Эффективность ортодонтического лечения пациентов с верхней микрогнатией в комбинации с хирургически ассистированным быстрым небным расширением

Авторы:

Наталья Владимировна Попова,

Ольга Ивановна Арсенина,

Махортова П.И.

Журнал: Стоматология. 2019;98(4):71-79.

DOI: 10.17116/stomat20199804171

Прочитано: 1901 раз

Скачать PDF

Резюме

Данное исследование направлено на оценку эффективности комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов с сужением и деформацией верхней челюсти по трансверзали. Исследовано 40 конусно-лучевых компьютерных томограмм 20 пациентов (средний возраст 23,5 года), которым было проведено хирургически ассистированное быстрое небное расширение с использованием аппаратов для расширения назубным (n=10) и накостным (n=10) методами фиксации. Оценка эффективности скелетного расширения верхней челюсти проводилась с помощью цефалометрического анализа ширины верхней челюсти в коронарной плоскости на конусно-лучевой компьютерной томограмме по 22 параметрам. Анализ степени скелетного расширения верхней челюсти после снятия небного расширителя позволил оценить степень расширения верхней челюсти на разных костных уровнях. Хирургически ассистированное быстрое небное расширение позволяет достичь стабильного скелетного расширения верхней челюсти по трансверзали с минимальным риском рецидива в отдаленном периоде.

Ключевые слова

сужение верхней челюсти
хирургически ассистированное быстрое небное расширение
несъемные аппараты для расширения верхней челюсти
конусно-лучевая компьютерная томография

Дата публикации: 04.05.2020

В настоящее время вопросы диагностики и планирования лечения взрослых пациентов с сужением верхней челюсти, разработка алгоритма лечебных мероприятий, выбор оптимального метода лечения являются актуальными для предупреждения осложнений и рецидива патологии, а также достижения стабильных результатов. Сужение верхней челюсти — распространенное явление в ежедневной ортодонтической практике. Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов, а также при вертикальных аномалиях прикуса. Принято различать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной или сочетанной формы. Недостаточное развитие верхней челюсти по трансверзали может возникнуть в результате ряда причин, таких как врожденная патология (врожденная расщелина губы, неба, альвеолярного отростка); наличие вредных привычек (сосание пальца, губы, предметов); патология ЛОР-органов (затрудненное носовое дыхание, аденоиды, атрезия хоан); ранняя потеря молочных зубов; наследственная скелетная микрогнатия челюсти [1, 2]. Лечение пациентов с данной патологией зависит от их возраста и степени сужения верхней челюсти [3]. Существует ряд методов лечения пациентов с данной патологией, направленных на скелетное расширение верхней челюсти или расширение в пределах зубоальвеолярной дуги [4—7]. Отсутствие четких возрастным рамок для проведения быстрого небного расширения без хирургического ассистирования дает почву для дискуссий и дальнейшего изучения вопроса. Индивидуальный подход к пациентам с данной патологией необходим, так как скелетный возраст пациента является основой для выбора правильной методики лечения [8, 9].

Одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса является комбинированное ортодонто-хирургическое лечение с хирургически ассистированным быстрым небным расширением. Операция хирургического быстрого небного расширения считается менее травматичной по сравнению с другими челюстно-лицевыми операциями, тем не менее существует ряд осложнений, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде. К ним относятся выраженное кровотечение, рецессия десны, резорбция корней, повреждение ветвей верхнечелюстного нерва, боль, гибель пульпы зубов, экструзия опорных зубов, воспаление кортикальной пластинки, синуситы, асимметричное расширение, отклонение носовой перегородки и рецидив деформации [10, 11]. Методика операции, предложенная N. Betts совместно с V. Ziccardi (2000), широко применяется, так как позволяет минимизировать риск развития таких ортодонтических осложнений, как латеральный наклон боковых зубов, нежелательная экструзия, компрессия периодонтальной мембраны, резорбция корней зубов, лизис альвеолярной кости, а также рецидив трансверзальной деформации. Несмотря на то что хирургическое расширение возможно в любое время на протяжении всей жизни, было показано, что расширение верхней челюсти посредством мультисегментарной остеотомии является самой непредсказуемой процедурой среди всех ортогнатических манипуляций [12, 13].

Цель исследования — оценка эффективности комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов с сужением, деформацией верхней челюсти по трансверзали.

