Успех дентальной имплантации связан прежде всего с остеоинтеграцией имплантатов, их выживаемостью и долговременным функциональным постоянством. В литературе представлены результаты нескольких исследований, посвященных остеоинтеграции дентальных имплантатов, но в основном предметом изучения были реакции тканей в ходе первоначального процесса интеграции [1—3].

Очень важным условием для восстановления кости и остеоинтеграции зубных имплантатов является нормальное функционирование костной ткани, которое обеспечивается равновесием между взаимосвязанными процессами резорбции кости и ее формирования [2, 4]. Местный костный метаболизм зависит от системного гомеостаза кальция и фосфата. Заметное влияние остеоцитов и иммунных клеток обсуждается как ключевой момент регуляции при остеоинтеграции зубного имплантата. Эти клетки имеют решающее значение при наличии биопленки и связанных с ней продуктов, что приводит к разрушению твердых и мягких тканей, периимплантиту [5, 6].

Изменения гомеостаза, возникающие при развитии воспалительно-деструктивных процессов челюстно-лицевой области, могут отражаться на биохимических показателях ротовой жидкости (РЖ), которая наряду с другими соединениями содержит систему ферментов, активизирующих различные физиологические процессы. По данным литературы, на основании динамики параметров РЖ можно судить об активности и завершенности процессов регенерации костной ткани, а анализ конкретных компонентов в РЖ отражает состояние пародонта вокруг имплантата, в том числе и при развитии воспалительного процесса в мягких тканях [7, 8].

Одними из показателей, которые позволяют оценить процессы регенерации костной ткани, являются уровни щелочной и кислой фосфатазы. Установлено, что эти ферменты участвуют в регуляции фосфорно-кальциевого обмена [9]. Щелочная фосфатаза играет ключевую роль в минерализации путем расщепления неорганического пирофосфата и освобождения свободного неорганического фосфата. Полагают, что данный фермент также может быть использован в качестве биохимического маркера для определения активности остеобластов, поскольку присутствует на фрагментах их плазматических мембран [8, 9]. Тартрат-резистентная кислая фосфатаза (ТРКФ), также называемая кислой фосфатазой-5, устойчивая к тартрату, представляет собой гликозилированный мономерный металлопротеин, продуцируемый остеокластами, активированными макрофагами, нейронами. В остеокластах ТРКФ локализуется в области фестончатого края, лизосомах, цистернах Гольджи и везикулах. Данный фермент рассматривается как прямой маркер остеокластической активности и резорбции кости [9, 10].

Одним из важных маркеров метаболизма костей считается остеокальцин, представляющий собой нековалентный кальций-ионный связывающий белок, также известный как белок γ-карбоксиглутаминовой кислоты, продуцируемый как остеобластами, так и одонтобластами. Остеокальцин связывает гидроксиапатит и кальций во время минерализации органической матрицы. Это один из серологических маркеров в процессе формирования кости. Многочисленные исследования показали увеличение уровней остеокальцина при формировании кости [11].

Установлено, что ЩФ отражает процессы остеорепарации, ТРКФ характеризует резорбционные процессы, а остеокальцин играет важную роль в формировании и метаболизме костной ткани [8, 12]. Следует отметить, что во многих исследованиях материалом для изучения процессов репаративной регенерации кости была кровь и очень мало сведений имеется об определении вышеуказанных показателей в Р.Ж. На сегодняшний день существуют ограниченные исследования, посвященные изучению костного метаболизма вокруг имплантатов зубов, последствий и осложнений дентальной имплантации, и большинство этих исследований носит экспериментальный характер [5]. Большинство исследователей считают, что использование ЩФ, ТРКФ и остеокальцина в качестве потенциальных показателей активности репаративных и деструктивно-воспалительных процессов требует более подробного изучения.

Цель исследования — определение активности щелочной фосфатазы, тартрат-резистентной кислой фосфатазы и остеокальцина в ротовой жидкости у пациентов с дентальными имплантатами.

Дентальная внутрикостная имплантация проведена у 164 пациентов в возрасте от 45 до 60 лет, средний возраст — 54,6±4,17 года. Из обследованных пациентов мужчин было 78 (47,6%), женщин — 86 (52,4%). Преобладали пациенты с потерей более 3 зубов — 75,6% (124 пациента). Причиной потери зубов были осложнения кариеса, пародонтит. У 83 (50,6%) пациентов отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта, у 59 (36,0%) — заболевания ЛОР-органов и аллергические заболевания, у 22 (13,4%) сопутствующих заболеваний не отмечено. В исследование не были включены пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии обострения, инфарктом миокарда в анамнезе, язвенно-эрозивными расстройствами желудочно-кишечного тракта, принимающие антикоагулянты и кортикостероиды.

