Распространенность аллергических реакций на местные анестетики по мировой статистике крайне низкая [1, 12, 14]. Среди всех осложнений местного обезболивания их доля составляет от 0,1 до 0,5% [10]. Ежегодно в мире регистрируются единичные случаи аллергических реакций на местные анестетики всех химических групп [7—9, 11]. Высока доля психосоматических реакций на местную анестезию на стоматологическом приеме, которые многие специалисты ошибочно принимают за побочную реакцию на анестезию и аллергию в частности [3, 6, 10, 13, 15]. Клиника токсических реакций на местные анестетики во многом соответствует тяжелым реакциям анафилактического типа [2] и провести дифференциальную диагностику этих случаев крайне сложно.

Несмотря на низкую распространенность истинной аллергии на местные анестетики, еженедельно в хирургическое отделение ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ направляется от 3 до 5 пациентов, нуждающихся в стоматологической помощи и имеющих побочные реакции на местные анестетики. Изучение этих случаев представляет большой научный интерес, поскольку вышеописанные статистические данные по распространенности лекарственной аллергии на местные анестетики не совпадает с действительной обращаемостью этих больных в клинику.

В настоящем исследовании мы поставили своей целью изучение причин возникновения побочных реакций и оказание стоматологической помощи с учетом неблагоприятного анамнеза этой группы пациентов. В задачи исследования входило выявление случаев истинной лекарственной аллергии среди всех пациентов, обратившихся с диагнозом «аллергическая реакция на местные анестетики» на основании данных анамнеза, имеющихся у пациента выписных эпикризов, заключений врачей аллергологов-иммунологов, анестезиологов, терапевтов. Изучение обоснованности постановки диагноза «аллергия на местные анестетики» на основании имеющихся данных о пациенте. Также сотрудники отделения совместно с анестезиологической службой проводили лечение пациентов с риском развития побочных реакций на местные анестетики.

Изучался архивный материал электронной базы амбулаторных карт, что позволило проследить статистику обращаемости пациентов с побочными реакциями на местные анестетики и общие данные о частоте выполнения местной анестезии в поликлинике ЦНИИС и ЧЛХ. Собственный материал составили 53 пациента, направленных из других лечебных учреждений в период с 2015 по 2016 гг., с предварительным диагнозом: «лекарственная аллергия на местную анестезию», «лекарственная аллергия на известный анестетик», «непереносимость анестезии», которым проводили стоматологическое лечение в амбулаторных условиях. Совместно с врачом-анестезиологом проводили анкетирование пациентов на предмет общего состояния здоровья, изучение анамнеза побочной реакции на местную анестезию. Выявляли давность возникновения реакций, использованный местный анестетик, подробно изучали клинику осложнения и его последствия. Также мы проводили изучение данных дополнительных исследований, имевшихся у пациентов: лабораторные исследования, заключения врачей аллергологов-иммунологов, выписные эпикризы, письменные направления других лечебных учреждений, определяли степень риска развития аллергической реакции по критериям Р.М. Хаитова и соавт. [4].

К высокому риску развития аллергической реакции относили следующие данные анамнеза пациента: ранее лекарственная аллергическая реакция, в том числе угрожающая жизни больного с госпитализацией; аллергия к нескольким анестетикам (перекрестная аллергия); отсутствие письменного заключения врача аллерголога-иммунолога о состоянии здоровья, переносимости местных анестетиков; неполные или устаревшие данные лабораторного обследования. К низкому риску развития аллергической реакции относили данные анамнеза, где не получено подтверждение лекарственной аллергии; есть письменное заключение врача аллерголога-иммунолога о переносимости местных анестетиков, с рекомендациями к применению лекарственных средств и схем премедикации.

Если пациент нуждался в экстренной стоматологической помощи по поводу острой боли, гнойно-воспалительных осложнений и имел низкий риск развития аллергической реакции, ему проводили стоматологическое лечение с премедикацией, выполненной анестезиологом общепринятыми методами. Если у пациента имелся высокий риск развития аллергической реакции на местные анестетики, то пациента направляли на стационарное лечение в дежурную клинику города. В тех случаях, когда пациенту показано плановое стоматологическое лечение и его аллергоанамнез до конца не ясен или имеется высокий риск развития аллергической реакции, мы направляли его на дополнительную диагностику в аллергологический центр. В профильном учреждении, при соответствующих показаниях, проводили полное обследование по схеме [4, 5]: тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo по Адо с: плацебо, лидокаином, артикаином, мепивакаином; провокационные подъязычные тесты с: плацебо, артикаином, мепивакаином; провокационные парентеральные тесты в полной терапевтической дозировке с: плацебо, артикаином, мепивакаином. После письменного заключения врача-аллерголога, следуя его рекомендациям, проводили стоматологическое лечение.

Согласно электронной базе данных (Медиалог 7) в поликлинике ЦНИИС и ЧЛХ с 01.01.15 по 29.05.17 было проведено 86 374 анестезий с использованием разовых картриджей, 549 анестезий лидокаином, 34 030 анестезий аппликационных с применением лидокаина, бензокаина. В этот период проведены 194 антигистаминные премедикации перед анестезией у пациентов с побочными реакциями на местные анестетики. Суммировав полученные данные, был изучен риск развития побочных реакций, который составляет 1 случай на 448 инъекций местных анестетиков (1:448).

В отделении хирургической стоматологии нами проведено лечение 53 пациентов с риском развития побочной реакции на местные анестетики, 14 мужчин и 39 женщин различных возрастных групп (табл. 1).

