Воспалительные одонтогенные процессы и воспалительные заболевания пародонта широко распространены среди пациентов стоматологических клиник. По данным А.И. Грудянова (2009), распространенность воспалительных заболеваний пародонта составляет среди населения России от 98 до 100% [1]. Обострение хронического периодонтита и пародонтита являются основной причиной удаления зубов. В большинстве случаев лечение острых и обострившихся одонтогенных воспалительных процессов и заболеваний пародонта требуют не просто местного консервативного и хирургического лечения, но и назначения антибактериальной терапии. Среди используемых препаратов наиболее часто применяют беталактамные антибиотики (амоксициллин/клавулановая кислота, цефалоспорины), производные имидазола, а в последнее время — фторхинолоны [4—6].

При лечении воспалительных заболеваний пародонта назначение антибактериальной терапии обусловлено тем, что патогены находятся в костной и мягкой тканях, а также в биопленке (поверхностной и субгингивальной), а не просто на поверхности слизистой оболочки рта или в экссудате пародонтального кармана [5]. Сегодня известно, что пародонтальные поражения часто сочетаются с эндодонтальными, формируя эндодонто-пародонтальные поражения [2], что обусловливает особенности микробных комплексов. Именно поэтому рациональная антибактериальная терапия остается важным этапом в планировании комплексного лечения одонтогенных и пародонтальных воспалительных процессов.

Цель настоящего исследования — разработка подходов к повышению эффективности антибиотикотерапии в стоматологической практике на основании определения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам различных групп. Для достижения поставленной цели определяли чувствительность микробных ассоциаций, содержащихся в экссудате пародонтального кармана и экссудате одонтогенного очага к антибиотикам, которые традиционно применяют в стоматологической практике: макролидам, фторхинолонам, пенициллинам, линкозамидам и препаратам группы 5-нитроимидазола. Также было проведено анкетирование врачей-стоматологов для выяснения их отношения к назначению антибиотиков; анкетирование пациентов стоматологических клиник провели для определения причины и частоты применения антибиотиков и выявления возможных побочных реакций.

В клиническом исследовании приняли участие 80 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет (44 женщины и 36 мужчин), которые не принимали антибиотики и стероидные препараты в течение одного месяца перед исследованием и не использовали ополаскиватели для полости рта в течение 24 ч. В зависимости от клинической ситуации и наличия воспалительного заболевания пародонта или одонтогенного воспалительного процесса, пациентов распределили на две группы. В группу 1 вошли пациенты с одонтогенными воспалительными процессами. Подгруппу 1А составили 19 пациентов, лечение которых было направлено на сохранение зуба: 8 человек с диагнозом «острый апикальный периодонтит», 11 человек с диагнозом «обострение апикального периодонтита». Все зубы пациентов этой подгруппы подлежали первичному или повторному эндодонтическому лечению, положительный прогноз которого не вызывал сомнений.

В подгруппу 1Б вошли пациенты с одонтогенными процессами, при которых зуб необходимо удалять — 21 человек с диагнозом «апикальный абсцесс со свищем», «апикальный абсцесс без свища». Все зубы подлежали удалению в связи с невозможностью повторного эндодонтического лечения из-за наличия значительного воспалительно-деструктивного процесса в апикальном периодонте, отсутствия технической возможности повторного эндодонтического лечения, отсутствия возможности использовать зуб для дальнейшей функциональной и эстетической реабилитации.

Экссудат для определения чувствительности микрофлоры получали из системы корневых каналов после раскрытия полости зуба стерильным эндодонтическим инструментом до активной ирригации и обработки каналов или из свища. Образец помещали в стерильную пробирку с питательной транспортной средой, предусматривающей в том числе рост анаэробных микроорганизмов. Пробирки хранили при комнатной температуре и доставляли в микробиологическую лабораторию в день взятия материала. Микробиологическое исследование было направлено на выявление микробных ассоциаций и их чувствительности к антибактериальным препаратам различных групп.

В группу 2 вошли пациенты с хроническим пародонтитом в фазе обострения. В подгруппу 2а вошли пациенты с предположительно агрессивным пародонтитом (хроническим пародонтитом взрослых) — 19 человек. Эту форму пародонтита вызывают микроаэрофильные бактерии Aggregatibacter actinomycetemcomitans в ассоциации с анаэробными пародонтопатогенными видами и, как правило, она встречается у пациентов старше 35 лет.

В подгруппу 2б вошли пациенты со среднетяжелым пародонтитом, предположительно без агрессивного течения (21 человек).

Экссудат для определения чувствительности микрофлоры получали путем переноса экссудата пародонтального кармана стерильным пародонтологическим зондом на стандартный тампон или, при обильной экссудации, надавливая на ткани десны, непосредственно на тампон. Стандартный тампон с материалом немедленно помещали в пробирку с транспортной средой и отправляли в бактериологическую лабораторию в этот же день в течение смены.