Контрольную группу составили 20 добровольцев сопоставимого возраста, из которых мужчин было 9 (45,0%), женщин — 11 (55,0%).

У пациентов в письменной форме было получено информированное согласие.

Всего установлен 641 винтовой внутрикостный имплантат системы MIS (Medical Implant System, Израиль). На верхнюю челюсть установлено 403, на нижнюю — 238 имплантатов. По одноэтапной методике установлено 230, по двухэтапной методике — 411 имплантатов. Непосредственно перед имплантацией ротовую полость обрабатывали антисептическими средствами, содержащими в своем составе хлоргексидин, по необходимости назначали анальгетики.

В начале и в динамике наблюдений оценивали гигиеническое состояние полости рта по Green-Vermillion (1964), зубной налет визуально, кровоточивость десен (H. Muhleman, I. Cowell, 1975).

В послеимплантационном периоде определяли клиническое состояние пациента по наличию боли в области имплантата, повышению температуры тела, отеку слизистой и локальной гиперемии слизистой оболочки ротовой полости, отделяемого из раны, увеличению регионарных лимфатических узлов.

В качестве биологического материала использовали ротовую жидкость (РЖ), которую собирали натощак, с 8.00 до 9.30. Активность Щ.Ф. в РЖ измеряли с помощью набора химических реагентов ЩФ-UTS по реакции гидролиза эфира фосфорной кислоты на автоматическом биохимическом анализаторе STAT FAX 4500 («Awareness Technology», США) при длине волны 405 нм, длине оптического пути 1 см и температуре реакции 37 °С. Активность ТРКФ измеряли методом ИФА с помощью тест-набора BoneTRAP Assay (IDS) при длине волны 405 нм. Содержание остеокальцина проводилось на люминесцентном анализаторе Elecsys2010 («Roche Diagnostics», Швейцария) методом ИФА с помощью диагностических тест-наборов фирмы «Hoffmann-La Roche» (Швейцария).

Исследования проводили в динамике: до установки имплантатов и спустя 7, 14, 21 сут, через 3 и 6 мес.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных пакетов программы Statistica version 7.0 (США). Различия в сравнении средних величин в парных сравнениях считали достоверными при р<0,05.

При обращении пациенты жаловались на кровоточивость десен, которая носила прогрессирующий характер, выделения из межзубных промежутков, подвижность зубов. У больных выявлен недостаточный гигиенический уход за полостью рта, который проявлялся над- и поддесневыми зубными отложениями. Показатель индекса OHI-S у пациентов в среднем составил 2,64±0,53 у.е. (контроль — 0,40±0,06 у.е., р<0,001), индекса кровоточивости — в среднем 2,44±0,27 у.е. (контроль — 0, р<0,001). Больным проведены профессиональные гигиенические мероприятия, традиционная антимикробная терапия и после этого, непосредственно перед зубной имплантацией, средний уровень индекса OHI-S и Мюллеман—Коуэлла составил соответственно 0,62±0,06 и 0,43±0,04 у.е.

Сразу после имплантации (1—2-е сутки) все пациенты отмечали болезненность, отечность и гиперемию, которые на 3-и сутки регрессировали у 119 (72,6%) пациентов, а у 45 (27,4%) обследованных выявлялся острый мукозит, выраженный отеком и гиперемией мягких тканей в зоне имплантата, соответственно этому обследованные были разделены на две группы: 1-я группа — 119 пациентов без осложнений, 2-я группа — 45 пациентов с острым мукозитом.

В табл. 1 представлены

Измерение активности ЩФ в РЖ на 7-е сутки показало статистически незначимое снижение у пациентов 1-й группы и повышение во 2-й группе. Через 3 мес отмечалось незначительное повышение ее у пациентов 1-й группы и незначительное снижение у обследованных 2-й группы относительно предыдущего показателя активности. Через 6 мес уровень ЩФ в РЖ у пациентов обеих групп снизился по сравнению с предыдущим и практически достиг контрольной величины.

