Эффективность ортодонтического лечения пациентов с верхней микрогнатией в комбинации с хирургически ассистированным быстрым небным расширением

В настоящее время вопросы диагностики и планирования лечения взрослых пациентов с сужением верхней челюсти, разработка алгоритма лечебных мероприятий, выбор оптимального метода лечения являются актуальными для предупреждения осложнений и рецидива патологии, а также достижения стабильных результатов. Сужение верхней челюсти — распространенное явление в ежедневной ортодонтической практике. Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов, а также при вертикальных аномалиях прикуса. Принято различать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной или сочетанной формы. Недостаточное развитие верхней челюсти по трансверзали может возникнуть в результате ряда причин, таких как врожденная патология (врожденная расщелина губы, неба, альвеолярного отростка); наличие вредных привычек (сосание пальца, губы, предметов); патология ЛОР-органов (затрудненное носовое дыхание, аденоиды, атрезия хоан); ранняя потеря молочных зубов; наследственная скелетная микрогнатия челюсти [1, 2]. Лечение пациентов с данной патологией зависит от их возраста и степени сужения верхней челюсти [3]. Существует ряд методов лечения пациентов с данной патологией, направленных на скелетное расширение верхней челюсти или расширение в пределах зубоальвеолярной дуги [4—7]. Отсутствие четких возрастным рамок для проведения быстрого небного расширения без хирургического ассистирования дает почву для дискуссий и дальнейшего изучения вопроса. Индивидуальный подход к пациентам с данной патологией необходим, так как скелетный возраст пациента является основой для выбора правильной методики лечения [8, 9].

Одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса является комбинированное ортодонто-хирургическое лечение с хирургически ассистированным быстрым небным расширением. Операция хирургического быстрого небного расширения считается менее травматичной по сравнению с другими челюстно-лицевыми операциями, тем не менее существует ряд осложнений, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде. К ним относятся выраженное кровотечение, рецессия десны, резорбция корней, повреждение ветвей верхнечелюстного нерва, боль, гибель пульпы зубов, экструзия опорных зубов, воспаление кортикальной пластинки, синуситы, асимметричное расширение, отклонение носовой перегородки и рецидив деформации [10, 11]. Методика операции, предложенная N. Betts совместно с V. Ziccardi (2000), широко применяется, так как позволяет минимизировать риск развития таких ортодонтических осложнений, как латеральный наклон боковых зубов, нежелательная экструзия, компрессия периодонтальной мембраны, резорбция корней зубов, лизис альвеолярной кости, а также рецидив трансверзальной деформации. Несмотря на то что хирургическое расширение возможно в любое время на протяжении всей жизни, было показано, что расширение верхней челюсти посредством мультисегментарной остеотомии является самой непредсказуемой процедурой среди всех ортогнатических манипуляций [12, 13].

Цель исследования — оценка эффективности комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов с сужением, деформацией верхней челюсти по трансверзали.

Материал и методы

Проведено ортодонтическое лечение 20 пациентам с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса (средний возраст 23,5 года). Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — 10 пациентов, которым проводилось быстрое небное расширение с использованием аппарата с назубной фиксацией; 2-я группа — 10 пациентов, которым проводилось быстрое небное расширение с накостной фиксацией аппарата. По показаниям челюстно-лицевого хирурга на 5—7-й день после операции пациенты начинали активацию аппарата по 2 оборота в сутки (0,25 мм за один оборот). Период активного расширения аппарата в обеих группах составил в среднем 1,0—1,5 мес (рис. 1).

Рис. 1. Виды небных расширителей. а — назубный; б — накостный.

Каждому пациенту проводилась оценка степени расширения верхней челюсти по следующим цефалометрическим параметрам:

Наружная ширина верхней челюсти:

NF — линия, проходящая параллельно нижней границе изображения, полученного при конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), по нижней границе носовых ходов;

HP — линия, проходящая параллельно нижней границе КЛКТ-изображения на уровне твердого неба;

BAC — линия, проходящая на уровне щечного альвеолярного гребня;

DA.E’ — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области щечной поверхности боковой группы зубов;

DA.E — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне верхушек щечных бугров боковых зубов;

Внутренняя ширина верхней челюсти:

НР’ — ширина твердого неба;

РА — ширина между верхушками небных корней боковых зубов;

LAC — линия, проходящая на уровне небного альвеолярного гребня;

DA.I’ — линия ширины внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности боковой группы зубов;

DA.I — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне верхушек небных бугров боковых зубов;

Incl — инклинация зуба, измеряемая углом между линией, перпендикулярной нижней границе КТ-изображения и линией, проведенной через верхушку небного корня и верхушку небного бугра зуба.

Измерения проводились на КЛКТ до лечения и после снятия аппарата для расширения. Система КЛКТ и панорамной стоматологической визуализации Gendex CB500 (США), напряжение на трубке 120 кВ, время экспозиции по 23 с за 2 оборота консоли на 360°, диаметр 14 см, высота 8,5 см. Определяли степень расширения верхней челюсти в коронарной проекции на уровне первых моляров и первых премоляров: ширина нижней границы носовых ходов (NF), внутренняя и наружная ширина твердого неба (HP’ и НР), ширина щечного и небного альвеолярного гребня (BAC и LAC), ширина на уровне верхушек небных корней боковых зубов (РА), ширина на уровне наиболее выраженной щечной и небной поверхностей боковых зубов (DA.E’ и DA. I’), ширина на уровне верхушек щечных и небных бугров боковых зубов (DA.E и DA. I), степень инклинации зуба в вестибулооральном направлении (Incl) (рис. 2—4).