Материал и методы

Проведено ортодонтическое лечение 20 пациентам с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса (средний возраст 23,5 года). Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 10 пациентов, которым проводилось быстрое небное расширение с использованием аппарата с назубной фиксацией; 2-я группа — 10 пациентов, которым проводилось быстрое небное расширение с накостной фиксацией аппарата. По показаниям челюстно-лицевого хирурга на 5—7-й день после операции пациенты начинали активацию аппарата по 2 оборота в сутки (0,25 мм за один оборот). Период активного расширения аппарата в обеих группах составил в среднем 1,0—1,5 мес (рис. 1).

Рис. 1. Виды небных расширителей. а — назубный; б — накостный.

Каждому пациенту проводилась оценка степени расширения верхней челюсти по следующим цефалометрическим параметрам:

Наружная ширина верхней челюсти:

NF — линия, проходящая параллельно нижней границе изображения, полученного при конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), по нижней границе носовых ходов;

HP — линия, проходящая параллельно нижней границе КЛКТ-изображения на уровне твердого неба;

BAC — линия, проходящая на уровне щечного альвеолярного гребня;

DA.E’ — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области щечной поверхности боковой группы зубов;

DA.E — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне верхушек щечных бугров боковых зубов;

Внутренняя ширина верхней челюсти:

НР’ — ширина твердого неба;

РА — ширина между верхушками небных корней боковых зубов;

LAC — линия, проходящая на уровне небного альвеолярного гребня;

DA.I’ — линия ширины внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности боковой группы зубов;

DA.I — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне верхушек небных бугров боковых зубов;

Incl — инклинация зуба, измеряемая углом между линией, перпендикулярной нижней границе КТ-изображения и линией, проведенной через верхушку небного корня и верхушку небного бугра зуба.

Измерения проводились на КЛКТ до лечения и после снятия аппарата для расширения. Система КЛКТ и панорамной стоматологической визуализации Gendex CB500 (США), напряжение на трубке 120 кВ, время экспозиции по 23 с за 2 оборота консоли на 360°, диаметр 14 см, высота 8,5 см. Определяли степень расширения верхней челюсти в коронарной проекции на уровне первых моляров и первых премоляров: ширина нижней границы носовых ходов (NF), внутренняя и наружная ширина твердого неба (HP’ и НР), ширина щечного и небного альвеолярного гребня (BAC и LAC), ширина на уровне верхушек небных корней боковых зубов (РА), ширина на уровне наиболее выраженной щечной и небной поверхностей боковых зубов (DA.E’ и DA. I’), ширина на уровне верхушек щечных и небных бугров боковых зубов (DA.E и DA. I), степень инклинации зуба в вестибулооральном направлении (Incl) (рис. 2—4).

Рис. 3. Внутренняя ширина верхней челюсти в коронарной проекции. НР’ — ширина твердого неба; РА — ширина между верхушками небных корней боковых зубов; LAC — линия, проходящая на уровне небного альвеолярного гребня; DA. I’ — линия ширины внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности боковой группы зубов; DA. I — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне верхушек небных бугров боковых зубов.

Рис. 4. Incl — инклинация зуба, измеряемая углом между линией, перпендикулярной нижней границе КТ-изображения, и линией, проведенной через верхушку небного корня и верхушку небного бугра зуба.

Рис. 2. Наружная ширина верхней челюсти в коронарной проекции. NF — линия, проходящая параллельно нижней границе КЛКТ-изображения по нижней границе носовых ходов; HP — линия, проходящая параллельно нижней границе КЛКТ-изображения на уровне твердого неба; BAC — линия, проходящая на уровне щечного альвеолярного гребня; DA. E’ — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области щечной поверхности боковой группы зубов; DA. E — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне верхушек щечных бугров боковых зубов.

Результаты и обсуждение

Всем обследованным пациентам был проведен цефалометрический анализ ширины верхней челюсти до и после небного расширения. Данный цефалометрический метод помогает определить индивидуальные анатомические особенности, морфологию и структуру зубоальвеолярного комплекса верхней челюсти в коронарной плоскости, позволяя достоверно определить степень скелетного сужения верхней челюсти на разных костных уровнях, что значительно повышает эффективность диагностики и планирования лечения пациентов с данной патологией. На основании анализа КЛКТ, диагностических моделей челюстей и осмотра в полости рта выявлены положительные изменения формы зубных дуг и их апикального базиса.

