Бисфосфонатные остеонекрозы (БОН) челюстей - один из самых сложных видов патологии костей лицевого скелета. Остеонекроз костей лицевого скелета у пациентов, получающих бисфосфонаты, является побочным действием терапии, приводящим к прогрессирующему разрушению костной ткани. Применение бисфосфонатов ингибирует пролиферацию опухолевых клеток при лечении метастазов в костной ткани [2]. Некротические поражения челюстей возникают после лечебных воздействий, например после удаления зубов или установки имплантатов [3].

Важное значение для развития некротических поражений имеет бактериальная флора полости рта (ПР) [4-6]. Изучению микрофлоры уделяется много внимания в связи с дискуссией о тактике лечения данной патологии. Лечение традиционными антибиотиками малоэффективно, и хирургическое удаление пораженной ткани по-прежнему необходимо [1, 7]. Лечение БОН челюстей - сложная задача, и часто ее решение неудовлетворительно. В настоящее время не существует точных протоколов или руководства по лечению БОН.

Наша цель - определить тактику лечения БОН костей лицевого скелета на основе изучения роли в развитии остеонекрозов условно-патогенных микроорганизмов ПР.

Оценку качественного и количественного состава микрофлоры ротовой жидкости (РЖ), раны и костной ткани у больных с БОН проводили методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР в РВ). Определяли содержание в образцах 15 групп факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов. Показателем общей обсемененности исследуемого образца служила общая бактериальная масса (ОБМ).

Были проанализированы 3 наиболее показательных клинических случая БОН костей лицевого скелета в сравнении с показателями обсемененности микроорганизмами при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО), в основном - при одонтогенных остеомиелитах.

Остеонекроз челюстей у больных стал следствием приема препарата зометы в течение длительного времени - от 1,5 до 3 лет.

1-е наблюдение. Больная П-ва Т.С., 51 год, м.к. №29592/2014/229, была госпитализирована в клинику челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 09.06.14 с диагнозом: БОН нижней челюсти (НЧ) слева, множественный хронический периодонтит. Жалобы при поступлении на боли и припухлость в области 3.6. зуба. Анамнез заболевания: в сентябре 2008 г. поставлен диагноз: рак молочной железы с метастазами в костную ткань. Проведены 6 курсов химиотерапии и оперативное лечение. В связи с наличием костных метастазов с 2010 по 2013 г. принимала препарат зомету. В ПР наблюдались клинические проявления: коронка зуба 3.6. разрушена, слизистая оболочки ПР некротизирована, оголение костной ткани альвеолярного отростка челюстей, упорное гнойное отделяемое с ихорозным запахом. Проведено оперативное вмешательство внутриротовым доступом в условиях местной анестезии: блоковая резекция НЧ, хирургическая санация ПР.

2-е наблюдение. Больная Е-ва В.П., 63 года, м.к. №31336/2014/358, госпитализирована в клинику ЧЛХ УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 18.06.14 с диагнозом: БОН НЧ; состояние после резекции НЧ с одномоментной установкой сетчатого имплантата из никелида титана для поддержания каркаса мягких тканей. Жалобы при поступлении на асимметрию лица, затрудненный прием пищи.

Анамнез заболевания: в апреле 2007 г. поставлен диагноз: рак молочной железы с метастазами в костную ткань. Проведено комбинированное лечение: оперативное, химиотерапия, лучевая терапия по установленным схемам. В ноябре 2007 г. по результатам компьютерной томографии выявлен участок деструкции костной ткани в области угла НЧ справа. Удален зуб 4.7. В декабре 2007 г. в связи с наличием костных метастазов принимала препарат зомету в инъекциях. В феврале 2013 г. появились боли в области НЧ справа и наличие в ПР свища с гнойным отделяемым. В октябре 2013 г. была госпитализирована в клинику ЧЛХ УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: БОН НЧ. Проведена операция: блоковая резекция НЧ с установкой сетчатого имплантата из никелида титана. В дальнейшем рекомендовано оперативное вмешательство в объеме эндопротезирования НЧ.

При внешнем осмотре: конфигурация лица изменена вследствие припухлости в нижнем отделе щечной области справа. Кожные покровы физиологичной окраски. Пальпаторно определяются 2 фрагмента НЧ, тугоподвижные. Открывание рта ограничено до 3 см. Осмотр ПР: слизистая оболочка ПР бледно-розового цвета, увлажнена, имеется частичная вторичная адентия верхней челюсти (ВЧ) и НЧ. Установлена съемная шина Ванкевич, фиксирующая фрагменты НЧ. На рентгенограмме: состояние после блоковой резекции НЧ в области ветви справа. Между малым и большим фрагментами имеется сетчатый имплантат из никелида титана. Очагов рецидива остеонекроза не визуализируется. 19.06.14 проведено оперативное вмешательство - эндопротезирование НЧ.