Рис. 3. Внутренняя ширина верхней челюсти в коронарной проекции. НР’ — ширина твердого неба; РА — ширина между верхушками небных корней боковых зубов; LAC — линия, проходящая на уровне небного альвеолярного гребня; DA. I’ — линия ширины внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности боковой группы зубов; DA. I — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне верхушек небных бугров боковых зубов.

Рис. 4. Incl — инклинация зуба, измеряемая углом между линией, перпендикулярной нижней границе КТ-изображения, и линией, проведенной через верхушку небного корня и верхушку небного бугра зуба.

Рис. 2. Наружная ширина верхней челюсти в коронарной проекции. NF — линия, проходящая параллельно нижней границе КЛКТ-изображения по нижней границе носовых ходов; HP — линия, проходящая параллельно нижней границе КЛКТ-изображения на уровне твердого неба; BAC — линия, проходящая на уровне щечного альвеолярного гребня; DA. E’ — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области щечной поверхности боковой группы зубов; DA. E — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне верхушек щечных бугров боковых зубов.

Результаты и обсуждение

Всем обследованным пациентам был проведен цефалометрический анализ ширины верхней челюсти до и после небного расширения. Данный цефалометрический метод помогает определить индивидуальные анатомические особенности, морфологию и структуру зубоальвеолярного комплекса верхней челюсти в коронарной плоскости, позволяя достоверно определить степень скелетного сужения верхней челюсти на разных костных уровнях, что значительно повышает эффективность диагностики и планирования лечения пациентов с данной патологией. На основании анализа КЛКТ, диагностических моделей челюстей и осмотра в полости рта выявлены положительные изменения формы зубных дуг и их апикального базиса.

Результаты лечения подробно представлены в табл. 1—4.

tаблица 1. Результаты расширения верхней челюсти у пациентов с назубным аппаратом для расширения, мм Примечание. * — разница результатов расширения после хирургически ассистированного быстрого небного расширения с использованием назубного аппарата для расширения статистически достоверна (t>1,96 при p≤0,05). NF — ширина нижней границы носовых ходов; НР — наружная ширина твердого неба; BAC и LAC — ширина щечного и небного альвеолярного гребня; РА — ширина на уровне верхушек небных корней боковых зубов; DA. E’ и DA. I’ — ширина на уровне наиболее выраженной щечной и небной поверхностей боковых зубов; DA. E и DA. I — ширина на уровне верхушек щечных и небных бугров боковых зубов; Incl — степень инклинации зуба в вестибулооральном направлении.

Таблица 2. Инклинация боковых зубов до и после расширения, ° Примечание. * — разница результатов расширения после хирургически ассистированного быстрого небного расширения с использованием назубного аппарата для расширения статистически достоверна (t>1,96 при p≤0,05).

Таблица 4. Инклинация боковых зубов до и после расширения, ° Примечание. * — разница результатов расширения после хирургически ассистированного быстрого небного расширения с использованием накостного аппарата для расширения статистически достоверна (t>1,96 при p≤0,05).

Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось; нарушения целостности кортикальной пластинки не отмечено.

Клинический пример. Пациент 25 лет обратился с жалобами на неудовлетворенность эстетикой лица, неправильное смыкание зубов (рис. 5).

Рис. 5. Пациент Н., 25 лет, лицо до лечения. а — профиль; б — анфас.

Анамнез: пациенту ранее было начато ортодонтическое лечение на несъемной брекет-системе по месту жительства (установлена брекет-система Damon Clear на верхний зубной ряд, Damon Q на нижний зубной ряд; окклюзионные накладки на 3.6, 4.6). На основании данных комплексного обследования поставлен диагноз: сочетанная деформация челюстей; нижняя промакрогнатия; верхняя ретромикрогнатия; мезиальная окклюзия; мезиальная палатоокклюзия; сужение, деформация зубоальвеолярных дуг; лингвальный наклон боковой группы зубов нижней челюсти; ретрузия резцов нижней челюсти; адентия 1.2, 3.4 (рис. 6).

Рис. 6. Пациент Н., 25 лет, до лечения. а—в — окклюзия зубных рядов до лечения; г, д — зубные ряды до лечения.

Провели комбинированное ортодонтохирургическое лечение. Хирургический этап лечения заключался в следующем: 1) хирургически ассистированное быстрое расширение верхней челюсти с фиксацией накостного небного дистрактора (рис. 7);

Рис. 7. Тот же пациент через 5 нед после хирургически ассистированного быстрого небного расширения. а — степень расширения в трансверзальном направлении; б — накостный расширитель.

2) подготовка к следующему хирургическому этапу — костно-реконструктивной операции. Ортодонтическое лечение заключалось в выравнивании положения зубов, зубных рядов, создании места под имплантацию в области отсутствующих зубов 1.2, 3.4, в послеоперационной реабилитации с переходом в ретенционный период лечения (табл. 5; рис. 8—10).

Рис. 9. Тот же пациент после лечения. а — профиль; б — анфас; в — улыбка.

Рис. 10. Тот же пациент после лечения. а—в — окклюзия зубных рядов после лечения; г, д — зубные ряды после лечения.

Рис. 8. Тот же пациент после ортогнатической операции. а—в — окклюзия зубных рядов; г—е — КЛКТ черепа после операции.

Выводы и рекомендации

1. Хирургически ассистированное быстрое небное расширение позволяет достичь стабильного скелетного расширения верхней челюсти по трансверзали с минимальным риском отдаленного рецидива.

2. Хирургически ассистированное быстрое небное расширение как первый этап перед костно-реконструктивной операцией снижает риск развития осложнений во время ортогнатической операции и позволяет добиться более стабильных результатов в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Махортова Полина Ильинична — врач-ортодонт, аспирант ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ; e-mail: polly.max@mail.ru; тел.: +7(916)500-8329