларуси существенно не повлиял на заболеваемость 18-летних подростков. В других странах или местностях индекс КПУ зубов этой возрастной группы существенно не отличается: от 4,3 ед. в Азербайджане до 5,8 ед. в Кыргызстане. Еще больше интересных фактов можно наблюдать при анализе интенсивности кариеса зубов 18-летних подростков в странах Западной Европы в сравнении с Беларусью.

Беларусь «лидирует» по индексу КПУ зубов у данной возрастной группы (5,7 ед.). В Албании индекс КПУ 18-летних несколько меньше (5,2 ед.), но интенсивность кариеса 12-летних в 1,5 раза выше (3,7 ед.) [11], чем в Беларуси. В Норвегии интенсивность кариеса у детей уже много лет находится в категории «низкого» или «очень низкого» уровней (по классификации ВОЗ), однако индекс КПУ у 18-летних подростков практически не отличается от такового в Албании и Беларуси. В Швеции, где кариес постоянных зубов у детей школьного возраста в течение последних 2—3 десятилетий соответствует индексу КПУ менее 1,0 ед., к 18 годам он увеличивается в 3 раза (до 3,1 ед.).

Таким образом, формируется предположение, что «следовой» эффект первичной профилактики кариеса зубов у детей школьного возраста не совсем отвечает целям и ожиданиям коммунальных программ. В связи с этим важно также проанализировать влияние первичной профилактики кариеса на стоматологическое здоровье взрослых и пожилых людей путем мониторинга когорты 12- и 15-летних детей до периода достижения их ключевых возрастных групп 35—44 и 65—74 лет.

В табл. 2 нам удалось обобщить данные по индексу КПУ 12-летних детей в 1984—1986 гг. в шести городах — Минске, Москве, Риге, Санкт-Петербурге, Ташкенте и Хабаровске — и оценить возможный эффект уровня интенсивности кариеса зубов в 12-летнем возрасте через примерно 40 лет в возрастной группе 35—44 года.

Примечание. Значения индекса КПУ указаны для возраста: * 49,2 года; ** 40—49 лет.

На рис. 4 в нижней части графика в возрастающей последовательности отложены данные по индексу КПУ зубов 12-летних детей в указанных городах. Прослеживается очевидная разница между уровнями интенсивности кариеса в Ташкенте (2,4 ед.) и Хабаровске (4 ед.). Индекс КПУ зубов данной когорты детей по достижении возраста 35—44 года отображен в виде кривой линии в верхней части графика. Без статистической достоверности на примерах данных Ташкента, Минска, Москвы и Санкт-Петербурга можно предположить, что чем большей была интенсивность кариеса у детей в возрасте 12 лет (индекс КПУ от 2,4 до 3,7 ед.), тем выше индекс КПУ зубов у данной когорты через 40 лет: от 13 до 17,4 ед. соответственно (см. рис. 4). Однако данные эпидемиологических исследований в Хабаровске не согласуются с упомянутым предположением, так как при самой высокой интенсивности кариеса зубов у 12-летних детей в 1984 г. у этой когорты через 30 лет определен сравнительно низкий индекс КПУ (13,7 ед.) в возрастной группе 35—44 года в 2014 г.

Разумеется, можно было не делать выводов на основании приведенных выше данных в отсутствие более полной информации в России и странах СНГ. Однако отсутствие или малозаметное влияние первичной профилактики кариеса у детей на стоматологический статус взрослого населения, по нашему мнению, наглядно подтверждается в Финляндии, Германии и Дании, а также в России в целом по данным Второго национального эпидемиологического исследования стоматологических заболеваний (рис. 5).

Таким образом, в Белоруссии, России, странах СНГ и Западной Европы доказательных фактов существенного уменьшения кариеса зубов взрослого населения на примере возрастной группы 35—44 лет в настоящее время недостаточно.

Еще более проблематично определить отдаленный положительный эффект первичной профилактики кариеса зубов у пожилых людей. В табл. 3 обобщены данные долгосрочного мониторинга индекса КПУ зубов когорты 15-летних детей в Беларуси, Латвии и России с 1959—1975 гг. до достижения возраста 65—74 г. в 2009—2017 гг., т.е. через 50 лет и более. Можно отметить, что индекс КПУ у пожилых людей в указанных странах с клинической точки зрения примерно одинаков (22,8—24,8 ед.), и мы не пытались определить статистические взаимосвязи с небольшими различиями значения индекса КПУ (3,8—5,0 ед.) у этой же когорты в 15-летнем возрасте.