Обращает на себя внимание факт, что у направленных к нам пациентов диагноз «аллергия на местный анестетик» ставил врач аллерголог-иммунолог только в 29% случаев. В остальных 71% случаях диагноз был поставлен врачом-стоматологом, общим хирургом, терапевтом (клинический пример 1). Обоснованность постановки диагноза в некоторых случаях ставили под сомнение.

Клинический пример 1: Пациент А., 31 год. В 2008 г. отек Квинке на анестетик или антибиотик? при операции остеосинтеза лучевой кости; 2012 г. — тест на местные анестетики in vitro (sIgE). Врачом терапевтом поставлен диагноз аллергия на артикаин, лидокаин, мепивакаин. В 2012—2016 гг. лечение без анестезии или под анестезией прокаин — без реакций. В 2016 г. проведена плановая госпитализация в Институт иммунологии ФМБА России, в ходе исследований in vivo данных за аллергию на анестетики не получено. В 2016 г. планово удалены дистопированные 3.8, 4.8 в ЦНИИС и ЧЛХ. Местная анестезия 4% артикаин с эпинефрином 1:100 000, без реакций.

В 45 (85%) случаях сами симптомы, возникшие у больного на приеме стоматолога после местной анестезии, ставили под сомнение факт аллергической реакции. Только на основании анамнеза пациента мы подозревали реакции неаллергической природы. Вместо типичных для аллергии симптомов больной приводил реакцию в виде: головокружения, сердцебиения, судорог, шума в ушах, жжения в месте инъекции, потери сознания, подергивания мышц шеи, диплопии, затрудненного глотания, что более характерно для психосоматических реакций или реакций на внутрисосудистое введения анестетика (клинический пример 2). Другие приводили данные о наличии пищевой аллергии, индивидуальной непереносимости анестетика. Наблюдали несколько случаев, когда больной самостоятельно поставил себе диагноз аллергия на анестезию. Больной указывал, что симптомы его плохого самочувствия после местной анестезии схожи с описываемыми в средствах массовой информации и соответствуют лекарственной аллергии. Мы связываем это с личностными особенностями, излишней мнительностью и легкой внушаемостью.

Даже при отрицательных данных за аллергию на стоматологическом приеме пациентов направляли для окончательного подтверждения диагноза к врачу аллергологу-иммунологу при условии отсутствия экстренных показаний к стоматологическому лечению. Во всех этих случаях аллергическая реакция не подтвердилась.

Клинический пример 2: Пациент А., 27 лет. 2007 г. — лечение у стоматолога, сильное головокружение, потеря сознания после анестезии лидокаином. Врачом стоматологом поставлен диагноз «аллергия на местную анестезию». В 2016 г. консультация аллерголога-иммунолога подтвердила психосоматический характер реакции. 2016 г. — лечение в ЦНИИС и ЧЛХ, премедикация, местная анестезия 4% артикаин с эпинефрином 1:200 000, без побочных эффектов.

У 8 (15%) обследованных нами пациентов жалобы, данные анамнеза и выписные эпикризы, данные лабораторных исследований и заключения профильных специалистов соответствовали диагнозу аллергия на местные анестетики. В пересчете на общее количество проведенных местных анестезий в отделении в период исследования (n=7629) распространенность случаев аллергии не превышает 0,1%. Как правило, эти пациенты точно знают на какой конкретно анестетик возникла реакция. Приводят характерные для аллергической реакции симптомы. В частности, появился симметричный отек мягких тканей лица губ, век; появилось жжение на коже, красные пятна, выступающие над кожей; стало трудно дышать на приеме у стоматолога из-за видимого отека мягких тканей, был госпитализирован бригадой скорой помощи. Лечение этой группы больных мы проводили только при наличии у пациента заключение врача аллерголога-иммунолога (клинический пример 3). Использовали анестетики и схемы премедикации, рекомендованные аллергологами-иммунологами. Наиболее часто были показаны анестетики, содержащие артикаин 52% и мепивакаин 33% (рис. 2).

Клинический пример 3: Пациент Д., 67 лет. 2008 г. — лечение у стоматолога, стало «плохо от анестезии». Вызов бригады скорой помощи. Клиника аллергической реакции немедленного типа. Экстренная госпитализация. 2008 г. — заключение аллерголога-иммунолога. Безопасно использовать мепивакаин 3% с антигистаминной премедикацией. 2017 г. — стоматологическое лечение в ЦНИИС и ЧЛХ по предложенной аллергологом схеме, совместно с врачом-анестезиолгом. Без реакций.

Частота возникновения побочных и психосоматических реакций по изучению архивного материала составила 1:448 инъекций местных анестетиков. В 71% случаев диагноз «аллергия» поставлен не профильным специалистом. По результатам обследования и лечения 53 пациентов с риском развития аллергической реакции на местные анестетики выявлено, что лишь у 15% имеются истинные аллергические реакции. В 85% случаев диагноз «аллергия на местные анестетики» был не обоснован, имели место психосоматические реакции. Доля пациентов с аллергическими реакциями на местные анестетики в пересчете на общее количество пациентов, принятых в отделении за период исследования, составила менее 0,1%. Необоснованность постановки диагноза и недообследованность больных является причиной высокой распространенности «ложной» аллергии на местные анестетики. Большое количество пациентов с риском развития аллергической реакции на местные анестетики в настоящем исследования связана с направлением этой группы пациентов для оказания специализированной помощи именно в ЦНИИС и ЧЛХ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Кузин Андрей Викторович — врач стоматолог-хирург, научный сотрудник ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России, тел.: +7(915)180-5568; e-mail: kuzinstom@gmail.com