Микробиологические исследования. Для идентификации бактерий пародонтопатогенных видов использовали ПЦР-диагностику с применением диагностических наборов МультиДент-5 НПФ «ГенЛаб», РФ (В.Н. Царев и соавт., 2014).

По результатам бактериологического исследования и ПЦР-диагностики выявляли преобладающих патогенов и чувствительность микробных ассоциаций к следующим препаратам: амоксициллин/клавулановая кислота, азитромицин, линкомицин, 5-нитроимидазол, ципрофлоксацин. Определение чувствительности проводили диско-диффузионным методом по Кирби—Бауэру в соответствии со стандартом NCTLS. Трактовку результатов определения чувствительности в соответствии с существующими рекомендациями обозначали как: R (резистентность), I (слабая чувствительность), S (чувствительность).

Все пациенты этой группы получали комплексную местную и общую адекватную терапию, включающую назначение антибиотиков и, при необходимости, нестероидных противовоспалительных препаратов с обязательным назначением антигистаминных, противогрибковых и поддерживающих кишечную флору препаратов — пробиотиков. Выбор антибиотика врач осуществлял, исходя из клинической ситуации и своего опыта до получения результатов анализов из лаборатории.

Анкетирование пациентов. Все пациенты (80 человек) заполнили анкету, в которую вошли следующие вопросы: когда Вы принимали антибиотики в последний раз (причина приема антибиотика; назначил ли препарат врач или Вы принимали его самостоятельно: если Вы принимаете решение о приеме антибиотиков самостоятельно, то как, какой препарат выбираете и на основании чего (инструкции, совета провизора в аптеке, другое); как часто Вы принимаете антибиотики (1 раз в год, 2 раза в год, 3 раза в год, чаще); всегда ли Вы соблюдаете длительность курса приема; были ли случаи отсутствия эффекта, и какой это был препарат; были ли побочные эффекты, если да, то какие, на какой препарат; определяли ли Вам когда-нибудь чувствительность микрофлоры к антибиотикам, если да, то какие специалисты (стоматологи, гинекологи, урологи, ЛОР, другие); выявляли ли у Вас микроорганизмы, устойчивые к действию антибиотиков, если да, то к каким).

Анкетирование врачей-стоматологов. На вопросы анкеты ответили 90 врачей-стоматологов. В анкете были следующие вопросы: назначаете ли Вы в своей практике антибиотики с профилактической целью; проводите ли Вы определение чувствительности микрофлоры; в случае экстренного назначения Вы предпочитаете: пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, макролиды, линкомицины, фторхинолоны, комбинированные препараты (антибиотик+метронидазол); какие препараты Вы назначаете в комплексе с антибиотикотерапией; были ли в Вашей практике следующие осложнения (подчеркнуть): отсутствие эффекта и необходимость замены препарата;аллергическая реакция; осложнения в виде грибковой инфекции; осложнения в виде диареи.

У пациентов группы 1А (осложнения кариеса, подлежащие эндодонтическому лечению) были выявлены микробные ассоциации, в которых присутствовали анаэробные и микроаэрофильные бактерии полости рта, в том числе — грамположительные (Actinomyces oris, A. odontolyticus, Streptococcus sanguinis, S. intermedius, S. mitis, Enterococcus spp.), грамотрицательные (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum, Prevotellaintermedia, Prevotella melaninogenica, Veillonella parvula и др.), а также грибы рода Candida.

Установлено, что у 79% пациентов этой группы микробные ассоциации чувствительны к амоксициллину/клавулановой кислоте, у 73,7% — к ципрофлоксацину; для 5-нитроимидазола этот показатель составил 68%, для азитромицина — 52%, к линкомицину чувствительность микробных ассоциаций выявлена у 36%. Множественной резистентности ассоциаций ни к одному антибиотику не выявлено, однако слабая чувствительность, которая ставила под сомнение рациональность назначения данных препаратов, составила 26,3% — для ципрофлоксацина, 21% — для амоксициллина/клавулановой кислоты, 47,4% — для азитромицина, 63,2% — для линкомицина и 31,6% — для 5-нитроимидазола (табл. 1).

В гнойном экссудате одонтогенных очагов у пациентов группы 1Б были выявлены микробные ассоциации, в состав которых входили грибы рода Candida и грамположительные анаэробы Actinomyces, ряд пародонтопатогенных видов и энтерококки. Наличие энтерококков характерно для многократного обострения одонтогенных воспалительных процессов и делает неэффективной ирригацию раствором гипохлорита натрия. У пациентов группы 1Б обращал на себя внимание более высокий процент устойчивости микробных ассоциаций ко всем видам препаратов, достигающий 14% для амоксициллина/клавулановой кислоты, 33,4% — для линкомицина, 14,3% — для 5-нитроимидазола, 9,5% — для ципрофлоксацина. К азитромицину устойчивых комплексов не выявлено, но в 14,4% случаев обнаружена слабая чувствительность (табл. 2).