Примечание. Значения индекса КПУ указаны для возраста: * — 14 лет; ** — 15—17 лет; *** — 11—14 лет.

По приведенным данным эпидемиологических исследований фактически невозможно доказать положительное отдаленное влияние первичной профилактики кариеса зубов у детей на стоматологический статус населения старших возрастных групп. На примере Минска, где в 1959 г. средний индекс КПУ 12-летних детей был 1,97, в 2017 г. у данной когорты в пожилом возрасте — 23,8 (рис. 6). Примерно такой индекс КПУ в возрастной группе 65—74 лет характерен для всех стран СНГ, Западной Европы и США, несмотря на большие различия по интенсивности кариеса у детей школьного возраста в 1960—1970-х годах и еще большие различия в фактической реализации программ первичной профилактики кариеса.

Для более глубокого анализа возможных причин указанной проблемы мы оценили результаты нового типа коммунальной программы профилактики кариеса зубов, которая была разработана и реализована в одном из микрорайонов Минска в 1999 г. [11].

В модернизированном школьном стоматологическом кабинете была организована профилактическая работа с будущими родителями (учащимися выпускных классов), беременными женщинами данного микрорайона, молодыми матерями, новорожденными и детьми дошкольного возраста; 1-е и 2-е классы были охвачены программой ежедневной контролируемой чистки зубов; все школьники обследовались 2 раза в год и в случае необходимости им проводилось высококачественное стоматологическое лечение.

Положительный эффект программы в улучшении стоматологического здоровья первоклассников и ключевых возрастных групп школьников 12 и 15 лет опубликованы нами ранее. В данной работе мы приводим результаты оценки результативности комплексной профилактики на стоматологический статус выпускников двух школ микрорайона (табл. 4).

Примечание. * — данное значение составляет 16%; ** — данное значение составляет 30%; *** — соотношение составляющей индекса КПУ «К» к составляющей «П» составляет 1,5:1 (~60%).

Следует обратить внимание на увеличение процента здоровых молодых людей (до 19% вместо 5% группы сравнения в Минске), низкий индекс КПУ (по классификации ВОЗ для возрастной группы 15—19 лет), в 2 раза меньший процент нелеченного кариеса и отсутствие компонента «У» (удаленные зубы), что также соответствует рекомендациям ВОЗ.

Можно предположить, что среднесрочный отдаленный эффект профилактики кариеса, по данным оценки индекса КПУ 18-летних подростков, в долгосрочной перспективе положительно отразится на стоматологическом здоровье взрослого населения.

Таким образом, возможности первичной профилактики кариеса зубов повышаются, если она начинается в антенатальный период, непрерывно продолжается среди детей дошкольного и младшего школьного возраста и в дальнейшем сочетается с ранним, своевременным и качественным стоматологическим лечением.

Выводы

1. Обобщенные данные локальных эпидемиологических исследований кариеса зубов в 24 местностях Российской Федерации за 5 лет (2014—2018 гг.) позволили определить среднюю интенсивность кариеса постоянных зубов ключевой возрастной группы детей 12 лет — индекс КПУ 3,2 ед., что по сравнению с ретроспективными данными за 1961—1984 гг. указывает на предположительную тенденцию к снижению заболеваемости детей кариесом и согласуется с известными достижениями первичной профилактики кариеса в Беларуси (индекс КПУ 2,4 ед.), других странах СНГ и во многих странах мира.
2. На основании анализа имеющейся информации о стоматологическом статусе взрослого населения можно сделать заключение, что положительный отдаленный эффект первичной профилактики кариеса зубов недоказателен. Это особенно очевидно по индексу КПУ пожилых людей, который примерно одинаков не только в Беларуси и России, но и в странах Западной Европы, где уже многие годы наблюдаются большие объективные успехи в ликвидации кариозной болезни среди детей.
3. В Беларуси имеется ограниченный опыт реализации оптимизированной модели программы профилактики, которая включает комплекс профилактических мероприятий, начиная с будущих родителей и новорожденных, проведение контролируемой чистки зубов в школе и лечебно-профилактических мероприятий среди школьников всех возрастных групп 2 раза в год. В результате возможно обеспечить уровень стоматологического здоровья подростков 18 лет в соответствии с рекомендациями ВОЗ и прогнозировать положительный эффект профилактики среди населения старших возрастных групп.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.