Активность ТРКФ у пациентов до имплантации была выше контрольной на 40,5% (р<0,05) в 1-й группе и на 61,9% (р<0,05) — во 2-й группе. На 7-е сутки после имплантации активность ТРКФ относительно исходной величины повысилась в обеих группах соответственно в 2,3 (р<0,01) и 2,5 раза (р<0,01). Спустя 14 и 21 сут после имплантации активность оставалась повышенной в обеих группах. При этом максимальная активность выявлялась на 14-е сутки. В этот период активность ТРКФ у пациентов 1-й и 2-й групп превышала исходную в 3 раза (р<0,01). В следующие сроки наблюдения активность фермента снижалась и спустя 6 мес была ниже исходной, но выше контрольной величины. Так, у пациентов с неосложненным течением имплантации активность ТКРФ была выше контрольной на 23,8%, но ниже исходной на 11,9%; у пациентов с острым мукозитом в ранние сроки имплантации — на 45,2% (р<0,05) и 10,3% соответственно.

Количество остеокальцина в РЖ после имплантации возрастало у пациентов обеих групп (табл. 2).

У обследованных 1-й группы содержание остеокальцина повышалось незначительно, у пациентов 2-й группы повышение было выраженным. До имплантации уровень остеокальцина в РЖ у пациентов по сравнению с контрольным был незначительно выше — в среднем на 4,0%. После имплантации, на 7-е и 14-е сутки, у пациентов 1-й группы отмечалось незначительное повышение уровня этого белка (на 3,9% по сравнению с исходным и на 8,1% относительно контроля), у пациентов 2-й группы содержание этого белка по сравнению с исходным увеличилось на 17,9%, с контрольным — на 24,3%. В дальнейшие сроки исследования у пациентов 1-й группы уровень остеокальцина не изменялся и оставался на исходном уровне. У пациентов2-й группы его количество постепенно снижалось, и к 6 мес разница с контролем и исходной величиной составила 16,2 и 10,2% соответственно. Следовательно, наиболее высокие значения остеокальцина в обеих группах отмечались через 14 дней после имплантации. Однако уровень остеокальцина после имплантации не изменялся достоверно у пациентов обеих групп.

Остеоинтеграция представляет собой эффективное взаимодействие между костной тканью и поверхностью имплантата. Однако поврежденная костная ткань с пустыми остеоцитарными лакунами, возникающая в результате резки кости для имплантации, остается вокруг имплантата даже после его остеоинтеграции [11]. Известно, что ЩФ непосредственно принимает участие в осуществлении фагоцитарной функции и уровень ее изменяется в зависимости от выраженности воспалительного и некротического процесса ткани. Установлено также, что концентрация ЩФ в РЖ возрастает при накоплении налета [12]. Согласно полученным нами результатам, активность ЩФ изменялась в первые 3 мес в обеих группах, а к 6 мес активность ЩФ практически не отличалась от контрольной, что свидетельствует о соблюдении пациентами тщательной гигиены рта. Результаты, полученные при исследовании активности ТРКФ в РЖ, показали статистически значимую активность этого фермента у пациентов с дентальными имплантатами, причем особенно при остром мукозите. По-видимому, развитие воспалительного процесса усиливало активность ТРКФ. Полученная динамика активности ТКРФ свидетельствует о воспалительных, деструктивных и резорбтивных процессах в ранние сроки дентальной имплантации. Активность ТКРФ указывает на усиление функции макрофагов и остеокластов, что в свою очередь приводит к увеличению локального воспаления и резорбции кости. Наблюдаемое спустя 6 мес снижение активности ТРКФ, возможно, происходит в результате адаптации организма к повреждению костной ткани.

Таким образом, до дентальной имплантации выявлено в сравнении с контролем статистически незначимое повышение активности Щ.Ф. Наблюдалось повышение активности ТРКФ в первые 14 дней в обеих группах. Последующие измерения показали постепенное снижение активности этого фермента, что указывает на восстановление ткани кости. Наши результаты согласуются с данными литературы [1, 8, 12].

1. Повышение активности ЩФ и остеокальцина в РЖ у пациентов с дентальными имплантатами не носит статистически значимого характера.

2. Активность ТРКФ в РЖ у пациентов с осложненным и неосложненным течением послеимплантационного периода повышена в течение 6 мес, причем максимальная активность, превышающая исходную в 3 раза, отмечается через 14 дней (р<0,01).

3. Определение активности ТРКФ в РЖ после имплантации можно использовать как показатель состояния костного метаболизма.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Махмудов Тофиг Гавя оглу — к.м.н., докторант кафедры ортопедической стоматологии Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджанская Республика; e-mail: arzustyle@rambler.ru; тел.: +9(9450)216-0017