Результаты лечения подробно представлены в табл. 1—4.

tаблица 1. Результаты расширения верхней челюсти у пациентов с назубным аппаратом для расширения, мм Примечание. * — разница результатов расширения после хирургически ассистированного быстрого небного расширения с использованием назубного аппарата для расширения статистически достоверна (t>1,96 при p≤0,05). NF — ширина нижней границы носовых ходов; НР — наружная ширина твердого неба; BAC и LAC — ширина щечного и небного альвеолярного гребня; РА — ширина на уровне верхушек небных корней боковых зубов; DA. E’ и DA. I’ — ширина на уровне наиболее выраженной щечной и небной поверхностей боковых зубов; DA. E и DA. I — ширина на уровне верхушек щечных и небных бугров боковых зубов; Incl — степень инклинации зуба в вестибулооральном направлении.

Таблица 2. Инклинация боковых зубов до и после расширения, ° Примечание. * — разница результатов расширения после хирургически ассистированного быстрого небного расширения с использованием назубного аппарата для расширения статистически достоверна (t>1,96 при p≤0,05).

Таблица 4. Инклинация боковых зубов до и после расширения, ° Примечание. * — разница результатов расширения после хирургически ассистированного быстрого небного расширения с использованием накостного аппарата для расширения статистически достоверна (t>1,96 при p≤0,05).

Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось; нарушения целостности кортикальной пластинки не отмечено.

Клинический пример. Пациент 25 лет обратился с жалобами на неудовлетворенность эстетикой лица, неправильное смыкание зубов (рис. 5).

Рис. 5. Пациент Н., 25 лет, лицо до лечения. а — профиль; б — анфас.

Анамнез: пациенту ранее было начато ортодонтическое лечение на несъемной брекет-системе по месту жительства (установлена брекет-система Damon Clear на верхний зубной ряд, Damon Q на нижний зубной ряд; окклюзионные накладки на 3.6, 4.6). На основании данных комплексного обследования поставлен диагноз: сочетанная деформация челюстей; нижняя промакрогнатия; верхняя ретромикрогнатия; мезиальная окклюзия; мезиальная палатоокклюзия; сужение, деформация зубоальвеолярных дуг; лингвальный наклон боковой группы зубов нижней челюсти; ретрузия резцов нижней челюсти; адентия 1.2, 3.4 (рис. 6).

Рис. 6. Пациент Н., 25 лет, до лечения. а—в — окклюзия зубных рядов до лечения; г, д — зубные ряды до лечения.

Провели комбинированное ортодонтохирургическое лечение. Хирургический этап лечения заключался в следующем: 1) хирургически ассистированное быстрое расширение верхней челюсти с фиксацией накостного небного дистрактора (рис. 7);

Рис. 7. Тот же пациент через 5 нед после хирургически ассистированного быстрого небного расширения. а — степень расширения в трансверзальном направлении; б — накостный расширитель.

2) подготовка к следующему хирургическому этапу — костно-реконструктивной операции. Ортодонтическое лечение заключалось в выравнивании положения зубов, зубных рядов, создании места под имплантацию в области отсутствующих зубов 1.2, 3.4, в послеоперационной реабилитации с переходом в ретенционный период лечения (табл. 5; рис. 8—10).

Рис. 9. Тот же пациент после лечения. а — профиль; б — анфас; в — улыбка.

Рис. 10. Тот же пациент после лечения. а—в — окклюзия зубных рядов после лечения; г, д — зубные ряды после лечения.

Рис. 8. Тот же пациент после ортогнатической операции. а—в — окклюзия зубных рядов; г—е — КЛКТ черепа после операции.

Выводы и рекомендации

1. Хирургически ассистированное быстрое небное расширение позволяет достичь стабильного скелетного расширения верхней челюсти по трансверзали с минимальным риском отдаленного рецидива.

2. Хирургически ассистированное быстрое небное расширение как первый этап перед костно-реконструктивной операцией снижает риск развития осложнений во время ортогнатической операции и позволяет добиться более стабильных результатов в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Махортова Полина Ильинична — врач-ортодонт, аспирант ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ; e-mail: polly.max@mail.ru; тел.: +7(916)500-8329