Щадящий метод лечения кариеса зубов у детей дошкольного возраста

Методика минимально инвазивного лечения кариеса зубов, предполагающая экскавацию размягченных, кариозно-измененных тканей с последующим герметичным заполнением полости пломбировочным материалом, появилась четверть века назад. Именно тогда были опубликованы результаты первого пилотного исследования, в ходе которого кариозные полости пломбировали поликарбоксилатным цементом только после удаления мягкого, полностью деминерализованного дентина ручными инструментами. Подход получил развитие в начале 90-х годов, когда появились наборы ручных инструментов для обработки полостей, в том числе включающие в себя долота для удаления нависающих краев эмали, а затем — и системы для химико-механического препарирования [6]. Вместо поликарбоксилатного цемента стали использовать стеклоиономеры — сначала средней, а затем — высокой вязкости [10]. При сравнении стеклоиномерных цементов средней и высокой вязкости последние значительно лучше зарекомендовали себя в малоинвазивном лечении [2, 3, 11].

Минимально инвазивное лечение кариеса зубов сопряжено с меньшим страхом и напряжением больного, так как практически безболезненно и обычно не требует местной анестезии. Так, при использовании методики для лечения лиц с задержкой интеллектуального развития она оказалась более эффективной, чем стандартное лечение с применением композитных материалов (соответственно 97,8±1,0% против 90,5±3,2% успешных результатов через 1 год наблюдения), именно благодаря лучшему сотрудничеству больных, а также большей толерантности стеклоиономерных цементов к погрешностям в изоляции рабочего поля от влаги. Полноценного высушивания полости у этой группы больных добиться сложно из-за непроизвольных движений языка и обильного слюнотечения [9].

Систематические обзоры доказали высокую эффективность методики для плоскостных реставраций (т.е. I и V класса) как в молочных, так и в постоянных зубах при применении стеклоиономерных цементов высокой вязкости, однако целесообразность ее применения для реставраций II—IV класса сомнительна и требует дополнительных исследований [6—8]. Естественно, что все вышесказанное делает эту методику чрезвычайно привлекательной для лечения кариеса у маленьких детей, а также детей, имеющих в анамнезе негативный опыт стоматологических вмешательств.

Критический фактор успеха минимально инвазивного лечения — полноценность удаления деминерализованного дентина. Традиционно для этого используют ручные инструменты, иногда — в сочетании с химическими веществами для дополнительного размягчения измененного дентина. Считается, что ручные инструменты не затрагивают при удалении здоровых тканей, что уменьшает инвазивность лечения [4].

По нашим наблюдениям, однако, ручную некрэктомию при достаточно обширной полости хорошо переносят не все дети, поэтому целью нашего исследования было изучение эффективности минимально инвазивного лечения кариеса зубов у детей моложе 6 лет с использованием в качестве инструмента для удаления размягченного дентина беспроводного эндодонтического наконечника.

Методика минимально инвазивного лечения кариеса была использована у 94 детей (50 девочек и 44 мальчика) в возрасте 21—96 мес, средний возраст — 34 мес. Кроме возраста критериями включения детей в исследование были: наличие как минимум 1 кариозной полости; отсутствие самопроизвольных болей; неподвижность зуба и отсутствие рентгенологических изменений в периапикальных тканях. Из 301 полости 102 (33,9%) относились к I классу по Блеку, 156 (51,8%) — к V классу, 20 (6,5%) — ко II, 18 (6%) — к III и 5 (1,7%) — к IV.

Негативный опыт лечения зубов, повлекший за собой отказ ребенка от дальнейшего лечения, имели 19 детей.

Мягкий, деминерализованный дентин удаляли из полости с помощью беспроводного эндодонтического наконечника (Endo Mate ТС2, «NSK», Япония) на скорости 550 об./мин. Для этого использовались шаровидные твердосплавные боры с диаметром соответствующим полости. При устранении проксимальных полостей использовали стальные контурные матрицы и деревянные клинья. После препарирования рабочее поле изолировали ватными валиками, полости обрабатывали 0,05% раствором хлоргексидина, высушивали ватным шариком и заполняли стеклоиономерным цементом (Fuji IX, «GC», Япония), замешанным в соответствии с инструкцией производителя. Цемент прижимали пальцем в течение 60 с, после чего излишки его убирали ручным инструментом (рис. 1, 2).