3-е наблюдение. Больная П-ва Н.М., 62 года, м.к. №20009/2014/358, поступила в клинику ЧЛХ УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 16.04.14 с диагнозом: БОН ВЧ, ороантральное соустье. Жалобы при поступлении на боли и припухлость в области ВЧ справа. Анамнез заболевания: в апреле 2007 г. был поставлен диагноз: рак молочной железы с метастазами в костную ткань, проведена операция по поводу рака молочной железы. Осмотр: конфигурация лица изменена. При пальпации отмечаются болезненность, припухлость мягких тканей в подглазничной и щечной областях справа. Носовое дыхание затруднено. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Открывание рта в норме. В ПР вторичная адентия ВЧ и НЧ. В проекции зуба 1.7. визуализируется ороантральное соустье диаметром 0,4 см. Слизистая оболочка вокруг соустья отечная, в остальных отделах - физиологичной окраски. 10.06.14 проведено оперативное вмешательство - резекция ВЧ.

Во время оперативного вмешательства у больных были взяты образцы костной ткани и слизистой оболочки. Слюну забирали с помощью стерильного одноразового зонда. Зонд погружали в РЖ в подъязычной области на 1-2 с и опускали в транспортную среду.

ДНК микроорганизмов выделяли с помощью набора реагентов "Проба-ГС-Плюс" (ООО "НПО ДНК-Технология") согласно инструкции производителя. Методика выделения ДНК основана на лизисе биоматериала с последующими сорбцией ДНК на носителе, отмывкой примесей, элюцией ДНК с сорбента. ПЦР проводили с помощью детектирующего амплификатора "ДТ-96" (ООО "НПО ДНК-Технология", Россия). Для учета результатов использовали программное обеспечение, прилагающееся к детектирующему амплификатору ДТ-96.

Статистическая обработка данных производилась с применением статистического пакета SPSS Statistics версии 17.0 (Inc., Chicago, USA). В качестве меры центральной тенденции количественных признаков выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки - верхний и нижний квартили, так как исследуемые выборки не подчиняются закону нормального распределения.

Состав микрофлоры РЖ и раны у больных с БОН костей лицевого скелета представлен в табл. 1

У больной №1 с БОН НЧ в РЖ показатели аэробной микрофлоры резко отличались от показателей у здоровых лиц и больных с одонтогенными ГВЗ, они были на 1-4 порядка выше (табл. 2

У больной №3 в РЖ содержание изучаемых микроорганизмов было снижено по сравнению с таковыми у здоровых лиц, а некоторые микроорганизмы отсутствовали.

В отличие от других больных у нее в РЖ были выявлены грибы Candida (см. табл. 2

В ране у больной №1 выявлен высокий уровень ОБМ (ГЭ=10^6,7). Уровень аэробной флоры был выше на 1-2 порядка, а анаэробной флоры на - 2-6 порядков, чем в контроле. Наиболее высок был уровень Prevotella и Porphyromonas, Fusobacterium spp., Leptotrichia и Sneatia. Особенность раны больной №1 - отсутствие Staphylo­coccus spp. У больной №2 показатели аэробно-анаэробной микрофлоры были умеренно повышены по сравнению с показателями в чистой ране и на 2-3 порядка ниже, чем у больных с ГВЗ ЧЛО и больной №1. У больной №3 в ране определялся низкий уровень аэробно-анаэробной микрофлоры, а ряд изучаемых бактерий отсутствовал. Вместе с тем в отличие от других больных у больной №3 были выявлены грибы Candida spp.

В табл. 2

Таким образом, у больной №1 при типичной картине БОН НЧ выявлено высокое содержание анаэробных патогенов в костной ткани и аэробной микрофлоры в РЖ - выше, чем при ГВЗ ЧЛО. У больной №3 с типичной картиной БОН ВЧ в качестве основной особенности можно отметить меньшее разнообразие бактерий, чем при БОН НЧ (больная №1), не наблюдалось анаэробных патогенов, но выявлялись грибы рода Candida во всех тканях. У больной №2 через 9 мес после хирургического лечения содержание аэробно-анаэробной микрофлоры было близко к норме в слюне, ране и в кости.

Из полученных данных следует, что некрозу кости предшествовали лечебные мероприятия (лечение зубов), которые способствовали созданию благоприятных условий для постоянного размножения бактерий. Воспалительный процесс распространялся из первичного очага в ПР к слизистой оболочке и глубже к костной ткани челюсти, что приводило к ее повреждению. Хирургическое лечение способствовало эффективной санации и позволило через 9 мес провести эндопротезирование.

Таким образом, у пациентов с онкологическими заболеваниями на фоне приема медикаментозных средств, в частности бисфосфонатов, для лечения метастазов в костной ткани и проведения лечебных мероприятий в ПР развился остеонекроз, что сопровождалось размножением разнообразных бактерий. Костная ткань в наибольшей степени была подвержена воздействию сообщества микроорганизмов. В результате хирургического лечения достигалась эффективная санация на длительный период.