Первый моляр нижней челюсти (НЧ) чаще других зубов отсутствует у взрослых людей [1]. Протракция моляров является методом выбора для пациентов с дефектом зубного ряда в области моляра НЧ при сохранении вторых и третьих моляров, которые подлежат ортодонтическому перемещению для нормализации окклюзии. Перемещение моляров НЧ тем не менее является непростой задачей, решение которой требует длительного времени, и осложняется вследствие длительного отсутствия зуба атрофией альвеолярного отростка, склеротическим изменением кости, повышением ее плотности.

Сократить срок ортодонтического лечения в исследованиях на животных и в клинике пытались многие специалисты, используя разнообразные методики с различными и не всегда однозначными результатами. Некоторые из таких процедур включали в себя лазерное воздействие [2], электрическую стимуляцию [3], вибрацию [4], кортикальные разрезы [5], пьезоразрезы [6], кортикотомию [7], остеотомию [8].

Значимое увеличение скорости перемещения зубов после кортикотомии неоднократно описано в литературе начиная с конца XIX века. В 1959 г. H. Kole [7] описал комбинированную технику кортикотомии, заключающуюся в проведении вертикальных интерпроксимальных разрезов кортикального слоя с остеотомией, выполненной подапикально с вестибулярной и небной сторон. По его мнению, быстрое перемещение достигалось за счет перемещения костных блоков, более или менее независимых друг от друга.

В 1981 г. ортопед H. Frost [9] наблюдал, что хирургическое воздействие приводит в кости вблизи области вмешательства к феномену ускоренного местного метаболизма (RAP Regional Acceleratory Phenomenon), благодаря которому происходит снижение плотности кости и повышается способность к ремоделированию. Такое остеопеническое постхирургическое состояние описано как временное явление, постепенно проходящее по мере того, как восстанавливается плотность кости вследствие физиологической кальцификации [10, 11].

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с дефектом зубного ряда в области первого моляра НЧ, у которых сохранились второй и третий моляры, путем ортодонтического перемещения зубов после хирургических манипуляций с обеспечением скелетной опоры.

Проведено клиническое обследование 24 пациентов (10 мужчин, 14 женщин) в возрасте 25—40 лет с дефектами зубного ряда в области первого моляра НЧ, с сохранившимися вторым и третьим молярами. Осуществлялись антропометрическое изучение моделей челюстей, рентгенологическое исследование — конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) на аппарате Galileos («Sirona», Германия), 79 исследований; фотометрия, статистическая обработка данных с применением критерия достоверности Стьюдента. Все пациенты получили ортодонтическое лечение с использованием системы Damon («Ormco», США): после этапа нивелирования, на момент перехода к основной механике (дуги 0,016’’´0,025'' SS/0,019’’´0,025'' SS) были установлены мини-имплантаты («Конмет», Россия; 27 мини-имплантатов) и проведены хирургические манипуляции аппаратом Vario Surg (NSK, Япония). В зависимости от ширины альвеолярного гребня выполнялись пьезокортикотомия (n=16) или расщепление альвеолярного гребня (n=11).

Методика пьезокортикотомии. Под местным обезболиванием проводили разрез по гребню альвеолярного отростка с рассечением межзубного сосочка. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. По гребню альвеолярного отростка выполняли от 1 до 3 параллельных распилов пьезохирургической системой Vario Surg (NSK, Япония) со стандартной насадкой OT7 на глубину, равную длине корней зубов. Количество распилов зависело от ширины альвеолярного гребня. Ширина между параллельными распилами — около 1 мм. Затем слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место и фиксировали швами.