Результаты оценивали через 3, 6, 12 и 18 мес. Успешными считались реставрации с хорошим краевым прилеганием (без видимой или определяемой при зондировании щели на границе зуб/пломба). Допустимы были небольшие ямки и сколы на поверхности пломбы, но не влияющие на герметизм реставрации (т.е. без обнажения дентина). Критерии неудачи: подвижность или утрата пломбы; наличие видимой щели на границе зуб/пломба; сколы пломб с обнажением дентина; кариозная полость вдоль границы реставрации (вторичный кариес); осложнения кариеса.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью ПО «Биостат». Достоверность разницы между показателями определяли с помощью критерия χ². Различия считались достоверными при р<0,05.

Через 3 мес после лечения успешными были признаны 100% реставраций. Через 6 мес, однако, из 5 реставраций IV класса 2 были утрачены полностью, еще у 2 имелись существенные сколы с нарушением герметизма. Из 18 пломб III класса полностью утрачены 5. Стоит отметить, что при замене или восполнении рестравраций у всех 4 детей (средний возраст — 32 мес) была использована стандартная методика лечения бормашиной, и дети хорошо перенесли лечение. Можно считать, что минимально инвазивная методика с применением медленно вращающегося инструмента привела к психологической десенсибилизации — повышению толерантности ребенка к вращающимся инструментам вообще (рис. 3). Этот же эффект в последующем наблюдался почти у всех детей, вошедших в исследование.

Из 20 реставраций II класса через 6 мес успешными были 18. В 1 случае отмечена видимая щель по границе пломба—зуб, в другом — появились жалобы на боли от сладкого и реакция на температурные пробы, хотя внешне пломба выглядела сохранной. В обоих случаях зубы с диагнозом «хронический фиброзный пульпит» были пролечены методом витальной ампутации обычным способом (с применением бормашины). Оба ребенка вмешательство перенесли хорошо, активно сотрудничая с врачом.

Отмечена также утрата 1 реставрации V класса — пломба, расположенная на вестибулярной поверхности клыка, располагалась в месте фиксации кламера съемного протеза, замещающего отсутствующие зубы 5.2, 5.1, 6.1. Лишь в этом случае замена пломбы выполнена по методике минимально инвазивного препарирования, так как ребенок, перенесший раннее удаление зубов, по-прежнему чрезвычайно настороженно относился к идее лечения бормашиной.

Через 1 год наблюдения были заменены еще 7 реставраций II класса и 5 — III класса из-за глубоких сколов и образования щелей по границе пломба—зуб. Во всех случаях, кроме 1, была использована стандартная методика лечения.

Общее количество успешных реставраций через 18 мес наблюдения составило 88,7% (267 пломб из 301). Наиболее успешной методика была при реставрациях I класса (успешность — 96,1%) и V (96,2%), хуже она зарекомендовала себя при реставрациях II класса (50%), III (44,4%) и IV (20%); разница между группами статистически значима; р=0,0001. Эти результаты в целом совпадают с данными литературы. При изучении эффективности малоинвазивного лечения кариозных полостей I класса у дошкольников (средний возраст — 31 мес) показатель успешности составил 89 и 72% соответственно через 6 и 48 мес [5]. При лечении же полостей II класса в молочных молярах (средний возраст детей — 5,1 года) через 30 мес сохранилось только 51% реставраций [8]. В нашем исследовании процент успешных результатов при лечении полостей I класса выше, что, вероятно, связано с более полноценным удалением измененного дентина механическим инструментом. Одинаковая частота неудач реставраций II класса, а также низкая эффективность лечения полостей III и IV классов объяснимы большей хрупкостью стеклоиономерных цементов по сравнению с используемыми при традиционном лечении компомерами, что приводило к разгерметизации реставраций за счет сколов.

Малоинвазивное лечение облегчало ребенку дальнейшую адаптацию при переходе к «взрослой» стоматологии, что отмечено также некоторыми другими авторами [1, 6]. Интересен особый «психологический» эффект малоинвазивного лечения с применением медленно вращающихся инструментов. Препарирование полости беспроводным эндодонтическим наконечником хорошо переносили даже тревожные дети, имевшие неудачный опыт лечения зубов, и очень маленькие дети, так как оно бесшумно и происходит быстрее, чем подготовка полости ручными инструментами. В дальнейшем, за редкими исключениями, дети очень легко переходили к стандартному лечению бормашиной, видя в ней как бы аналогичный уже использованному наконечнику с бором, лишь несколько более шумный, инструмент. Шум хорошо оправдывался аргументом: «Эта машинка для маленьких, а эта — для больших, поэтому шумит побольше. Ты ведь теперь уже большой».

Таким образом, описанная методика отлично зарекомендовала себя при лечении полостей I и V классов у детей дошкольного возраста, но и в остальных случаях оказалась небесполезной как 1-й этап знакомства ребенка со стоматологическими манипуляциями. Необходимы дополнительные исследования оценки эффективности данной методики при малоинвазивном лечении постоянных зубов.