При определении чувствительности отдельных микроорганизмов в этой группе установлено, что к ципрофлоксацину были чувствительны Aggregatibacter aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans,Rothia dentocariosa, Fusobacteriumnucleatum, Klebsiela pneumoniaе, Staphylococcus aureus. Выявление чувствительности энтерококков, которые были представлены преимущественно Enterococcus faecalis, показало, что они были чувствительны только к азитромицину и ципрофлоксацину.

Микробиологическое исследование экссудата пародонтального кармана в группе пациентов с пародонтитом позволило обнаружить следующие ассоциации микробных форм:

— грибов рода Candida c пародонтопатогенными видами Tannerella forsythia и Fusobacterium nucleatum;

— грибов рода Candida c пигментообразующими пародонтопатогенными видами Prevotella intermedia и Porphyromonasgingivalis;

— альфа-гемолитических стрептококков с пародонтопатогенными видами Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum,Prevotella intermedia и Porphyromonas gingivalis;

— альфа- и бета-гемолитических стрептококков с Enterococcus faecalis и Haemophilus influenzaе.

Наличие таких микробных ассоциаций указывает на возможную неэффективность антибактериальной монотерапии и необходимость сочетания препаратов, эффективных против анаэробных бактерий и грибов.

В табл. 3 представлены результаты определения чувствительности микробных комплексов экссудата пародонтального кармана пациентов группы 2А к антибиотикам различных групп, и в 80,5% случаев обнаружена чувствительность к амоксициллину/клавулановой кислоте, у 19% пациентов обнаружена низкая чувствительность, а устойчивость выявлена только у 1 (0,5%) пациента. У 62% пациентов выявлена чувствительность к азитромицину, у 38% выявлена низкая чувствительность к нему, устойчивость не выявлена. У 100% пациентов выявлена низкая чувствительность к линкомицину и 5-нитроимидазолу, у 78,9% пациентов выявлена чувствительность к ципрофлоксацину, у 21,1% — низкая чувствительность, устойчивость не выявлена.

В группу 2Б вошли пациенты (21 человек) с обострением среднетяжелого пародонтита без агрессивного течения. Лечение пациентов этой группы также было комплексным, антибиотикотерапию начинали проводить до идентификации и определения чувствительности микроорганизмов.

В табл. 4 представлены результаты определения чувствительности микробных комплексов к антибиотикам различных групп. Так, установлено, что в 90,5% случаев обнаружена чувствительность к амоксициллину/клавулановой кислоте, у 9,5% пациентов обнаружена умеренная устойчивость. У 90,5% пациентов выявлена чувствительность к азитромицину, у 9,5% выявлена низкая чувствительность, устойчивость не выявлена. У 62,4% пациентов выявлена чувствительность у линкомицину и низкая чувствительность — у 47,6%. Этот же процент пациентов был чувствителен к 5-нитроимидазолу, у 62,4% пациентов выявили низкую чувствительность к нему. Чувствительность к ципрофлоксацину выявлена у 85,7% пациентов, у 14,3% — низкая. Устойчивых к ципрофлоксацину штаммов и ассоциаций в этой группе не было.

Чувствительность была также определена для некоторых патогенов, выделенных из раневого экссудата пародонтального кармана пациентов этой подгруппы и играющих важную роль в поддержании воспалительно-деструктивного процесса. Обращает на себя внимание отсутствие Aggregatibacter и наличие большего количества стрептококков и стафилококков. В целом среди микроорганизмов, выделенных из раневого экссудата пародонтальных карманов пациентов группы 2б, меньше резистентных к различным группам антибактериальных препаратов.

Полученные результаты микробиологических исследований экссудата пародонтального кармана и одонтогенного очага подтверждают данные о необходимости одномоментного воздействия на микробные комплексы пародонтальных карманов и одонтогенных очагов [3], так как и в экссудате пародонтального кармана, и в экссудате одонтогенного очага содержатся пародонтальные и эндодонтальные патогенны, ассоциированные с грибами и гемолитическими стрептококками.

При анализе ответов пациентов на вопросы анкеты получены следующие данные: самостоятельно принимают антибиотики, выбирая препарат по инструкции, 100% пациентов — как правило, по поводу простудных заболеваний или кишечных инфекций, заболеваний мочеполовой сферы. Пациентам этой группы врач-пародонтолог при обострениях ХГП назначает антибиотики. Таким образом, практически все пациенты этой группы как минимум 2—3 раза в год принимают антибактериальные препараты. На первом месте среди самостоятельно назначенных препаратов стоят макролиды, на втором — амоксициллин/клавулановая кислота, на третьем — фторхинолоны. Практически все пациенты соблюдали длительность курса приема. Неэффективность антибиотика из группы макролидов отметили два пациента, четыре человека указали на наличие диареи при приеме антибиотика пенициллинового ряда, несмотря на пробиотики, принимаемые параллельно, у двух человек на этот препарат была аллергическая реакция в виде кожной сыпи.