Методика расщепления альвеолярного гребня. Под местным обезболиванием проводили разрез по десневому краю с рассечением межзубного сосочка. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. Производили начальный распил альвеолярного гребня металлическим диском, так как его рабочая поверхность тоньше рабочей поверхности насадки пьезохирургической системы. Расширяли альвеолярную часть челюсти с помощью долота. Затем углубляли распил пьезохирургической системой, с помощью стандартной насадки OT7 на глубину, равную длине корней зубов: выполняли 2 вертикальных распила с вестибулярной стороны по бокам, ограничивающих участок отсутствующего зуба, и горизонтальный надпил кортикальной пластинки над верхушками корней. Для удержания созданного объема вестибулярную пластинку фиксировали 2 винтами. Затем слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место и фиксировали швами. Винты убирали через 1 мес.

Ортодонтический мини-имплантат устанавливали в проекции между корнями первого и второго премоляров; использовали также удлиненный крючок за замком второго моляра для создания вектора силы, расположенного ближе к центру сопротивления зуба.

Протракцию производили с помощью закрывающей Ni-Ti-пружины силой 150 г, расположенной в области от удлиненного крючка до мини-имплантата. После окончания протракции использовались компенсаторные изгибы для нормализации корпусного положения зубов.

Средняя скорость перемещения моляров после пьезокортикотомии составляет 1,16±0,03 мм/мес, что в 3 раза больше скорости мезиализации моляров без хирургических вмешательств, лишь со скелетной опорой, 0,33±0,006 мм/мес [1], средняя скорость протракции моляров после расщепления альвеолярного гребня повышалась до 1,66±0,1 мм/мес, что в 5 раз больше скорости перемещения зубов без хирургических манипуляций (рис. 1).

После пьезокортикотомии скорость оставалась на максимальном уровне в течение 3 мес, затем постепенно снижалась; после расщепления альвеолярного гребня скорость оставалась повышенной в течение 2,5 мес, затем также постепенно снижалась, оставаясь повышенной в сравнении со скоростью после пьезокортикотомии.

Пьезокортикотомия и расщепление альвеолярного гребня приводили к снижению плотности кости. Так, изначально плотность костной ткани составляла 1859±126 ед. по шкале Hounsfield, после пьезокортикотомии — 1598± 219 ед. по шкале Hounsfield, т. е. плотность кости снижалась на 14% (рис. 2).

После расщепления альвеолярного гребня происходило бόльшее снижение плотности кости; так, до операции она составляла 1988±292 ед. по шкале Hounsfield, после расщепления — 1368±111 ед. по шкале Hounsfield, т. е. снижалась на 31% (рис. 3).

Расщепление позволило создать достаточную ширину альвеолярного гребня для перемещения зубов в область дефекта. Так, до расщепления толщина альвеолярного гребня была равна 5,43±0,97 мм, после расщепления — 7,98±0,59 мм, т. е. толщина альвеолярного гребня увеличилась на 47% (рис. 4;

После полного закрытия пространства плотность кости не успевала полностью восстановиться и оставалась сниженной до 1722±111 ед. по шкале Hounsfield после пьезокортикотомии и до 1572±183 ед. по шкале Hounsfield — после расщепления альвеолярного гребня (рис. 6).

Разработан алгоритм лечения пациентов, которым требуется перемещение моляров НЧ в область дефекта зубного ряда (см. таблицу).

Итак, оперативное вмешательство индуцирует быструю и локальную реорганизацию кости, что позволяет увеличить скорость перемещения зубов. Проведение пьезокортикотомии перед началом протракции приводит к повышению скорости перемещения зубов в 3 раза на протяжении 3 мес, расщепление альвеолярного гребня — к увеличению скорости перемещения зубов в 5 раз на протяжении 2,5 мес при снижении плотности кости на 31%.

Доказано, что использование мини-имплантатов улучшает положение зубов и снижает нежелательный мезиальный наклон моляров (рис. 7).

Таким образом, проведение пьезокортикотомии способствует повышению качества и эффективности ортодонтического лечения за счет обеспечения более корпусного перемещения зубов и сокращения продолжительности лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Козаченко Валерия Эдуардовна — врач-ортодонт; e-mail: valeria.kozachenko90@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5088-5415