Все врачи-стоматологи назначают антибиотики в своей практике. Антибиотикопрофилактику применяют 23 (25%) человека, все — хирурги-стоматологи. Они же определяют чувствительность при лечении воспалительных заболеваний пародонта. Врачи, назначающие антибиотики по поводу острого и обострения апикального периодонтита, определение чувствительности микрофлоры не проводят (67 человек). В случае экстренного назначения 72 (80%) человека выбирают препарат среди защищенных пенициллинов, макролидов, комбинированных препаратов (фторхинолоны + 5-нитроимидазол). Все они назначают антибиотики в комплексе с антигистаминными, противогрибковыми и нормализующими состав кишечной флоры препаратами. 28% указали, что назначают линкомицины, тетрациклины и пенициллины. Об отсутствии эффекта и жалоб на диарею сообщили 14 врачей (15%), во всех случаях — на антибиотики пенициллинового ряда.

У каждого пациента было выявлено от 4 до 8 патогенов, вызывающий экссудативный воспалительный процесс, поэтому для выбора антибактериального препарата большее значение может иметь интегральное определение чувствительности микробных ассоциаций, а не отдельных патогенов.

У пациентов с заболеваниями пародонта выявлены следующие особенности микробных ассоциаций: при заболеваниях пародонта присутствуют грибы рода Candida, пародонтопатогены, гемолитические стрептококки.

У пациентов с обострениями одонтогенных воспалительных процессов обнаружены микробные ассоциации, включающие актиномицеты, пародонтопатогены, энтерококки.

Среди пациентов с острым и обострившимся апикальным периодонтитом 79% чувствительны к амоксициллину/клавулоновой кислоте, для азитромицина этот показатель составляет 52%, линкомицина — 36%, 5-нитроимидазола — 68%, ципрофлоксацина — 73,7%. Полностью резистентных ассоциаций ни к одному антибиотику не выявлено.

В группе пациентов с апикальными абсцессами (1Б) выявлена более высокая устойчивость микробных ассоциаций ко всем видам препаратов, достигающая 33% для линкомицина. Ципрофлоксацин эффективен в 76,1% случаев, 5-нитроимидазол — в 28,6%.

У пациентов с хроническим пародонтитом взрослых в 80,5% случаев обнаружена чувствительность микробных комплексов к амоксициллину/клавулоновой кислоте, у 100% пациентов выявлена умеренная устойчивость к линкомицину и 5-нитроимидазолу, чувствительность к ципрофлоксацину выявлена у 78,9% пациентов, у 21,1% — низкая чувствительность.

У пациентов со средне-тяжелым пародонтитом без агрессивного течения в 90,5% случаев обнаружена чувствительность к амоксициллину/клавулоновой кислоте и к азитромицину, у 62,4% пациентов выявлена чувствительность у линкомицину и низкая чувствительность — у 47,6%. Чувствительность к ципрофлоксацину выявлена у 85,7% пациентов, у 14,3% — низкая устойчивость. Устойчивых к ципрофлоксацину пациентов в этой группе нет.

100% пациентов самостоятельно назначают себе антибиотики по поводу различных заболеваний, в том числе простудного характера. Практически все пациенты с ХГП принимают антибиотики 2—3 раза в год.

100% врачей-стоматологов назначают антибиотики в своей практике, однако антибиотикопрофилактику применяют только 23 (25%) человека, все — хирурги-стоматологи. Они же определяют чувствительность при лечении воспалительных заболеваний пародонта. Врачи, назначающие антибиотики по поводу острого и обострения апикального периодонтита (консервативного и хирургического), определение чувствительности микрофлоры не проводят (67 человек). В случае необходимости экстренного назначения, 72 (80%) человека выбирают препарат среди защищенных пенициллинов, макролидов, комбинированных препаратов (фторхинолоны + 5-нитроимидазол).

Результаты определения чувствительности штаммов, выделенных в микробных ассоциациях при хроническом генерализованном пародонтите и одонтогенных воспалительных процессах, позволяют рекомендовать в качестве препаратов выбора препараты группы лактамазазащищенных пенициллинов (амоксиклав — 79—100% чувствительных штаммов), макролиды (азитромицин — 62—90% чувствительных пациентов), фторхинолон (ципрофлаксацин — 73—85% чувствительных штаммов), причем при апикальных процессах чувствительность выделенных ассоциаций к азитромицину оказалась ниже, чем к ципрофлоксацину (52 и 73,7% соответственно).